PAGE2—PAGE13—食品生產許可證申請書申請食品品種類別及申證單元產品種類(產品單元)申請人名稱填寫企業營業執照上的注冊名稱或預核準名稱住所有營業執照的，按營業執照上住所填寫，持企業名稱預先核準通知書的由企業進行承諾，按承諾的住所填寫生產場所地址填寫申請企業實際生產場地的詳細地址，要注明市(地)、區(縣)、路(街道、社區、鄉、鎮)、號（村）等，即：××市（地）××區（縣）×××鄉（鎮）×××路（街道）聯系人張××（填寫企業負責辦理生產許可證工作的人員姓名）聯系電話填寫有效的企業聯系電話，包括座機和手機傳真電子郵件×××××××××@××××××申請日期××年××月××日首次申請□延續換證□變更□（根據實際申請的需要在□打“√”）（格式文本，自行下載，按法律規定和后附注意事項填寫）

注意事項1.填寫要實事求是，不得弄虛作假。2.用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3.申請人署名、印章的名稱應與工商行政管理部門預先核準或登記注冊的一致（印章復印無效）。4.申請生產食品品種類別及申證單元按照相應審查細則的規定填寫。5.一個申證單元一套申請材料，一套申請材料不得包含多個申證單元。6.計量單位應使用行業通用的法定計量單位。7.申請人提交本申請書一式3份。8．申請生產許可證變更時，只填寫變更部分內容。食品生產許可證申請書目錄1.申請人陳述2.申請人基本條件和申請生產食品情況表3.申請人治理結構4.申請人生產加工場所有關情況5.申請人有權使用的主要生產設備、設施一覽表6.申請人有權使用的主要檢測儀器、設備一覽表7.申請人具有的主要管理人員、技術人員一覽表8.申請人各項質量安全管理制度清單及其文本申請人陳述1.本申請人企業名稱已經□預先核準、□登記注冊。附有效期內名稱預先核準通知書（或營業執照）復印件3份。2.本申請人已組成治理結構。附結構圖及法定代表人、負責人或投資人的資格證明或身份證明復印件3份。3.本申請人已獲得必要的生產加工場所。附生產加工場所有關情況、平面圖（標尺寸、面積等主要參數）及其有權使用證明材料各3份。4.本申請人生產加工場所周圍環境符合相關規定。附周圍環境平面圖3份。5.本申請人生產加工場所各功能間布局符合相關規定。附各功能間布局圖復印件3份（標尺寸、面積等主要參數）。6.本申請人生產加工場所已擁有必要的生產設備設施(附設備設施清單，關鍵設備標有參數)。(產品出廠委托檢驗的，附委托檢驗合同)3份。7.本申請人生產工藝流程符合相關規定。附示意圖復印件3份。8.9.本申請人已制定必要的質量安全管理制度。附制度文件清單及文本各3份（其中擬執行企業標準的，需提供備案的企業標準）。10.本申請人按審查細則要求，提供附件相關材料3份（如有時）。11.本申請人擁有的以上資源，符合規定條件，能夠適應申請生產的食品品種，單班生產八小時：日產量可以達到、月產量可以達到、年產量可以達到。本申請人承諾：愿意對申請材料內容真實性負責，并承擔相應的法律責任。申請人簽名/蓋章：(法人代表或負責人簽名,加蓋企業公章,無公章企業加蓋法人代表或負責人名章)年月日申請人基本條件和申請生產食品情況表

申請人基本條件匯總申請人名稱或預核準名稱填寫企業營業執照上的注冊名稱或預核準名稱（應與營業執照或預核準名稱、公章填寫嚴格一致）（無公章的企業除外）食品生產許可證編號（換證申請和擴項申請時填寫）生產場所地址填寫申請企業的實際生產場地的詳細地址，要注明市(地)、區(縣)、路(街道、社區、鄉、鎮)、號（村）等法定代表人或負責人（應與營業執照或企業名稱預核準通知書一致）經濟性質填寫營業執照或企業名稱預核準上的經濟類型營業執照編號（如有時）用阿拉伯數字填寫企業營業執照上注冊的編號企業代碼（如已設立時）按組織機構代碼證填寫主要管理和技術人員數×××人按企業實際情況填寫生產廠房建成時間×年×月×日占地面積×××米2建筑面積×××米2申請生產食品情況申證單元及食品品種明細申證單元：按細則規定的單元名稱填寫（食品品種明細）（可附頁）執行食品安全標準或企業標準標準號：填寫執行標準號及名稱，如GB19645—2010《巴氏殺菌乳》、GB25190—2010《滅菌乳》（列出全部項目）按執行標準分別列出每份標準中的檢測項目或技術指標，如巴氏殺菌乳：色澤、滋味、氣味、組織狀態、脂肪、蛋白質、×××、×××等。滅菌乳：×××、×××等（可附頁）年設計能力×××噸年實際產量（企業已設立時）×××噸（企業實際生產未滿一年的可不填寫年實際產量）

申請人治理結構職責身份證（明）文件號碼 法定代表人姓名（職責）（無法定代表人的填“/”）個人身份證號碼負責人姓名（職責）個人身份證號碼投資人股權人姓名（股東單位名稱）個人身份證號碼（股東單位營業執照號碼）注：本表需附治理結構圖。

