不穩定型心絞痛介入治療臨床路徑（2019年版）一、不穩定型心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為不穩定型心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1）。行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）。（二）診斷依據根據《\t"22:10000/pc/cp/_blank"非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2016年）及《\t"22:10000/pc/cp/_blank"非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征管理指南》（ESC，2015年）。1.患者的臨床特點包括：長時間(＞20min)靜息性心絞痛；新發心絞痛，表現為自發性心絞痛或勞力型心絞痛(CCSⅡ或Ⅲ級)；過去穩定性心絞痛最近1個月內癥狀加重，且具有至少CCSⅢ級的特點(惡化性心絞痛)；心肌梗死后1個月內發作心絞痛。2.心電圖表現：癥狀發作時相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，癥狀緩解后ST-T變化可恢復。3.心肌損傷標記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I或肌酸激酶CK、CKMB）不升高。（三）治療方案的選擇及依據根據《\t"22:10000/pc/cp/_blank"非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2016年）及《\t"22:10000/pc/cp/_blank"非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征管理指南》（ESC，2015年）、《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國經皮冠狀動脈介入治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2016年）、《\t"22:10000/pc/cp/_blank"冠心病合理用藥指南（第2版）》（國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會，2018年）。1.危險度分層：根據\t"22:10000/pc/cp/_blank"GRACE評分或\t"22:10000/pc/cp/_blank"TIMI風險評分和患者心絞痛發作類型及嚴重程度、心肌缺血持續時間、心電圖和心肌損傷標志物測定結果進行缺血風險評估，分為低、中、高危和極高危。根據\t"22:10000/pc/cp/_blank"CRUSADE評分進行出血風險評估。2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物。3.冠狀動脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎上，中危、高危和極高危患者可優先選擇經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。對于合并心力衰竭及LVEF≤35%的患者行心肌血運重建，優先考慮冠狀動脈旁路移植術(CABG)，PCI可做為CABG的替代治療。（1）極高危標準：①血流動力學不穩定或心源性休克；②藥物難治性胸痛復發或持續性胸痛；③危及生命的心律失常或心搏驟停；④急性心力衰竭伴頑固性心絞痛或ST段下移；⑤ST段或T波重復性動態演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高；⑥合并機械并發癥無上述指征的中、高危患者可于入院后24～72小時內進行早期介入治療。（2）高危標準：①心肌梗死相關的肌鈣蛋白上升或下降；②sT-T動態改變(有或無癥狀)；③\t"22:10000/pc/cp/_blank"GRACE評分＞140。（3）中危標準：①糖尿病；②腎功能不全[(eGFR＜60ml/(min·1.73m2)]；③LVEF＜40％或慢性心力衰竭；④早期心肌梗死后心絞痛；⑤PCI史或CABG史；⑥109＜\t"22:10000/pc/cp/_blank"GRACE評分＜140。4.主動脈內球囊反搏術：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩定的患者,可應用主動脈內球囊反搏術。5.保守治療：對于低危患者，可優先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠狀動脈造影和血運重建治療。非阻塞性冠心病、冠狀動脈血栓栓塞、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈微血管病變、自發性冠狀動脈夾層也應保守治療。6.控制危險因素。（四）標準住院日為≤7天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1不穩定型心絞痛疾病編碼。2.除外急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎或心肌炎、消化系統疾病等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）0～3天1.必需的檢查項目（1）血清心肌損傷標記物包括肌酸激酶同工酶、高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）。（2）心電圖，常規12導聯心電圖，必要時18導聯心電圖。（3）血常規、尿常規、大便常規+隱血、肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（4）胸部影像學檢查、超聲心動圖。