彌散性血管內凝血診療規范2023版彌散性血管內凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)是一種在嚴重原發病基礎之上，以機體廣泛的微血栓形成，伴繼發性纖維蛋白溶解亢進為特征的獲得性全身性血栓-岀血綜合征。由于血管內皮細胞損傷，血小板活化，凝血反應啟動，從而導致彌散于血管內，特別是毛細血管內的微血栓形成。在這一過程中，血小板和凝血因子因大量消耗而減少，繼發性纖溶亢進又導致凝血因子大量降解,產生具有抗凝血活性的纖維蛋白(原)降解產物,從而引起多臟器栓塞和功能衰竭，廣泛嚴重的全身出血，微血管病性溶血性貧血。大多數DIC起病急驟,病情復雜,發展迅猛，診斷困難，預后兇險，如不及時識別處理，常危及患者生命。2001年，國際血栓與止血學會(Internationalsocietyonthrombosisandhemostasis,ISTH)所設立的科學標準化委員會(SCC)對DIC的定義:DIC是指不同的病因導致局部損害而出現的以血管內凝血為特征的一種繼發性綜合征,它既可由微血管體系受損而致，又可導致微血管體系損傷，嚴重者可導致多器官功能衰竭。【病因】(―)病因嚴重感染包括細菌、病毒、真菌、螺旋體及原蟲感染等。革蘭氏陰性桿菌最為常見，如腦膜炎雙球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌等;某些革蘭氏陽性菌如金黃色葡萄球菌;病毒、立克次體、瘧原蟲、鉤端螺旋體等病原體感染也是DIC的病因。惡性腫瘤如急慢性白血病、淋巴瘤，其中發病率最高的是急性早幼粒細胞白血病;其他實體瘤以肺癌、胰腺癌、前列腺癌、肝癌多見，且廣泛轉移者更易誘發DIC0病理產科見于妊娠高血壓綜合征、羊水栓塞、胎盤前置、胎盤早剝、死胎滯留及感染性流產等。手術及創傷富含組織因子的器官如肺、前列腺、胰腺、腎上腺、子宮及胎盤等;顱腦手術,聯合器官移植及嚴重創傷等均可誘發DIC。內科與兒科疾病各種原因所致休克;惡性高血壓;嚴重缺氧;重癥肝病及急性胰腺炎;急性腎小管壞死及腎病綜合征;溶血性貧血;糖尿病酮癥酸中毒和系統性紅斑狼瘡等。醫源性因素包括藥物、手術等;腫瘤放射治療和化學治療;溶血性輸血反應;細菌污染性輸入;嚴重輸液反應等。(-)誘因1?休克休克是DIC的表現，也是DIC的發病誘因，主要原因包括:血流動力學的紊亂，血流緩慢;多種生物介質活化血小板,激活凝血過程;組織細胞缺氧壞死;合并代謝性酸中毒；血管通透性增加,血漿外滲,血液濃縮及黏滯度增高。酸中毒因血液凝固性升高、血小板聚集性增強、酸性代謝產物對內皮細胞損傷等原因所致。單核巨噬系統功能受抑嚴重肝病、脾切除術后、腎上腺皮質激素大量應用可封閉單核巨噬細胞功能,降低其清除已激活凝血因子的能力。缺氧組織壞死細胞溶解，內皮細胞損傷，組織因子表達釋放。妊娠妊娠期多種凝血因子水平增高、血小板活性增強、纖溶活性減低、血流動力學異常等。［發病機制】(-)微血管體系損傷血管壁損傷在缺血、缺氧、內毒素、抗原抗體復合物、酸中毒等作用下,血管內皮細胞發生輕度損傷，包括:vWF合成釋放增加；PAF釋放；合成FV、HMWK,表達TF；合成分泌PAI。或發生重度損傷血管壁結構破壞,包括:血小板黏附于膠原;伴隨血小板黏附聚集出現血小板釋放反應;TF合成和活性增加;抗凝蛋白含量及活性下降。