-1-瓊海市級科技企業孵化器認定申請書科技企業孵化器名稱：運營機構（公章）：聯系人：聯系電話：傳真：電子信箱：填報日期：年月日瓊海市科學技術工業信息化局制二○二年

一、基本信息孵化器名稱運營機構名稱成立日期注冊資本統一社會信用代碼法定代表人手機運營機構性質事業單位□企業□民辦非企業法人□其他□聯系人電子郵箱固定電話及手機傳真通訊地址郵編孵化器提供的主要服務內容孵化企業總數其中在孵企業數畢業企業數淘汰企業數專職人員總數大專以上學歷數占比專職人員姓名性別年齡職務學歷手機

二、孵化器情況運營時間年月日可自主支配孵化場地面積（平方米）總數在孵企業使用的場地（含公共服務場地）占孵化場地面積比例在孵企業情況在孵企業數其中科技型企業數及占比其中已申請專利的企業數及占比其中擁有有效知識產權的企業數及占比配備自有種子資金或合作孵化資金（萬元）在孵企業使用自有種子資金或合作孵化資金案例企業名稱簡要情況成功孵化案例企業名稱簡要情況運行情況簡介四、推薦意見申報單位意見負責人： 單位（蓋章）年月日瓊海市科學技術工業信息化局意見單位（蓋章）年月日

附件1瓊海市級科技企業孵化器認定申請報告（提綱）1.孵化器概述（建設的必要性、管理團隊、建設地點、辦公條件、網絡條件、可自主支配的孵化場地面積、在孵企業使用面積占比等情況）；2.孵化器的運行機制和服務模式介紹，以及上年度開展的服務活動情況；3.孵化器在創業導師、孵化服務隊伍建設等方面開展的工作；4.孵化器在品牌和文化建設、畢業企業跟蹤、數據統計和績效評價等方面開展的工作；5.配備自有種子資金或合作的孵化資金情況，1-2家在孵企業資金使用案例；6.2-3個成功孵化案例（重點介紹孵化器通過什么服務幫助企業解決了什么問題，不是簡單介紹企業的發展情況）；7.下一步工作思路及工作計劃。

附件2證明材料1.運營機構營業執照等復印件；2.運營機構管理人員名單、職務，及其學歷、職稱、社保部門出具的參加社保等證明材料；3.場地證明（租賃或使用協議書、房屋產權憑證等）；4.有關管理規章制度及提供服務的設施清單（包括管理、財務、企業入孵條件及企業畢業條件的相關文件）；5.開展相關服務的證明材料（通知、照片、總結等）；6.提供配備自有種子資金或合作的孵化資金證明，在孵企業資金使用證明或幫助在孵企業獲得融資證明（如：投資證明文件等）；7.上年度財務審計報告及近一個月的會計報表；8.創業導師情況及其他相關材料；9.入駐、在孵及畢業企業有關情況匯總（單獨成冊）；10.其它相關證明材料；11.申報材料真實性聲明。

附件3入駐、在孵及畢業企業有關情況匯總1.入駐企業匯總表（附件4）；2.在孵企業明細表（附件5）；3.畢業企業明細表（附件6）；4.所有在孵企業的營業執照復印件。復印件要求加蓋在孵企業公章（公章不可復印），并注明“該營業執照復印件僅用于科技企業孵化器評審”；5.所有在孵企業與孵化器簽署的孵化服務協議或入駐協議復印件；6.在孵企業利潤表、員工花名冊等材料；7.畢業企業畢業證明。

附件4入駐企業匯總表運營機構蓋章：單位：萬元序號入駐企業名稱注冊資本負責人人數入駐時間備注備注：該企業目前狀況是孵化、畢業、淘汰。

附件5在孵企業明細表運營機構蓋章：單位：萬元序號企業名稱注冊時間注冊資金入駐時間技術領域主要產品去年營業收入去年年末職工數大專以上學歷人數已申請知識產權數量

附件6畢業企業明細表運營機構蓋章：單位：萬元序號企業名稱入駐時間畢業時間技術領域畢業時是否為高新技術企業累計獲得天使投資或風險投資連續2年營業收入累計是否被并購或掛牌、上市

附件7申報材料真實性聲明瓊海市科學技術工業信息化局：我單位鄭重承諾本次申請瓊海市級科技企業孵化器認定所提供的申報材料及其附屬文件內容均真實、完整、有效，如有不實，愿承擔相應的