申請人生產加工場所有關情況序號申請人各生產場點、工藝、工序名稱該生產場點、工藝、工序所在地該所在地有權使用證明材料企業有多個生產場點的應逐一填寫，（如生產場點A、生產場點B等）按企業申報產品的具體工藝流程的順序來填寫填寫生產場點地名或車間名稱房產證、土地證、租賃合同、鄉鎮及以上政府開具的土地使用權證明等如原料預處理車間：凈乳ＸＸ市ＸＸ區ＸＸ街ＸＸ號見附件２房產證明復印件注：1.本表所報工序必須覆蓋審查細則規定的各工藝要求；2.本表需附功能間平面布局圖示、工藝流程圖示、設備布局圖示。

申請人有權使用的主要生產設備、設施一覽表序號設備設施名稱規格型號數量安裝使用場所生產廠及國別生產日期完好狀態購置或租用日期，購置資產證明或租用證明123對照該產品實施細則規定的要求，填寫企業實際具備的生產設備、工裝。一般按生產工藝流程填寫。填寫設備名稱時不得填寫俗名和別名；設備、工裝按該產品實施細則的規定。×××××××××××××××××××××指設備銘牌、說明書中標明的尺寸、規格、等級等×××××××××××××××××××××按企業實際所配備的生產設備、工藝裝備的數量填寫111指設備、工裝實際使用的場所或工序，如某車間等具體生產車間具體生產車間具體生產車間對國產設備，填寫生產企業的全稱；對進口設備，可只填寫國家名稱；對自行設計、制造的設備、專用機械、工裝填寫自制×××××有限公司英國自制按設備銘牌、合格證、或說明書中主要的生產日期填寫×年×月×日×年×月×日×年×月×日指設備的完好程度，一般分為完好、待修和報廢三種，按照設備、工裝的實際狀態填寫完好完好完好1、按設備臺帳中設備購進日期填寫；自制設備按設備檔案中竣工日期填寫2、附購買發票、收據、生產企業出具的證明材料、申請人購買時企業登記在冊的財務證明。如無上述證明，企業需上交自我承諾×年×月×日（采購證明以附件形式附在該頁后面）×年×月×日（采購證明以附件形式附在該頁后面）×年×月×日（企業自制設備自我申明以附件形式附在該頁后面）

申請人有權使用的主要檢測儀器、設備一覽表類別序號名稱型號規格精度等級數量檢定有效截止期使用場所生產廠及國別生產日期自行購置的儀器、設備1按與申報產品單元相關的采購、過程和出廠檢驗所需的檢測儀器、設備的實際名稱填寫如分析天平按檢測儀器、設備的規格型號填寫××按檢測儀器、設備所具備的精度等級填寫０、１ｍｇ按企業實際所配備的檢測儀器、設備的數量填寫１以儀器檢定證書上的有效期為準××年××月××日按檢測儀器、設備的實際使用場所填寫，如在生產線或實驗室使用檢驗室對國產設備，填寫生產企業的全稱；對進口設備，可只填寫國家名稱英國按設備銘牌、合格證、或說明書中主要的生產日期填寫××年××月××日以上申請人自行檢驗時填寫以下申請人委托檢驗時填寫委托檢驗的（同時附委托合同）儀器、設備1

申請人具有的主要管理人員、技術人員一覽表序號姓名身份證號性別年齡職務職稱文化程度、專業負責領域工序1234、如實填寫（應包括企業負責人、質量負責人、技術負責人、檢驗人員等）王××孫××齊××徐如實填寫××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××如實填寫男男女女如實填寫50402826一般應填寫擔任的行政職務，如總經理、總工程師、車間主任、檢驗室主任（主管）等總經理副總經理技術部部長品控部部長一般按專業技術人員職稱資格證書填寫高級經濟師工程師助理工程師助理工程師如實填寫碩士本科本科專科一般按其所在的部門或崗位填寫管理崗位管理崗位技術管理質量管理

申請人各項質量安全管理制度清單及其文本序號質量安全管理制度相應文本編號12345678910111213141516171819質量安全目標企業負責人質量安全職能等管理制度各有關部門質量安全職責、權限等情況的管理制度生產、質量、技術管理人員及生產操作人員職責(包括責任、權利、義務)等管理制度原輔料及包裝材料及外協加工品的采購管理制度(包括查驗制度)生產過程質量管理制度和相應的考核辦法(包含生產加工過程中有效防止食品污染、損壞或變質的制度)產品質量檢驗制度(包括過程檢驗和出廠檢驗)以及檢測設備管理制度不符合情況管理辦法(包括不合格品管理制度）食品標識標注內容符合法律、法規、規章及食品安全標準規定事項管理制度產品銷售臺帳管理制度執行有關食品安全標準，使用的企業標準及時依法備案管理制度不安全食品召回制度從業人員健康檔案和食品質量安全知識培訓管理制度接受委托加工食品管理制度消費者投訴受理制度食品安全風險監測和評估信息收集和記錄管理制度食品安全事故處置方案企業誠信制度(包括企業內部誠信管理制度和質量誠信保障制度)××××××××××××××根據企業的實際編號填寫

模版填寫說明：1、紅色字體部分為在原表格基礎上增加的內容；2、藍色字體部分作為表格填寫參考。企業主要生產設備、設施臺帳Q/JL6