血小板活化包括血小板聚集形成血小板血栓;刺激花生四烯酸代謝與TXA2生成;活化的血小板釋放PF3促進凝血;ADP和5-HT釋放加速誘導血小板聚集及縮血管作用。凝血途徑的激活凝血途徑的激活是DIC發病機制中最重要的一環。組織損傷、內毒素血癥、感染等可使組織因子及其類似物釋放入血而啟動外源性凝血過程，抑制TF/VHa可完全阻斷內毒素誘導的凝血過程。血管內皮受損，因子XI和內皮下膠原組織發生接觸激活而啟動內源性凝血過程，細菌內毒素、血漿中游離飽和脂肪酸、抗原抗體復合物等可直接激活因子XI。抗凝系統受損AT是最主要的凝血抑制物，其血漿水平下降，一方面由于激活的中性粒細胞釋放彈性蛋白酶的水解作用，另一方面則由于AT的生成受到干擾;PC系統維持血液循環中抗凝系統穩定的能力下降;DIC患者存在獲得性TFPI的不足或功能缺陷。纖維蛋白溶解系統功能紊亂DIC早期凝血系統被激活，而由于血管內皮細胞持續髙表達PAI-1,同時缺氧使t-PA合成減少.PAI-1釋放增加導致纖溶系統則極度受抑;晚期DIC可產生繼發性纖溶亢進。(-)發病機制DIC的發病機制非常復雜，但以凝血酶生成為中心關鍵環節。TF在DIC凝血反應啟動中起著關鍵作用，同時，細胞因子也在DIC發病中發揮作用;免疫性血栓形成(immunothrombosis)失衡通過TF啟動了凝血途徑,參與了DIC的發病。TF在DIC發病中的主導作用外科大手術、創傷、產科意外導致TF直接釋放入血;細菌感染、內毒素血癥、抗原抗體復合物、炎癥因子激活機體單核巨噬細胞和血管內皮細胞以跨膜蛋白形式表達TF,啟動外源性凝血；內皮細胞損傷后，內皮下膠原暴露,汕因子啟動內源性凝血過程;抗凝血酶系統、PC系統、TF通路抑制劑系統的缺陷共同作用導致凝血功能失衡,凝血酶過度產生，導致廣泛的微血栓形成。同時，凝血過程消耗大量的凝血因子和血小板，激活纖維蛋白溶解系統,進一步發生消耗性低凝和繼發性纖溶亢進從而引起微血栓形成、廣泛出血、休克和微循環障礙等一系列臨床表現。炎癥因子在發病中的作用多種細胞因子可以調節血管內皮細胞和單核巨噬細胞的TF表達:TNFJL-laJL-lpJL-6、IL-8、MCP-1可以上調TF表達;TGF-B、IL-4、IL-10、IL-13可以抑制多種因素介導的TF表達增加。細胞因子對PC和PS的作用可以解釋DIC病理過程中抗凝系統的缺陷,TNF和IL-1可以降低培養的內皮細胞凝血酶調節蛋白(TM)的活性及基因的表達;TNF也可降低內皮細胞的內皮細胞PC受體(EPCR)的表達及信號傳導;IL-ip可以促進EPCR由內皮細胞上脫落、抑制PC的活化;TNF和IL-1可以降低多種組織PC的表達而影響凝血過程,TNF和IL-1亦影響纖溶系統。免疫性血栓形成失衡外傷后，血液凝固防止血液丟失的同時，也使得外來病原體局限化，以此發揮防御功能，此為免疫性血栓形成。這種作用失去平衡則可導致病理性血栓形成。生物病原體相關分子模式(PAMPs)和損害相關分子模式(DAMPs)與DIC的發生和進展存在密切關系。【病理生理改變】(-)微血栓形成是DIC最本質的病理變化。DIC微血栓形成的主要原因包括:血小板活化、聚集形成血小板血栓;纖維蛋白聚體形成;內毒素、缺氧、酸中毒致內皮細胞脫落，形成小塊堵塞血管;可溶性纖維蛋白單體復合物(SFMC)在PF?及粒細胞釋放的某些蛋白作用下沉積于微循環。微血栓的發生部位廣泛，以肺、心、腦、腎最為多見。