惡性黑色素瘤的各種靶向藥物治療摘要：轉移黑色素瘤是最具挑戰性的惡性病治療之一和往往有差預后。直至近期，全身治療選擇有限，反應率差和無生存益處。但是，通過靶向治療和免疫治療轉移黑色素的治療瘤已發生革命性變化；BRAF抑制劑，維羅非尼［vemurafenib］，和抗細胞毒T-淋巴細胞抗原4抗體，易普利單抗［Ipilimumab］，是第一批藥物被證實有生存獲益。盡管這些治療的成功，大多數患者最終進展，和研究進入反應和耐藥性機制，合理地設計聯合治療和評價這些藥物在輔助情況中的轉移是至關重要的。關鍵詞：BRAF抑制劑，皮膚，免疫治療，易普利單抗，黑色素瘤，突變引言在最近幾十年惡性黑色素瘤的發生率穩定地增加。美國估計在2012年將有76,250例新黑色素瘤被診斷和預計9180例死于此病［Siegel等2012］。早期被檢出的皮膚黑色素瘤通常通過外科切除治愈，但一部分患者經受淋巴結或遠處復發。轉移黑色素瘤被認為是最具挑戰性的惡性病治療之一和伴有差預后；中位生存時間范圍從8至18個月取決于亞期［Balch等2009］。直至最近，對轉移黑色素瘤患者唯一被批準的全身治療選擇限于達卡巴嗪［dacarbazine，DTIC］和白介素(IL-2)。對細胞毒化療和細胞因子治療反應率低。達卡巴嗪反應率約 10%與中位反應時間4-個月［Chapman等1999］;IL-2有16%的相似反應率，但5%實現持久完全緩解［Atkins等2000］。一項30項III期試驗化療與激素或基于免疫治療聯用分析發現用聯合治療反應率增加，毒性也增加，和與單獨達卡巴嗪比較總生存 (OS沒有改善［Eggermont和Kirkwood,2004;Eggermont和Schadendorf,2009］。在過去2年，兩個新藥，抗細胞毒T淋巴細胞抗原4(CTLA-4單克隆抗體易普利單抗和 BRAF抑制劑維羅非尼，在轉移黑色素瘤患者隨機對照試驗中改善生存和已被批準治療 ［Chapman等2011;Hodi等2010;Robert等2011］。這些藥物正在作為單藥治療或聯合治療在臨床情況范圍進一步評價。 本文總結對轉移黑色素瘤新穎治療臨床發展，包括分子學靶向治療和免疫 -調節藥物，和討論它們如何使用可能在臨床實踐中優化改善對這個挑戰性實體腫瘤類型的結局。在晚期黑色素瘤中靶向治療現已鑒定致癌基因體細胞基因突變，與臨床病理學特征一起定義不同的黑色素瘤患者亞組［Garnett等2004;Curtin等2005］。相關基因和信號傳導通路包括RAS/RAF/MEK/ERK有絲分裂原的活化蛋白所(MAP)激酶通路，c-KIT(CD117,磷酸肌醇3激酶(PI3K)/AKT/哺乳動物雷帕霉素靶點(mTOR)通路和GNAQ/GNA11,和在以下節中討論。表 1中總結了黑色素瘤亞型中常見致癌基因突變。RAS/RAF/MEK/ERKMAP激酶通路是皮膚黑色素瘤病理發生的中心。當構成性活化時，促進細胞增殖，生存和侵襲［Hocker等2008］。在黑色素瘤中此通路主要驅動物是 BRAF突變體。活化的BRAF蛋白所引起隨后磷酸化和MEK的激活，接著ERKBRAF在2002年第一次描述惡性黑色素瘤 BRAF突變［Davies等2002］。惡性黑色素瘤的一半以上BRAF突變的發現強烈提示致癌性潛能。在文獻中曾描述超過40種不同的BRAF突變［Garnett和Marais,2004］。最常見體細胞BRAF突變發生在外顯子-15和涉及在密碼子600谷氨酸取代纈氨酸(V600E)［Cheng等2011;Davies等2002;Long等2011］。V600K和V600G/R突變較不常見和分別代表約16%和3%的BRAF突變［Davies等2002;Long等2011］.