不同體溫對老年患者術后肌肉松弛恢復的影響

溫度的變化會導致許多生理代謝和器官功能的變化。長期麻醉和手術往往會導致患者的體溫下降，尤其是老年人容易發(fā)生低劑量體溫。低體溫對于不同肌肉松弛藥作用的影響程度和機制可能是不同的。順式阿曲庫銨在體內消除主要依賴于Hofmann途徑降解,其分解可能較其他肌肉松弛藥更依賴于溫度。本研究通過觀察老年人術中體溫下降對順式阿曲庫銨和羅庫溴銨作用時間的影響,旨在為老年人在麻醉過程中安全使用肌肉松弛藥提供參考。1對象和方法1.1年齡及性別選擇上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院寶山分院在全身麻醉下行手術的老年患者80例,年齡均>65歲,體質指數為18～24kg/m2,美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患者術前的血電解質水平在正常范圍內,無發(fā)熱、神經系統(tǒng)疾病,無研究藥物過敏史,術前、術中均未使用影響肌肉松弛作用的藥物。1.2麻醉前評估高效血肉注射和給藥劑量,維持治療效果以抽簽法將所有患者隨機分為順式阿曲庫銨不保溫、順式阿曲庫銨保溫、羅庫溴銨不保溫及羅庫溴銨保溫4組,每組20例。兩個不保溫組的患者按常規(guī)不采取特殊保溫措施,兩個保溫組的患者進入手術室即開始用保溫毯進行保溫。4組患者均無術前用藥,采用全身麻醉聯合硬脊膜外腔阻滯麻醉。常規(guī)硬脊膜外腔阻滯穿刺留置導管。全身麻醉誘導采用靜脈注射丙泊酚1.5mg/kg、芬太尼4μg/kg,患者意識消失后,用加速度儀(荷蘭OrganonTeknika公司)監(jiān)測神經肌肉傳導功能,調整第1個肌顫搐高度(T1)并穩(wěn)定到100%左右,采用T1(1Hz單刺激)和4個成串刺激(TOF,每次間隔12s)兩種方式監(jiān)測尺神經-拇內收肌神經傳遞功能。靜脈注射順式阿曲庫銨0.15mg/kg或羅庫溴銨0.6mg/kg,待T1最大抑制時行氣管插管,術中行機械呼吸,調節(jié)呼吸參數,維持呼氣末二氧化碳分壓(petCO2)在30～40mmHg(1mmHg=0.133kPa);間斷給予0.25%～0.5%的羅哌卡因行硬脊膜外腔阻滯麻醉,分別靜脈靶控輸注丙泊酚與瑞芬太尼維持麻醉。丙泊酚應用Marsh藥代動力學模式,血漿靶濃度設置為3μg/mL;瑞芬太尼應用Minto藥代動力學模式,效應室靶濃度設置為4ng/mL。靶控泵為思路高TCI-Ⅱ型注射泵。誘導量的肌肉松弛藥開始恢復至T1出現時,持續(xù)經微量靜脈輸液泵注射順式阿曲庫銨1μg·kg-1·min-1或羅庫溴銨5μg·kg-1·min-1。根據肌肉松弛監(jiān)測調整肌肉松弛藥的給藥速度,維持T1存在。若第2個肌顫搐高度(T2)出現增加10%的藥量,T1消失則減少10%的藥量,術畢前15min停止經靜脈輸液泵注射順式阿曲庫銨和羅庫溴銨,術畢前5min停止經靜脈輸液泵注射丙泊酚和瑞芬太尼。手術室溫度保持在22℃左右,麻醉誘導后將鼻咽溫度探頭置于鼻咽部,持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫度作為機體核心溫度。分別記錄麻醉誘導時、T1恢復至25%時、TOF比值[TOFR,即TOF中第4個肌顫搐高度(T4)與T1的比值]恢復至90%時的溫度。記錄靜脈注射肌肉松弛藥到T1最大抑制的時間(起效時間)、T1從25%恢復到75%的時間(肌肉松弛恢復指數)及T1恢復至25%到TOFR恢復至90%的時間(完全恢復時間)。1.3設計資料方差分析應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件。計量資料以xˉ±sxˉ±s表示,組間比較采用隨機單位組設計資料的方差分析。計數資料以百分率表示,組間比較采用Fisher確切概率法或χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果2.14藥物累積劑量4組間年齡、體質指數、肌肉松弛藥累積劑量和手術時間的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。兩個給予順式阿曲庫銨組的組間藥物累積劑量的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩個給予羅庫溴銨組的組間藥物累積劑量的差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。2.24順式阿曲庫銨和羅庫溴銨共保溫組r恢復至90%在麻醉誘導時,4組間體溫的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。在T1恢復至25%及TOFR恢復至90%時,順式阿曲庫銨不保溫組的體溫顯著低于順式阿曲庫銨保溫組(P<0.01),羅庫溴銨不保溫組的體溫顯著低于羅庫溴銨保溫組(P<0.01);但順式阿曲庫銨不保溫組與羅庫溴銨不保溫組、順式阿曲庫銨保溫組與羅庫溴銨保溫組體溫的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表2。