(-)凝血障礙是DIC最常見的病理變化。可分為三個階段:①初發高凝期:DIC早期改變，以血小板活化、黏附聚集并釋放大量血小板因子、凝血酶及纖維蛋白大量形成為特征。②消耗低凝期:以血小板、纖維蛋白原、凝血酶原及其他因子因廣泛微血栓形成而大量消耗，從而以血栓形成過程減弱為特征。③繼發纖溶亢進期，以凝血過程中因子XHa激活激肽釋放酶，進而激活纖溶酶原，微血栓刺激血管內皮細胞釋放t-PA使纖溶系統激活而實現，臨床上以廣泛再發性出血傾向為特征。（三） 微循環衰竭微循環衰竭與DIC互為誘因，DIC休克機制:①因子Xh激活激肽和補體系統。激肽、緩激肽及由此誘生的EDRF、PG【2及某些補體碎片使微動脈及毛細血管前括約肌舒張，外周阻力顯著下降，導致低血壓。②PAF產生，導致血小板活化及釋放反應，參與休克的發生。③凝血纖溶產物：大量纖維蛋白肽A（FPA）及纖維蛋白肽B（FPB）可引起微靜脈及小靜脈收縮;FDP引起血管舒張，毛細血管通透性升高，血漿外滲，導致休克的發生。（四） 微血管病性溶血缺氧與酸中毒使紅細胞可塑變形能力降低;微血栓形成，可塑性降低的紅細胞在通過纖維蛋白網時受到擠壓而破碎;敗血癥DIC時，內毒素與纖溶碎片D激活補體系統，引起白細胞的趨化反應，產生大量自由基,使紅細胞代謝及結構發生改變，導致溶血。【臨床表現】DIC除原發病表現外,常見臨床表現為出血、休克、栓塞和溶血。（-）出血在DIC中發生率達80%-90%。常有以下特點:早期表現穿刺部位瘀斑或出血不止或試管血不凝固;皮膚自發性出血，表現為瘀點瘀斑，甚至大片廣泛紫瘢伴皮膚黏膜栓塞性壞死;不能用原發病解釋的多部位、多臟器的自發性出血;嚴重者可致顱內出血且常為DIC致死病因；單純補充凝血因子不僅不能糾正出血,反而加重病情,而適當采用抗凝輔以補充凝血因子和血小板治療，可取得較好效果。（~）休克休克與低血壓是DIC又一主要表現，一般有以下特點:起病突然，早期找不到明確病因;常伴有全身多發性出血傾向，但與出血癥狀不相稱;早期出現重要臟器的功能障礙;休克頑固，常規抗休克治療效果不佳。（三） 微血栓形成微血栓形成是DIC最早期的表現之一,但可能較隱匿，不易識別。皮膚黏膜微血栓表現為血栓性壞死,主要特點為全身出血性皮膚瘀斑進展為界限清晰的紫黑色皮膚壞死;肺微血栓常導致急性呼吸窘迫綜合征，不明原因的呼吸快、低氧血癥；腎微血栓引起急性腎衰竭,表現為少尿、無尿;心臟微血栓輕者表現為不明原因的心跳加快，重者導致心功能不全及急性心肌梗死;腦組織受累可表現為神志模糊、嗜睡與昏迷等。廣泛的微血栓形成也是引起多臟器功能衰竭的重要因素。（四） 微血管病性溶血患者不明原因的與出血程度不成比例的貧血，可并發寒戰、高熱、黃疸、血紅蛋白尿等，外周血出現較多的紅細胞碎片（＞2%）和/或畸形紅細胞。微血管病性溶血也可在急性腎衰竭、血栓性血小板減少性紫瘢、腫瘤廣泛性轉移、惡性高血壓等疾病中出現，所以在考慮溶血與DIC的關系時,應加以鑒別。【實驗室檢查】DIC實驗室檢查主要針對其病理過程中的血管壁（血管內皮細胞為主）、血小板數量及質量、凝血和抗凝系統及纖溶的變化進行檢測。DIC實驗室檢查亦缺乏特異性,需密切結合臨床，動態觀察及分析。（-）血管內皮細胞的檢驗血漿內皮素-l（ET-l）測定ET-1是血管內皮細胞損傷的分子標志物之一，正常參考值＜5ng/Lo血管性血友病抗原（vWF：Ag）測定免疫火箭電泳法，參考值為94.1%±32.5%。