表1+在不同黑色素瘤亞型中常見突變的怙算頻數一黑色素瘤類型八黑色素瘤類型八f 常見基因突變■tBRAF-50%IDaviesA2002;Cheng等2011;LuiA$2UD]V6<M)E?0%V60DK16%—6(H)G<R3%NRAS20%[God等J?koh尊肢端需膜c-KIT10%[Curtin*2006$Jiang*2OO8)BRAFNRAS<10%*匍萄膜GNAQ-45%|Onkui等NWX;\rAnRunmuih”疵等所有黑色素瘤的約 50%Maidonado等2003］。學亞型，存在有絲分裂，現在已被開發抑制BRAFGNA1160%［OnkenVftnRAHmMlonk等樸！5包藏一種在BRAF中活化的突變［Curtin等2005;Lee等2011;原發性黑色素瘤的特點與某種BRAF突變明顯關聯包括在診斷時淺表擴散和結節病理組織存在單一或隱匿原發，軀干定位和較年輕年齡小于50歲)［Long等2011］。的化合物和是高度臨床有效。兩個選擇性 BRAF抑制劑在III期研究中已被對達卡巴嗪化療測試， 顯示改善總生存OS維羅非尼(PLX4032,Zelboraf,RochePharmaAG,Germany)是一個口服突變體BRAF高選擇性和競爭性抑制劑。 BRAF在黑色素瘤(BRIM-3)III期研究在有BRAFV600E突變體轉移黑色素瘤患者中比較維羅非尼 (960mg口服每天2次)與達卡巴嗪(1000mg/m2每3周靜脈)作為一線治療［Chapman等2011］。對維羅非尼反應率為48%和對達卡巴嗪5%與在維羅非尼臂中位無進展生存 (PFS)5.3個月與之比較達卡巴嗪臂中為1.6個月危害比(HR)0.26;95%可信區間(CI)0.20-0.33,p<0.0001］。最近，報道了更新生存數據［Chapman等2012］;用維羅非尼治療患者中位隨訪 12.5個月后和對隨機化至達卡巴嗪為9.5個月，維羅非尼臂總生存［OS］為13.6個月與之比較達卡巴嗪比 9.7個月(HR0.70,95%CI0.57-0.87,p<0.001)。在最后分析時25%左右患者曾交叉至維羅非尼臂， 可能低估用維羅非尼生存獲益。與2011年初始發表結果(48%)比較用維羅非尼總反應率［ORR］較高(57%)但是初始發表時并非所有患者對反應評估是可評價的。完全緩解 (CR)率也較高(5.6%)和約51%患者有部分緩解(PR)o伴隨維羅非尼最頻2級和以上不良事件(AEs)是關節痛(21%)，皮疹(18%),疲乏(13%),脫發(8%),光敏性(12%),惡心(8%)和腹瀉(5%)o皮膚鱗狀細胞癌(SCC)角化棘皮瘤(KA)或兩者均發生在18%患者，但在所有病例，只需要簡單切除。在 38%患者為毒性需要中斷給藥或調整。達拉非尼［Dabrafenib］(GSK2118436)注：2013年被FDA批準，是突變體BRAF的一個可逆性選擇性抑制劑。最近發表 III期研究(BREAK-3結果［Hauschild等2012］，患者有既往未治療過，不能切除的III或IV期BRAFV600E突變的黑色素瘤被隨機化(3:1)至達拉非尼(150mg口服每天2次)或達卡巴嗪(1000mg/m2靜脈每3周).達拉非尼被證實顯著改善 PFS和反應率超過達卡巴嗪有可接受的安全性圖形。對達拉非尼中位PFS為5.1個月而達卡巴嗪為2.7個月(HR0.3095%,CI0.180.53,p<0.0001)。對達拉非尼的總反應率［ORR］為53%(PR50%和CR3%)和對達卡巴嗪為19%o未報道生存數據。伴隨達拉非尼常見2級和以上AEs為角化過度(12%),頭痛(5%),發熱(11%),關節痛(5%),和皮膚乳頭狀瘤(24%)o有趣的是，盡管與維羅非尼是相同類型藥物， 鱗狀皮膚癌/角化棘皮瘤［SCC/KA］(6%和光敏性(3%)的發生率達拉非尼與維羅非尼比較似乎較低。但是，達拉非尼引起 28%患者發熱(所有級別)，是用維羅非尼不常觀察到的副作用。在臨床試驗中曾評價兩種非選擇性 BRAF抑制劑。