手術治療計劃貫徹狀況的自查管理與持續改善工作手冊記錄科室：心血管內科記錄年度：-表二科室醫療質量持續改善統計表科室心內科討論時間年6月11日自查與討論項目手術治療計劃貫徹狀況自查存在問題1部分無術前知情同意書2部分患者無術前凝血常規、乙肝、梅毒、HIV等傳染病檢查因素分析對術中、術后并發癥認識不清改善方法為每例手術患者制訂手術治療計劃方案，明確術前診療，主刀醫師術前必須查看患者，方案中要做好術中、術后出現問題及意外的對策，擬定施行手術的的手術術式，手術中使用的材料。住院醫師完畢有關病案書寫。手術治療計劃應統計在病歷中，重點內容需涉及術前診療、擬施行手術名稱、可能出現的問題與對策。術前有和患者醫患溝通的統計，有術前患者簽名的同意書。持續改善成效簽名統計人簽名：科主任簽名：年6月11日年6月11日表二科室醫療質量持續改善統計表科室心內科討論時間年12月13日自查與討論項目手術治療計劃貫徹狀況自查存在問題因素分析制度貫徹未到位應針對每個患者制訂個體化治療方案改善方法1為每例手術患者制訂手術治療計劃方案，明確術前診療，主刀醫師術前必須查看患者，方案中要做好術中、術后出現問題及意外的對策，擬定施行手術的的手術術式，手術中使用的材料。2住院醫師完畢有關病案書寫。手術治療計劃應統計在病歷中，重點內容需涉及術前診療、擬施行手術名稱、可能出現的問題與對策。3術前有和患者醫患溝通的統計，有術前患者簽名的同意書。持續改善成效簽名統計人簽名：科主任簽名：年12月23日年12月23日表二科室醫療質量持續改善統計表科室心內科討論時間年2月20日自查與討論項目手術治療計劃貫徹狀況自查存在問題格式不規范內容空泛，流于形式麥全（81835）術前抽血未完善；陳淑范（102461）術前討論不合格因素分析對術前討論格式不熟悉術前討論制度不夠重視改善方法1加強學習《術前討論制度》2強調加強工作責任心持續改善成效術前討論在病例中有所改善簽名統計人簽名：科主任簽名：年2月20日年2月20日表二科室醫療質量持續改善統計表科室心內科討論時間年5月28日自查與討論項目手術治療計劃貫徹狀況自查存在問題何順開（102495）術前病歷未完善，缺病程統計因素分析1、制度貫徹不到位2、加強學習術前手術計劃貫徹制度改善方法住院醫師完畢有關病案書寫。手術治療計劃應統計在病歷中，重點內容需涉及術前診療、擬施行手術名稱、可能出現的問題與對策。持續改善成效持續改善中簽名統計人簽名：科主任簽名：年5月28日年5月28日表二科室醫療質量持續改善統計表科室心內科討論時間年9月11日自查與討論項目手術治療計劃貫徹狀況自查存在問題本季度狀況良好，未發現有遺漏因素分析本季度重點監測“手術治療計劃貫徹狀況自查”制度改善方法繼續發揚優點，持續改善醫療質量持續改善成效狀況良好，繼續改善簽名統計人簽名：科主任簽名：年9月11日年9月11日科室醫療質量持續改善統計表科室心內科討論時間年12月20日自查與討論項目手術治療計劃貫徹狀況自查存在問題利月寬（62924）術前診療未明確；羅惠旋（115370）無術前傳染病篩查因素分析對手術并發癥認識不清，并未認識到病歷對醫療風險的影響改善方法做好各項術前檢查，如血常規，血型，凝血四項，傳染病篩查，胸片，心電圖，心臟彩超，CT等，擬定患者無手術禁忌征。持續改善成效必須嚴格按照規定，準時完畢病歷并打印簽名，避免醫療糾紛簽名統計人簽名：科主任簽名：年12月20日年12月20日表二科室醫療質量持續改善統計表科室心內科討論時間年2月29日自查與討論項目手術治療計劃貫徹狀況自查存在問題部分患者術前備皮不佳，可能造成術后感染等并發癥因素分析加強護理培訓，護士長、手術醫師對術前患者應認真查看改善方法1術前必須擬定手術部位，確保無手術部位發生錯誤。2術前開好術前醫囑，護士做好術前備皮、禁食、禁水和手術室聯系做好接送病人等準備。持續改善成效改善過程，近期備皮狀況改善簽名統計人簽名：科主任簽名：年3月29日年3月29日表二科室醫療質量持續改善統計表科室心內科討論時間年6月30日自查與討論項目手術治療計劃貫徹狀況自查存在問題部分患者術后準時完畢手術統計因素分析出現漏寫、遲寫、遲簽名等狀況改善方法1術后準時完畢手術統計。術后開好術后醫囑，制訂手術康復方案3認真學習有關《患者手術治療計劃有關規定》持續改善成效簽名統計人簽名：科主任簽名：年6月30日年6月30日表二科室醫療質量持續改善統計表科室心內科討論時間年9月22日自查與討論項目手術治療計劃貫徹狀況自查存在問題狀況良好