血漿凝血酶調節蛋白（TM）活性測定發色底物法，參考值為100%±13%,敏感性高,且有助于療效判斷。（-）血小板檢查血小板計數血小板數減少是DIC中最常見且重要的實驗室異常，動態觀察血小板進行性減少更有價值。血小板活化的分子標志物改變P-TG,PF4可作為血小板體內活化的指標,P%升高可作為廣泛血小板聚集活化的指標;P選擇素是血小板a顆粒膜外顯糖蛋白，可反映血小板活化的程度;TXB?是花生四烯酸代謝啟動的分子標志物,在急性DIC的早、中期其水平顯著升高，后期由于血小板數量減少，逐漸下降至正常，在慢性或代償性dic,txb2也有較大的診斷意義。（三）血漿凝血因子的檢查APTT和PT分別反映內、外源性凝血過程的改變。DIC時凝血因子的廣泛消耗,APTT和PT可有不同程度的延長，兩者同時延長診斷意義更大。纖維蛋白原（FIB）DIC時纖維蛋白原減少多見，嚴重者可呈乏纖維蛋白原血癥狀態，但是由于纖維蛋白原在體內代謝快、代償能力強且為急性時相反應蛋白，因此在慢性、亞急性DIC,甚至急性DIC早期纖維蛋白原可正常，甚至升高,動態觀察纖維蛋白原水平變化更有意義。組織因子TF是凝血反應（特別是病理性）的始動因子，對評估前DIC、早期DIC尤為重要。因子V、VI因子V是組成凝血活酶所必需的消耗性因子，因子VII是外源性凝血途徑中必需的非消耗性因子，兩者均產生于肝臟。dic時因子v呈消耗性減少，因子vn理論上并不減少,以此與肝病兩者合成障礙性減少相鑒別。因子vmdic時vm：c減低發生率為60%-so%,早期vm:c可有暫時性升高，中后期因子vdi雖有消耗，但呱：c仍在正常低限;在慢性dic,因生成加速也罕見vm:c下降。因子X組成凝血活酶的重要成分,Die時呈消耗性減少，其異常敏感性明顯高于PT.APTT和纖維蛋白原等指標。分子標志物血漿凝血酶原片段1+2（F1+2）是凝血酶原轉變為凝血酶過程中最早釋放出來的片段，它直接反映凝血酶生成的總量;FPA反映凝血酶水解纖維蛋白原的活性。抗凝物質檢測血漿抗凝血酶(AT)活性測定DIC時AT與凝血酶結合而呈消耗性減少，敏感性達90%,但AT由肝臟生成,故對重癥肝病性DIC診斷價值有限。血漿蛋白C(PC)、蛋白S(PS)測定PC和PS在發病過程中明顯下降，其主要原因在于消耗性減少及肝功能受損的生成障礙，但由于其依賴于維生素K合成,因此在維生素K缺乏及肝功能不良患者,PC和PS不宜作為DIC實驗診斷指標。血漿組織因子途徑抑制物(TFPI)測定TFPI抑制TF/Wa的活性,DIC時存在TFPI的調控不足。血漿凝血酶-抗凝血酶復合物(TAT)測定AT與產生的凝血酶迅速結合形成TAT,從而時使凝血過程減弱,TAT反映凝血酶與抗凝血酶結合形成復合物的量，間接提示凝血酶的生成，是前DIC及早期DIC敏感指標之一。纖溶活性檢查血漿魚精蛋白副凝固試驗(3P試驗)是臨床上常用的SFMC定性試驗，它反映凝血和纖溶兩個病理過程的存在。DIC血漿中出現的SFMC主要是纖維蛋白單體與FDP中的碎片X所組成的復合物，魚精蛋白可使此復合物解離，纖維蛋白單體聚合形成纖維蛋白絲膠狀物，此稱為副凝固現象。3P試驗陽性，主要表明血液中有SFMC存在；而血清魚精蛋白副凝固試驗陽性，表明有FDP增多。