索拉非尼［Sorafenib］是一種靶向BRAF,CRAF血管內皮生長因子，血小板衍生生長因子受體 (PDGFR)c-KIT,Flt-3和RET口服小分子多激酶抑制劑。曾在II/III期研究測試單藥治療或與化療(卡鉑［carboplatin］/紫杉醇［paclitaxel］和達卡巴嗪)聯合但未能顯示改善總生存 ［OS］［Eisen等2011;Hauschild等2009;McDermott等2008］。RAF-265是另一個小分子突變體/野生型BRAF和VEGFR的多激酶抑制劑。在一項I期研究中，RAF-265在BRAF突變體黑色素瘤中伴反應率 16%和在BRAF野生型黑色素瘤為13%［Sharfman等2011］。由于劑量限制血液學毒性,將被評價調整給藥案［ClinicalTidentifier：NCT00304525］。MEK是靶向BRAF下游的另一個治療藥。曲美替尼 ［Trametinib］(GSK1120212)注：2013年5月被美國FDA批準，是一個口服小分子MEK1和MEK2選擇性抑制劑［Gilmartin等2011］。最近報道用MEK抑制劑曲美替尼第一項 III期研究［Flaherty等2012］。有晚期BRAF突變體黑色素瘤患者以2:1比值被隨機接受或曲美替尼 (2mg口服)每天1次或用達卡巴嗪(1000mg/m2)或paclitaxel(175mg/m2)每3周化療。曲美替尼組中位 PFS為4.8個月與之比較化療組為 1.5個月(HR0.45,95%CI0.33-0.63,p<0.001)。盡管交叉在6個月時曲美替尼組總生存 ［OS］率81%和化療組為67%(HR0.54,95%CI0.32-0.92,p=0.01)。伴隨曲美替尼最常見2級和以上副作用是皮疹(27%)，疲乏(9%)，腹瀉(6%)和周邊水腫(5%)但對患者的大多數不嚴重。與BRAF抑制劑治療相反，用曲美替尼未曾報道繼發性皮膚腫瘤。 曲美替尼組約9%患者發生眼毒性(大多數1或2級)。視力模糊是最常見眼不良事件(4%);只有1例患者法身3級脈絡膜視網膜病變但是可逆性。曲美替尼組有14例患者(7%)射血分量減低和2例患者由于歸咎于曲美替尼的3級心臟毒性永久終止治療。司美替尼［Selumetinib(AZD6244)是一種MEK1和MEK2的選擇性非-ATP競爭性抑制劑［Yeh等2007］。一項不能切除III/IV期黑色素瘤患者中II期研究比較司美替尼與替莫唑胺［temozolomide］，不能改善PFS但研究人群不是選定對 BRAF/NRAS突變［Kirkwood等2012］。在總體人群中，在6例(5.8%)患者接受司美替尼和9例(9.4%)替莫唑胺組患者觀察到客觀反應。有BRAF突變患者中，司美替尼和替莫唑胺組間客觀反應相似 份別11.1%和10.7%)。130例死亡后進行致死亡時間(TTD分析提示用替莫唑胺比用司美替尼 TTD改善份別369天相比284天)但無統計顯著性(HR1.351,95%CI0.95-.93，雙側p=0.099)。探索用司美替尼未改善生存可能理由但未發現確定解釋。盡管用替莫唑胺比用司美替尼 TTD無顯著改善，兩組間其他療效終點無差別(PFS和總反應率［ORR］)。兩組間高交叉率(替莫唑胺臂61%相比司美替尼臂25%)和任何隨后治療也可能影響結果。NRAS黑色素瘤NRAS突變的頻數約20%［Goel等2006;Jakob等2011］。RAS是一個難成藥性靶點但MEK抑制劑在NRAS突變體黑色素瘤治療的作用出現證據。 Ascierto及其同事在美國臨床腫瘤學會(ASCO)2012年會議報告MEK162在隱藏BRAFV600或NRAS突變有局部晚期和不能切除和轉移皮膚黑色素瘤患者中療效和安全性數據 ［Ascierto等2012］。這是在有NRAS突變體黑色素瘤患者中顯示任何臨床活性的第一個靶向藥物。