2.34順式阿曲庫銨不保溫對肌肉松弛恢復指數的影響順式阿曲庫銨不保溫、順式阿曲庫銨保溫組的起效時間均顯著長于羅庫溴銨不保溫、羅庫溴銨保溫組(P值均<0.01),肌肉松弛恢復指數則顯著短于羅庫溴銨不保溫、羅庫溴銨保溫組(P值均<0.01)。順式阿曲庫銨保溫組的完全恢復時間顯著短于羅庫溴銨保溫組(P<0.01),而順式阿曲庫銨不保溫組與羅庫溴銨不保溫組間完全恢復時間的差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。順式阿曲庫銨保溫組的肌肉松弛恢復指數、完全恢復時間均顯著短于順式阿曲庫銨不保溫組(P值均<0.01);羅庫溴銨保溫組的肌肉松弛恢復指數、完全恢復時間顯著短于羅庫溴銨不保溫組(P值分別<0.05、0.01)。見表3。3不同藥物中的肌肉松弛藥麻醉蘇醒是全身麻醉管理的重要環(huán)節(jié)之一,平穩(wěn)而快速的蘇醒不僅可降低喉痙攣、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生率,減少傷口撕裂、手術創(chuàng)面出血及意外傷害的發(fā)生,還可加快手術患者的病床周轉率,充分利用醫(yī)療資源。老年人由于各器官功能普遍減退,生理儲備功能降低,耐受麻醉和手術應激的潛能亦較差,因此,老年患者的麻醉用藥必須具有良好的可控性,能夠適時調整麻醉深度,術畢盡快蘇醒拔除氣管導管,并達到良好的蘇醒質量。在采用丙泊酚復合瑞芬太尼的全身麻醉中,肌肉松弛藥殘余作用是影響麻醉蘇醒及拔除氣管導管時間的諸多因素中的主要因素之一。麻醉期間非人為的低體溫是圍術期普遍存在的體溫失衡現象,是體溫調節(jié)功能抑制和手術室環(huán)境溫度共同作用的結果。全身麻醉狀態(tài)下,患者的外周血管擴張,機體散熱增多,阿片類等全身麻醉藥以劑量依賴型方式抑制機體的中樞和外周體溫調節(jié)能力,Beaufort等的研究結果顯示,術中低體溫的發(fā)生率為50%～70%。老年患者由于肌肉量減少、靜息肌張力降低、體表面積與體重之比升高、皮膚血管收縮反應減退以及心血管儲備有限等原因,更容易發(fā)生術中低體溫。本研究結果顯示,術畢兩個保溫組的體溫與術前接近,均為36.2℃左右,而兩個不保溫組的體溫則明顯下降,降至34.8℃左右。順式阿曲庫銨和羅庫溴銨是新型中效非去極化肌肉松弛藥,其肌肉松弛恢復指數分別為12.6～14.3min和16.7min。本研究結果顯示,兩個不保溫組的順式阿曲庫銨和羅庫溴銨的肌肉松弛恢復指數分別為(14.25±0.84)和(17.75±1.84)min。順式阿曲庫銨主要通過Hofmann途徑降解,而不直接被血漿非特異性酯酶水解,故酯解所占比例甚少,約有15%以原型經腎臟排出。其代謝物不具有神經-肌肉傳導阻滯作用,對肝腎的依賴性極小,其肌肉松弛效應甚至不受腎功能衰竭的影響,不引起組胺釋放及相應的血流動力學變化。而溫度則是影響Hofmann代謝的重要因素。Koundourakis等報道,在低溫心肺轉流術中,阿曲庫銨的消除半衰期由15min延長至24min。目前,雖未見關于體溫對順式阿曲庫銨藥代動力學影響的報道,但由于其分子結構與阿曲庫銨近似,其在體內的代謝、消除過程可能有相似之處。順式阿曲庫銨的肌肉松弛效能是阿曲庫銨的3倍,有研究發(fā)現,老年患者順式阿曲庫銨的肌肉松弛效應與非老年患者的差異無統(tǒng)計學意義,故將其應用于高齡患者甚為有利。羅庫溴銨具有起效快、中時效、恢復迅速及對心血管系統(tǒng)無明顯影響的特點,靜脈注射羅庫溴銨0.6mg/kg(2倍95%的有效藥物劑量),60～90s內即可達到滿意的氣管插管要求,臨床應用劑量對心率、血壓無明顯影響,不釋放組胺,主要通過肝臟消除,其藥代動力學與維庫溴銨相似,是目前麻醉誘導氣管插管較好的非去極化肌肉松弛藥,可安全有效地應用于老年患者的氣管插管及麻醉維持。而羅庫溴銨肌肉松弛恢復指標及維持用量與年齡關系密切,如壽紅艷等報道,低溫會影響老年患者羅庫溴銨的肌肉松弛恢復以及減少術中肌肉松弛藥的維持用量;吳云等認為羅庫溴銨老年組的肌肉松弛恢復指數顯著長于順式阿曲庫銨老年組,與本研究結果相似,且其變異率更大;劉小穎等報道,老年患者應用順式阿曲庫銨拔除氣管導管時,TOFR<90%的發(fā)生率顯著高于羅庫溴銨,但拔除氣管導管時間、TOFR恢復至90%的時間均顯著短于羅庫溴銨,與本研究結果相似。本研究結果顯示,溫度對肌肉松弛藥起效時間的影響不大,可能與患者剛入手術室時中心體溫還未上升有關,但順式阿曲庫銨組對肌肉松弛恢復的影響大于羅庫溴銨組,且順式阿曲庫銨保溫組肌肉松弛恢復指數約減少17%,總恢復時間約減少30%,而羅庫溴銨保溫組肌肉松弛恢復指數約減少7%,總恢復時間約減少11%,故推測較之肝腎代謝,Hofmann代謝受溫度的影響更為明顯。本研究結果顯示,無論是否采用保溫措施,順式阿曲庫銨和羅庫溴銨的藥物累積劑量的差異并無統(tǒng)計