碎片X是一種分子量較大的早期降解產物，在DIC早期，纖溶系統尚未啟動，血漿內無足夠的FDP和SFMC產生；而晚期，由于繼發性纖溶亢進，體內無過量的纖維蛋白單體存在，碎片X極少，而分子量較小的晚期降解產物Y、D、E增多，此類小碎片不能與纖維蛋白單體形成SFMC,因此在這兩種情況下，3P試驗可呈陰性結果。優球蛋白溶解時間(ELT)血漿優球蛋白組分中含有Fg、PLG和PA,但不含纖溶酶原抑制物。在pH為4.5時可使優球蛋白沉淀，將此沉淀溶解于緩沖液中，再加Ca”或凝血酶使其凝固;在37七條件下觀察凝塊完全溶解所需要的時間。參考值為120分鐘以上。DIC時，如纖溶亢進，則ELT縮短;反之，則提示纖溶活性降低。3P試驗和ELT檢查歷史悠久，但兩者的敏感性低，在三級醫院中已被其他檢查所替代,在基層醫院中仍有其價值。FDP反映血液中纖維蛋白(原)在纖溶酶作用下生成X(x)、Y(y)、D(d)、E(e)碎片的含量,DIC時陽性率85%~100%,診斷有效率75%,血清FDP>20mg/L,對繼發性纖溶有診斷價值。D-二聚體D-二聚體增高表明體內有纖維蛋白的形成及纖溶的發生，其敏感性及特異性均較高，是目前診斷DIC有價值的指標之一。血漿纖溶酶原(PLG)活性血漿纖溶酶原活性降低，表明其被消耗而提示纖溶活性增強。血漿纖溶酶與抗纖溶酶復合物(PAP)在DIC的早期PAP可正常或輕度下降，而在繼發性纖溶亢進期，PAP明顯上升。血漿纖維蛋白肽BpM2和Bpl542測定前者為纖維蛋白原的降解產物，后者是纖維蛋白的降解產物,兩者升高表明纖溶酶的激活，是DIC的敏感指標之一。&SFMC定量反映凝血和纖溶兩個病理過程的存在，對DIC的早期診斷極有價值，比3P試驗更直接、敏感、特異。中性粒細胞細胞外捕獲網(neutrophilextracellulartraps,NETs)病原體或炎癥通過PAMPs和/或DAMPs活化中性粒細胞釋放NETs,血漿NETs增高。組蛋白H2A、H2B、H3和H4是主要的染色質組成成分,DIC時這些組蛋白的血漿水平增高。評價DIC實驗室檢查項目繁多，國外DIC研究機構通過薈萃分析5個獨立的臨床研究得出結論，診斷項目出現異常的概率由高至低分別為血小板減少、纖維蛋白降解產物增加、PT延長、APTT延長、纖維蛋白原降低。血小板減少或進行性下降是診斷DIC敏感非特異的指標。FDP和D-二聚體是繼發性纖維蛋白溶解亢進的指標，前者是纖維蛋白原和交聯纖維蛋白單體的降解產物，而后者僅為交聯纖維蛋白單體的降解產物,D-二聚體對診斷DIC更有特異性,需動態觀察。SFMC產生于血管內，外界影響小，其診斷DIC敏感性幾乎達100%,但特異性低。APTT和PT在50%以上的患者疾病的某一階段存在著延長，亦即半數DIC患者PT和APTT正常或縮短,這是由于活化的凝血因子(如凝血酶或因子Xa)所致，因此PT和APTT正常不能排除凝血系統的激活，必須動態監測。纖維蛋白原屬于急性時相反應蛋白，盡管在DIC時持續消耗，但其血漿水平仍可在正常范圍，臨床上，典型DIC病例中，纖維蛋白原降低的敏感性不足30%,對DIC診斷幫助不大。有關細胞游離DNA及其結合蛋白測定尚處于研究階段，對于腫瘤和創傷相關的DIC診斷意義較大，具有良好應用前景。根據患者內環境調節功能紊亂的情況,DIC可分為代償性DIC和失代償性DICOISTH/SSC將DIC分為兩型，顯性DIC與非顯性DIC,前者包含了既往分類命名的急性和失代償型DIC,后者包含了慢性和代償性DIC及DIC前期。