在 13例有NRAS突變體黑色素瘤可評價療效的患者中3例有部分緩解PR兩例已證實和1例未證實才口4例患者穩定SC。c-KITc-KIT(CD117)是一種受體酪氨酸激酶在肢端，粘膜或慢性日光損傷皮膚黑色素瘤中突變達10%［Curtin等2006;Jiang等2008;Minor等2012］。粘膜和肢端黑色素瘤代表白種人中所有黑色素瘤少于5%,與之比較在亞裔人群中超過 70%［Kong等2011］。許多口服酪氨酸激酶抑制劑(TKIs當前正在晚期黑色素瘤中評價， 例如，伊馬替尼［imatinib］,達沙替尼［dasatinib］,尼羅替尼［nilotinib］和舒尼替尼［sunitinib］,和被討論如下：伊馬替尼在三項II期試驗被評價沒有顯示任何臨床療效:Ugurel等2005；Wyman等2006；Kim等2008］。但是，在這些研究沒有納入有 c-KIT突變的患者。兩項隨后II期研究要求為納入c-KIT突變揭示不同結果。Carvajal及其同事報道反應率16%與全進展中位時間12周和中位總生存［OS］期46.3周［Carvajal等2011］。第二項研究納入43例有c-KIT突變的轉移黑色素瘤患者和證實反應率23.3%和中位總生存［OS］14個月，在1年時有51%活存［Guo等2011］。最近報道一項II期研究評價對用舒尼替尼治療反應預測 KIT激活的作用［Minor等2012］。四例可評價有KIT突變患者中，一例完全緩解共15個月和2例有部分緩解PR持續1和7個月。相反，在在6例有KIT擴增或過表達患者只見到一例部分緩解 PR。在舒尼替尼開始后 6周內見到反應。兩例患者接受用舒尼替尼治療小于2周或由于毒性或疾病迅速進展。在探索性總體生存分析，發現存在一種 KIT突變對有晚期黑色素瘤差總生存 ［OS］是一個不良預后因子(p<0.0001)。對有KIT突變患者中位總生存［OS］為6個月；與之比較對有BRAF轉移黑色素瘤中位總生存13個月，對有NRAS突變為16個月而有野生型轉移黑色素瘤患者為 17個月。此研究弱點是缺乏中央病理學評議。一項達沙替尼的II期研究在有晚期黑色素瘤患者分子學未選擇人群證實2/36例可評價反應患者部分緩解反應持續24周或以上［Kluger等2011］。尼羅替尼是一個第二代TKI對c-KIT有相似效力如同伊馬替尼。當前正在多個 II期研究評價［ClinicalTrials.govidentifiers:NCT01395121，NCT01099514，NCT01168050，NCT00788775］。從上述研究的結果表明用不同 TKIs治療反應是高度變異的而有特異性 KIT突變，特別是外顯子11和外顯子13患者，是更可能從治療獲益。因此，不是所有有 KIT突變(例如外顯子9，17和18)患者用TKIs治療反應，突出這些突變的異質性。這與 BRAF突變是更同質性相反有三分之二是V600E型［Long等2011］。GNAQ/GNA11葡萄膜黑色素瘤在c-KIT，NRAS和BRAF缺乏突變。但是，它們在 G-蛋白GNAQ/GNA11隱藏獨特的活化突變。這些突變導致MAP激酶通路構成性激活［VanRaamsdonk等2009］。約45%的葡萄膜黑色素瘤表現 GNAQ突變和直至60%表現GNA11突變和這些是互相排斥的［Onken等2008；Bauer等2009；VanRaamsdonk等2009,2010］。當前沒有靶向這些突變的治療藥物。蛋白激酶C(PKC是GNAQ至ERK通路的一個組分［Koivunen等2006］。因此PKC的抑制可能調節GNAQ突變介導MAP激酶活化。在一項臨床前研究中， 用PKC抑制劑enzastaurin處理攜帶野生型或突變體GNAQ的葡萄膜黑色素瘤細胞［Wu等2012］。Enzastaurin顯示對攜帶GNAQ突變葡萄膜黑色素瘤細胞通過 PKC/ERK通路的抑制和誘導G1中止和凋亡的活性。