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文檔簡介

中華人民共和國衛生監督文書建設項目衛生審查申請書№.Y-04項目名稱申請單位申請日期中華人民共和國衛生部制

填寫說明1．本申請書由建設項目單位填寫后報衛生監督機構。2．材料利用電腦填寫，用A4紙打印，加蓋公章（或法人簽章）。3．“項目類別”一欄填寫新建、改建、擴建，還是續建。4．在申請期間如遇變更建設目的，增減建設項目內容時，申請者應及時向衛生監督機構提出撤銷或變更申請。5．申報申請書時，所附的其他材料及要求見電子文檔。6．本申請書一式一份。

承諾書天津市衛生局公共衛生監督所：我（填寫單位名稱）已經認真閱讀了衛生許可申請須知，并已具備了申請條件，所要求提交的資料、文件、證件合法、真實、有效。由此而發生的一切法律后果均由本企業自行承擔。（單位蓋章）年月日

廠房所有權證明或租賃合同⒈提供生產廠房的房屋產權證明（復印件）；⒉租賃廠房的請提供租賃合同及出租方的房屋產權證明。法定代表人（負責人）任職資格證明提供擬任法定代表人（負責人）任職資格的董事會決議、章程或任命文件及身份證復印件企業名稱預先核準通知書或工商營業執照⒈新建的企業請提供“企業名稱預先核準通知書”（復印件）⒉改、擴建企業請提供“工商營業執照”（復印件）生產經營場所方位、布局圖⑴企業方位圖（畫出生產企業座落的方位圖，周邊相鄰的道路或建筑物，用箭頭表明北的方向）⑵企業總平面圖（標明廠區內每座建筑物的布局）⑶生產車間平面布局圖（每個車間注明生產用途、設備所在位置，標注車間內人流、物流走向，車間外圍的長寬尺寸）⑷其他要求的圖紙

衛生專篇從以下12個方面編寫企業的衛生專篇：⑴企業立項、選址依據。企業所在位置周圍環境情況介紹，企業預期規模生產品種、生產能力、人數⑵工藝流程（按不同種類產品填寫），生產設備的名稱、生產能力、數量⑶檢驗室的情況、檢驗設備名稱及所能檢驗的項目（如無檢驗室，注明委托檢驗的情況）⑷更衣室及更衣設施、衛生間位置⑸生產車間的面積、高度等基本情況及內墻壁、地面、頂棚等內部裝修情況⑹需使用凈化車間的空氣凈化設施情況⑺采光、照明、采暖通風、污水排放情況⑻防蠅、防塵、防鼠設施⑼原料庫、成品庫、包裝材料庫的衛生防護及設施情況⑽生產過程中衛生防護情況⑾水質、水源情況⑿其他情況說明：GMP中涉及的廠房硬件的要求此項未涉及到的內容。說明：在竣工驗收完

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