DIC在臨床上可分為臨床前期、早期、中期及后期。①臨床前期亦稱前DIC(pre-DIC),指在基礎病因下,體內凝血纖溶系統發生一系列變化，但尚未岀現典型DIC癥狀及體征，或尚未達到DIC確診標準。此期特點為血液呈高凝狀態，血小板的活化、凝血過程已經開始但尚無廣泛的微血栓的形成，纖溶過程尚未或剛剛啟動，血小板、凝血因子的消耗均不明顯。②早期DIC,屬于病理過程中的高凝期。③中期DIC,屬于病理過程中的消耗性低凝期。④后期DIC,屬于病理過程中的繼發纖溶亢進期。【診斷】國際、國內關于DIC的診斷標準眾多，在此主要介紹ISTH/SSC的診斷積分系統和國內標準。(-)ISTH/SSC推薦的診斷積分系統顯性DIC診斷積分系統風險評估:患者是否存在與典型DIC發病相關的基礎疾病，包括:嚴重感染、創傷、器官損傷、惡性腫瘤、產科意外、血管異常、嚴重肝功能衰竭、嚴重中毒或免疫反應等。如果存在，則進入下一步評估。進行實驗室檢查,包括:血小板計數;凝血酶原時間；纖維蛋白原;可溶性纖維蛋白單體;纖維蛋白降解產物等。評分:血小板計數:＞100x109/L=0分,(50~100)x109/L=1^,＜50x109/L=2分;纖維蛋白相關標志物升高:不升高=0分，輕度升高=1分，顯著升高=2分;凝血酶原時間延長:＜3秒=0分,3~6秒=1分,＞6秒=2分;纖維蛋白原水平：Mlg/L=0分,＜lg/L=l分。結果判定:將以上各分數相加后，如果M5分,符合顯性DIC,每天重復積分;如果＜5分，提示(非肯定)非顯性DIC,隨后1~2天重復積分。非顯性DIC診斷積分系統風險評估(同上)。進行實驗室檢查,包括:血小板計數;凝血酶原時間;纖維蛋白降解產物;蛋白C活性;抗凝血酶活性等。評分:血小板計數:增加=-1分，減少=1分;凝血酶原時間延長:不延長=-1分，延長=1分;D-二聚體:不升高=-1分，升髙=1分;蛋白C活性:正常=-1分，降低=1分;抗凝血酶活性:正常=-1分，降低=1分。結果判定:將以上各分數相加后，如果35分,符合非顯性DIC,隨后1~2天重復積分。該積分系統以基礎疾病為前提，檢測項目簡單易行，對診斷DIC敏感性為91%,特異性為97%,評分25分時診斷DIC陽性預測值為96%,評分＜5分時排除DIC的陰性預測值為96%,適用范圍廣，目前其診斷價值已得到廣泛的認同。(-)中國DIC診斷標準修訂方案一般診斷標準存在引起DIC的基礎疾病,如感染、惡性腫瘤、病理產科、大型手術及創傷等。有下列兩項以上臨床表現:①嚴重、多發性出血傾向；②不易以原發病解釋的微循環衰竭或休克;③廣泛性皮膚、黏膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭;④抗凝治療有效。實驗室檢查:在上述指標存在的基礎上，同時有以下3項以上異常:①血小板＜100x109/L或進行性下降；②纖維蛋白原＜1.5g/L或呈進行性下降或＞4.Og/L；③3P試驗陽性或FDP＞20mg/L或D-二聚體水平升高(陽性)；④凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態性變化，或者活化的部分凝血活酶時間延長10秒以上;⑤疑難者,可考慮行抗凝血酶、FVM:C及凝血、纖溶、血小板活化分子標志