一項 I期研究(AEB071)當前正在評價另一個PKC抑制劑(sotrastaurin)在治療晚期葡萄膜黑色素瘤的作用［ClinicalTidentifier:NCT01430416］。單核糖體［Monosomy］3是對葡萄膜黑色素瘤轉移和結局差最強有力的獨立預測指標［Prescher等1996］。Harbour及其同事在26/31例(84%)轉移葡萄膜黑色素瘤腫瘤中鑒定在染色體3p基因編碼BRCA1相關蛋白1(BAP1)失活的體細胞突變［Harbour等2010］。最近證據提示轉移和遺傳葡萄膜黑色素瘤二者伴隨生殖細胞BAP1失活突變［Njauw等2012］。小結，在黑色素瘤中曾顯示MAP激酶通路的畸變激活。曾發現在不同黑色素瘤亞型沿著MAP激酶通路不同頻數的致癌性突變。曾在II/III期研究評價特異性靶向這些突變 (BRAF，MEK/c-KIT)藥物有有前途的結果。不幸的是大多數患者最終成為對這些藥物耐藥和發展進展性疾病。耐藥性作用機制對BRAF抑制劑臨床耐藥性幾乎是普遍性和可以是原發性或繼發性。原發性耐藥性發生在低于15%的用BRAF抑制劑治療患者［Chapman等2011;Flaherty等2010;Kefford等2010;Sosman等2012］。但是，繼發性耐藥性，發生在大多數患者當初始反應后疾病進展時 ［Flaherty等2010］。臨床前和臨床研究提示沿著MAP激酶通路上游或下游，信號通路旁路或通過在 CDK4/細胞周期蛋白［cyclin］D1中異常可能發生多藥耐藥性作用機制 ［Corcoran等2011］（圖1和2）。數據表明這些耐藥性通路是高度復雜和能垂直和水平串擾。圖1.MEK-依賴耐藥性fspiiang圖1.MEK-依賴耐藥性fspiiangNRAS(O61ABRAFT增受激酶活化其他受憚酩氨醮激雷受體酪前瞬體活優PDGFRPIGF1R受激酶活化其他受憚酩氨醮激雷受體酪前瞬體活優PDGFRPIGF1RC-MET93胞增殖/生存圖2.MEK-無關耐藥性。PDGFIR，血小板衍生生長因子受體 b；PI3激酶，磷酸肌醇3激酶。在NRAS(Q61K上游中突變可能通過增加信號通過其他 RAF同工型引起對BRAF抑制劑治療繼發性耐藥性［Nazarian等2010］。這導致MEK和ERK二者的磷酸化盡管適當BRAF抑制。另外，通過受體酪氨酸激酶介導激活的另外通路例如 PDGFIR黑色素瘤可能逃逸 BRAF抑制［Nazarian等2010］。PDGFR5過表達可引起腫瘤細胞成為對ERK信號依賴較低和發生對BRAF抑制劑治療抗增殖作用的耐藥性。臨床前數據似乎表明門警基因突變對 BRAF抑制劑(PLX4032)賦予耐藥性［Whittaker等2010］。但是，來自12例有臨床上獲得耐藥性患者的16個腫瘤活檢任何一個都未鑒定出繼發性門警突變［Nazarian等2010］。這與對表皮生長因子受體(非小細胞肺癌)抑制劑耐藥性相反，KIT(胃腸道間質瘤)和Abl(慢性粒細胞白血病)，其中繼發性門警基因突變似乎起主要作用［$。卅和Rosen，2011］。Johannessen及其同事鑒定COT/MAP3K8為一個MAP激酶通路激動劑驅動在BRAF(V600E)突變體黑色素瘤細胞株中對 RAF抑制的耐藥性［Johannessen等2010］。COT在一種RAF無關方式通過MEK磷酸化激活ERK此外，COT被認為在BRAF-V600E培養細胞株從頭耐藥性和獲得性耐藥性在黑色素瘤細胞和從用BRAF/MEK抑制劑治療后進展患者得到的活檢中起作用［Johannessen等2010］。還有證據提示COT可能直接激活ERK旁路MEK,解釋對MEK抑制劑治療缺乏敏感性［Solit和Rosen，2011］。