2.根據患者具體情況可：（1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、紅細胞沉降率、C反應蛋白或高敏C反應蛋白。（2）24小時動態心電圖、心臟負荷試驗。（3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。（七）選擇用藥1.抗血小板治療：阿司匹林是抗血小板治療的基石，如無禁忌證，無論采用何種治療策略，所有患者均應口服阿司匹林首劑負荷量150～300mg(未服用過阿司匹林的患者)并以75～100mg/d的劑量長期服用。除非有極高出血風險等禁忌證，在阿司匹林基礎上應聯合應用一種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個月，P2Y12受體拮抗劑選擇包括替格瑞洛（180mg負荷量，90mg、2次/天維持）或氯吡格雷（300mg～600mg負荷量，75mg/d維持），對于阿司匹林不耐受或胃腸道反應較大者，可考慮使用其他抗血小板藥物替代。對介入治療術中的高危病變患者，可考慮靜脈應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，但不常規推薦。2.抗凝藥物：可用低分子肝素或普通肝素或磺達肝癸鈉，對高出血風險患者可應用比伐蘆定，除有其他用藥指征，否則PCI術后都應停用抗凝藥。3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等。（1）β受體阻滯劑：無禁忌證者24小時內常規口服。（2）硝酸酯類：舌下或靜脈使用。如患者有反復心絞痛發作，難以控制的高血壓或心力衰竭，靜脈使用硝酸酯類藥物。（3）鈣通道阻滯劑：在應用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓，可加用長效鈣通道阻滯劑。可疑或證實血管痙攣性心絞痛的患者，可考慮使用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，避免使用β受體阻滯劑。也可作為持續或反復缺血發作、并且存在β受體阻滯劑禁忌患者的初始治療。在無β受體阻滯劑治療時，短效硝苯地平不用于不穩定型心絞痛患者。（4）鉀通道開放劑尼可地爾：適用于對硝酸酯類不能耐受或效差的患者。4.鎮靜鎮痛藥：硝酸酯類不能緩解癥狀或出現急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。5.調脂藥物：無禁忌證的患者均應早期和長期服用他汀類藥物，必要時需加用其他種類的調脂藥。6.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：所有合并高血壓、糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者，如無禁忌證，均應使用ACEI，不能耐受者可選用ARB治療。7.抗心律失常藥物：有心律失常時應用。8.質子泵抑制劑：有高胃腸出血風險的患者可以使用，優先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑。9.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術日為入院第0～5天（如需要進行手術）1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術方式：冠狀動脈造影（必要時冠狀動脈內影像或生理評估）+支架置入術或藥物球囊等處理。3.手術內置物：冠狀動脈內支架。4.術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。5.介入術后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電監測、心電圖、穿刺部位的檢查。6.必要時，介入術后入CCU。7.介入術后第1天需檢查項目：血常規、尿常規、心電圖、心肌損傷標志物（根據患者病情選擇）。必要時根據病情檢查：大便隱血、肝功能、腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、X線胸片、血氣分析等。（九）術后住院恢復1～3天必須復查的檢查項目：1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發現和處理并發癥。2.繼續嚴密觀察穿刺部位情況。（十）出院標準1.生命體征平穩。2.血流動力學穩定。3.心肌缺血癥狀得到有效控制。4.無其他需要繼續住院的并發癥。（十一）變異及原因分析1.冠狀動脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術。2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。3.病情危重。4.出現嚴重并發癥。二、不穩定型心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為不穩定型心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1）行冠狀動脈內支架植入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名：______性別：______年齡：______門診號：______住院號：______住院日期：______年______月______日出院日期：______年______月______日標準住院日≤7天發病時間：______年______月______日______時______分到達急診科時間：______年______月______日______時______分時間到達急診科（0～10分鐘）到達急診科（0～30分鐘）主要診療工作□完成病史采集