物測定：血漿纖溶酶原(PLG)＜300mg/L,抗凝血酶AT活性＜60%(不適用于肝病)或PC活性降低，血漿ET-1含量＞80ng/L或TM增高，血漿凝血酶片段F“2、凝血酶-抗凝血酶復合物(TAT)或纖維蛋白肽A(FPA)含量增高，血漿可溶性纖維蛋白單體復合物(SFMC)含量升高,血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復合物(PIC)水平升高，血漿組織因子(TF)含量增高(陽性)或組織因子通路抑制物(TF-PI)水平下降。肝病合并DIC的實驗室診斷標準血小板＜50x109/L；纖維蛋白原＜1.Og/L；血漿凝血因子呱:C活性＜50%(必備)；凝血酶原時間延長5秒以上或者呈動態性改變;3P試驗陽性或FDP＞60mg/L或D-二聚體水平升高(陽性)。白血病并發DIC的實驗室診斷標準血小板＜50x109/L或血小板活化、代謝產物水平增高;纖維蛋白原＜1-8附L；凝血酶原時間延長5秒以上或者呈動態性改變;3P試驗陽性或FDP＞40mg/L或D-二聚體水平顯著升高(陽性)。總之診斷值得注意:①是否存在引起DIC的基礎疾病；②DIC的癥狀或體征有些基礎疾病難以鑒別；出血往往發生于多個部位;③DIC的實驗室檢查缺乏特異性，不能單憑某一項或者某幾項試驗來確診DIC；④動態檢測有重要意義。【鑒別診斷】(-)重癥肝病重癥肝病的岀血機制涉及內皮損傷、血小板減少、激活、凝血因子減少、纖溶亢進多種因素，臨床上與重癥肝病誘發DIC較難鑒別。肝病合并DIC的診斷較其他疾病引起的DIC有更加嚴格的要求，其中引人注意的是FMI的變化。目前認為F\?可能由肝臟間質組織等單核巨噬細胞系統合成,在肝病時盡管大多數凝血因子合成減少，活性下降，但因庫普弗細胞功能亢進,F呱活性增強；內皮損傷導致vWF水平升高。肝病合并DIC時，由于凝血因子的消耗,F呱和vWF水平下降。所以，FVM活性高低是單純肝病性出血和肝病合并DIC鑒別診斷的要點之一。FVU:C<50%以上或動態下降是肝病合并DIC診斷必不可缺少的條件。（-）原發性纖維蛋白溶解亢進在出血傾向、纖維蛋白原水平低下及纖溶亢進方面與DIC十分相似，但本病不涉及血小板的活化和下降,無凝血反應的啟動和內皮細胞損傷,D--聚體作為交聯纖維蛋白之降解產物，理論上只見于DICO（三） 血栓性血小板減少性紫瘢vWF裂解酶ADMATS13先天或獲得性缺乏為基本病因，以血小板血栓形成為主要病理變化，臨床上以血小板減少性、微血管病性溶血、神經精神癥狀、發熱和腎功能損害為特征，表現與DIC有較多相似之處。但本病微血管病性溶血重,無凝血及纖溶系統的激活,血漿置換有效，檢測血漿ADMATS13活性及其抑制物有助于鑒別診斷。（四） 抗磷脂綜合征（APS）臨床上有反復發作的血栓形成、習慣性流產、血小板減少，伴隨神經癥狀、肺動脈高壓、皮膚網狀青斑等，實驗室檢查可見抗磷脂抗體陽性、狼瘡樣抗凝物質陽性、倫糖蛋白1抗體（抗02-GP1）陽性。【治療】DIC的主要治療措施包括:去除病因和誘因；根據臨床分期，干預DIC病理生理過程,阻斷血管內凝血過程,恢復正常的血小板和血漿凝血因子水平，抗纖溶治療;對癥支持治療。（-）治療原發病、消除誘因積極控制感染，抗生素應足量早期聯合應用，選擇敏感殺菌藥物。對于革蘭氏陰性菌感染，應考慮到抗生素誘導的內毒素釋放效應，應盡可能使用低誘導內毒素釋放的抗生素。積極搶救休克，改善微循環，糾正酸堿失衡、電解質紊亂及缺氧，改善心肌代謝、增強心肌收縮力。（-）根據臨床分期進行分層治療DIC早期（彌散性微血栓形成期）抗凝治療是阻斷DIC病理過程的最重要措施之一，目的在于抑制廣泛性微血栓形成，防止血小板和凝血因子的進一步消耗。（1）普通肝素:肝素治療DIC的機制主要包括:①抑制凝血因子XHa、XIa、IXa活性;②抑制因子Xa對凝血酶原的激活，在肝素輔因子（HC-2）存在條件下肝素結合AT后可與凝血酶形成復合物,降低凝血酶活性;③肝素與血管內膜結合使內皮細胞釋放t-PA,促進纖溶活性；④通過抗血小板聚集作用,使凝血活性受抑;⑤肝素誘導TFPI活性，抵抗TF作用。肝素的劑量選擇:多數學者認為，①首劑50~100U/kg,-般5000U,靜脈滴注，每6~8小時半量重復，皮下注射，以APTT調整用量，根據病情連續使用3~5天，適用于急性DIC患者；②50~100U/kg使用,或每日總量200U/kg，分3~4次給藥，皮下注射海療程8天，適用于慢性DIC患者;③每日總量10-15U/（kg?h），持續靜脈滴注可逆轉DIC的病理過程而無嚴重出血危險，無須血液學監測，適用于急性DIC患者;④每日總量50U/kg,小劑量應用，分3~4次給藥，皮下注射，連續5~8天，適用于DIC預防。肝素治療時血液學監護:①凝血時間（CT）（試管法）:CT正常在8~12分，肝素的有效治療應控制CT在正常高限的2倍左右,即25分鐘;超過30分，意味肝素過量;低于15分,則肝素用量不足。②APTT：控制AP1T較正常延長1.5-2.5倍意味用量適宜。肝素的劑量調整:①根據DIC的臨床類型和病期，急性型、重癥DIC早期,肝素用量適當增加;②酸中毒時,肝素滅活快，用量宜偏大;③肝素在肝臟代謝,50%由腎排出,肝腎功能障礙時,用量宜小;④血小板重度減少,凝血因子明顯低下時，應減少肝素用量;⑤血漿AT減少時，肝素用量增加，但應提高AT水平。肝素治療有效指標及停藥指征如下。提示肝素治療有效:①出血停止或逐步減輕;②休克改善或糾正;③尿量增加;④PT比治療前縮短5秒以上，纖維蛋白原及血小板計數不再進一步下降或有不同程度的回升;⑤其他凝血現象檢查逐步改善。停藥指征:①誘發DIC的原發病已控制或緩解。②臨床上病情改善明顯，如停止出血、休克糾正、有關臟器恢復正常。③PT縮短到接近正常，纖維蛋白原升到1.0-1.5g/L以上，血小板數量逐漸回升或至少不再下降。④APTT超過肝素治療前2.5倍以上;或PT超過30秒;凝血酶時間超過50秒;APTT延長接近100秒。⑤出現肝素過量的表現。肝素無效的原因:①病因未去除;②血小板因素:血小板大量破壞,PF。大量釋放于血液循環，拮抗肝素的作用;③AT減少:因肝素的抗凝作用是通過AT發揮的，故此造成肝素作用減弱。 .（2）低分子量肝素（LMWH）：DIC凝血的啟動幾乎均首先形成Xa,再形成凝血酶。一般認為抗凝治療中，抗Xa活性與其抗凝能力密切相關,而抗凝血酶活性則與用藥后出血并發癥有關。鑒于LMWH抗Xa作用遠大于抗凝血酶活性（4：1）,而普通肝素為1：1,因此LMWH抗DIC療效優于普通肝素。LMWH用法:①預防:每日總量50~100U/kg，分2次皮下注射，療程5~10天或更長。②治療:每日總量200U/kg,分2次皮下注射，療程5~8天