與體格檢查□描記18導聯心電圖，評價初始18導聯心電圖□明確診斷，立即口服阿司匹林及P2Y12受體拮抗劑（有禁忌除外）□開始常規治療（參見不穩定型心絞痛診斷與常規治療）□心血管內科專科醫師急會診□迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或保守治療的適應證和禁忌證□確定急診冠狀動脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案□對于在急診科未行緊急有創治療者，盡快將患者轉入CCU繼續治療，再次評估早期血運重建的必要性及風險重點醫囑長期醫囑:□持續心電、血壓和血氧飽和度監測等□吸氧（酌情）臨時醫囑：□描記18導聯心電圖，X線胸片□血清心肌損傷標志物測定□血常規□尿常規□大便常規+隱血□血脂、血糖、肝功能、腎功能、電解質□凝血功能□感染性疾病篩查□建立靜脈通道□必要時查血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、紅細胞沉降率、C反應蛋白；□其他特殊醫囑長期醫囑:□不穩定型心絞痛護理常規□一級護理或二級護理□記24小時出入量□臥床□持續心電、血壓和血氧飽和度監測等□吸氧（酌情）□鎮靜鎮痛：嗎啡（酌情）□靜脈滴注硝酸酯類藥物主要護理工作□協助患者或家屬完成急診掛號、交費和辦理入院手續等工作□采血、并建立靜脈通道□記錄患者一般情況和用藥□密切觀察生命體征□不穩定型心絞痛護理常規□一級護理或二級護理□給予患者及家屬心理支持□告知采取檢查、治療的意義及注意事項病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間到達急診科（0～60分鐘）住院第1天（CCU）主要診療工作對需要進行急診冠狀動脈造影和血運重建治療的高危和極高危患者：□向患者及家屬交代病情和治療措施□簽署手術知情同意書□行急診冠狀動脈造影和血運重建治療□術前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及P2Y12受體拮抗劑）□術前水化（腎功能不全者）□維持合適的血壓、心率、心律、心功能和重要臟器功能，能承受急診冠狀動脈造影及血運重建□完成常規術前醫囑（預防性抗菌藥物，必要時）□手術后將患者轉入CCU或外科恢復室繼續治療□監測血壓、心率、心律、尿量、呼吸、藥物反應等情況□觀察穿刺部位情況；觀察有無心電圖變化；動態監測血紅蛋白水平及心肌損傷標志物變化□上級醫師查房：危險性分層，監護強度和治療效果評估，制訂下一步診療方案□完成病歷及上級醫師查房記錄□不穩定型心絞痛常規藥物治療□預防手術并發癥□預防感染（必要時）□對于在急診科未行早期有創治療者，再次危險分層,評價手術必要性及風險，對于中、高危患者應在入院后24小時內完成冠狀動脈造影和血運重建重點醫囑長期醫囑:□不穩定型心絞痛護理常規□一級護理或二級護理□臥床□持續心電、血壓和血氧飽和度監測等□吸氧（酌情）□記24小時出入量□鎮靜止痛：嗎啡（酌情）□靜脈滴注硝酸酯類藥物□急診血運重建治療臨時醫囑：□術前鎮靜□術前水化（腎功能不全時）□術前禁食□預防性抗感染（必要時）□足量使用抗血小板藥物（阿司匹林+P2Y12受體拮抗劑）長期醫囑:□不穩定型心絞痛護理常規□一級護理或二級護理□吸氧（酌情）□病危通知□臥床或床旁活動□低鹽低脂飲食□持續心電、血壓和血氧飽和度監測等□保持排便通暢□β受體阻滯劑（無禁忌證者常規使用）□ACEI（酌情），不能耐受者可選用ARB治療□硝酸酯類藥物□阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯合應用□抗凝藥物：可用低分子肝素或普通肝素或磺達肝癸鈉，對高出血風險患者可應用比伐蘆定，血運重建術后應停用。如有房顫，可考慮應用凝血酶原抑制劑或者Xa因子抑制劑。□調脂治療：他汀類藥物，必要時加用其他種類的調脂藥物□鈣離子通道阻滯劑（酌情）□質子泵抑制劑（酌情），優先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑□伴隨疾病的治療藥物臨時醫囑：□心電圖□動態監測心肌損傷標志物□血常規、腎功能、血電解質及異常指標復查□術后水化（腎功能不全時）□X線胸片□超聲心動圖主要護理工作□密切觀察生命體征□不穩定型心絞痛護理常規□一級護理或二級護理□給予患者及家屬心理支持□告知采取檢查、治療的意義及注意事項□疾病恢復期心理與生活護理□根據患者病情和危險性分層，指導并監督患者恢復期的治療與活動病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第2～3天（CCU）住院第3～6天（普通病房第1～3天）住院第5～7天（出院日）主要診療工作□繼續心電監護□觀察穿刺部位情況□觀察有無心電圖變化□動態監測有無血紅蛋白水平及心肌損傷標志物變化□上級醫師查房：評估治療效果，修訂診療方案□完成病歷、病程記錄、上級醫師查房記錄□繼續不穩定型心絞痛常規藥物治療□對于保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療□確定患者是否可以轉出CCU□轉出者完成轉科記錄□上級醫師查房與診療評估□確定下一步治療方案□完成上級醫師查房記錄□完成轉科記錄□完成上級醫師查房記錄□血運重建術（PCI或CABG）患者術后治療□預防手術并發癥□再次血運重建治療評估，包括PCI、CABG□完成擇期PCI□心功能再評價□治療效果、預后和出院評估□確定患者是否可以出院□康復和宣教如果患者可以出院：□通知患者及其家屬出院□向患者交代出院后注意事項，預約復診日期□將出院小結交給患者□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療□二級預防的方案重點醫囑長期醫囑:□不穩定型心絞痛護理常規□一級護理或二級護理□床旁活動□低鹽低脂普通飲食□持續心電、血壓和血氧飽和度監測等□保持排便通暢□β受體阻斷劑（無禁忌證者常規使用）□ACEI或ARB治療（酌情）□硝