在一例有耐藥黑色素瘤患者一個點突變在MEK(MEK1),BRAF的下游被鑒定，和賦予對PLX4032耐藥性［Emery等2009;Wagle等2011］。但是，最近報道用BRAF/MEK抑制劑治療后不同的發現［Johannessen等2010］ 。還有證據提示COT可能直接激活ERKMEK旁路，解釋對MEK抑制劑治療缺乏敏感性［Solit和Rosen,2011］ 。但是，不同發現是最近被Shi及其同事報道，顯示在BRAF黑色素瘤細胞株MEK1-突變體表達不改變ERK1/2水平或對BRAF/MEK抑制劑敏感性［Shi等2012］。在基線和疾病進展時對黑色素瘤腫瘤中MEK1/2外顯子3測序;發現在在5/31例(16%)的基線BRAF(V600K/E)突變體黑色素瘤同時 發現體細胞BRAF/MEK1-活化突變，而取自在疾病進展時有黑色素瘤患者，除了當其在基線時早已被鑒定，活檢標本無被鑒定的 MEK1突變。Poulikakos及其同事解釋首個耐藥性機制涉及在 BRAF中結構性變化［Poulikakos等2011］。他們在6/19例患者的腫瘤中鑒定一個 BRAF基因剪接變異體［p61BRAF(V600E)］。這個變異體缺乏RAS結合結構域和與全長BRAF(V600E比較表現出RAF的增強二聚體化盡管低水平的 RAS活化。對BRAF抑制劑繼發性一個突變或表觀遺傳學現象。被作者注意到另外一個有趣發現是這些腫瘤保留對下游 MEK抑制的敏感性。因此BRAF和MEK抑制劑的聯用通過這個機制可能阻止或延遲耐藥性的發展。在最近另外一項研究中，在 4/20例(20%)患者用一種BRAF抑制劑治療獲得在BRAF(V600E拷貝數(BRAF擴增)被描述為一種獲得性耐藥性的機制 ［Shi等2012］ 。出現數據表明對BRAF抑制劑獲得性耐受性常常伴隨 MAP激酶通路的重新激活。這使BRAF-抑制劑-耐藥黑色素瘤細胞對BRAF和MEK抑制聯用易感［Alcala和Flaherty,2012］。臨床前數據提示BRAF和MEK抑制劑聯用與單獨用 BRAF抑制劑治療比較改善療效和皮膚病變頻數較低。但是，Gowrishankar及其同事最近研究在耐藥黑色素瘤細胞克隆中評價 BRAF/MEK-靶向治療聯用表明耐藥性機制是異質性的和BRAF/MEK聯合治療不能阻止獲得性耐藥的出現［Gowrishankar等2012］。最近在2012年ASCO會議報告來自有BRAF抑制劑未治療過轉移黑色素瘤患者(n=77)中I/II期研究達拉非尼與曲美替尼聯用的安全性和療效結果［Weber等2012］。評價四個遞增劑量水平的達拉非尼(每天2次)/曲美替尼(每天1次)［75mg/1mg，150mg/1mg,150mg/1.5mg,150mg/2mg］，總反應率［ORR］為56%(95%CI44.1%-67.2%),包括4例CR,39例PR29例穩定疾病(SD和3例進展疾病。總體無進展生存 ［PFS］為7.4個月(95%CI5.5-9.2)o最常見3/4級不良事件［AEs］為發熱(5%),疲乏(5%)和脫水(5%)。皮膚鱗狀細胞癌［SCC只發生在2%患者。當前兩項III試驗正在比較達拉非尼和曲美替尼聯用與單獨達拉非尼［ClinicalTidentifier:NCT01584648］或維羅非尼［ClinicalTidentifier:NCT01597908］單藥治療。由于上游胰島素樣生長因子 1可能發生活化的PI3K/AKT/mTOR通路介導旁路信號［Gopal等2010;Shao等2010;Villanueva等2010］或磷酸酶和張力蛋白［tensin］同系物丟失導致這個級聯反應的去抑制作用［Paraiso等2011］。小結，對BRAF靶向治療的耐藥性機制是多種和復雜的，發生在沿著 MAP激酶通路的不同水平。有關耐藥性的不同機制主要是根據臨床前研究。進一步確定和前瞻地驗證這些耐藥性機制，通過取自有黑色素瘤患者的縱向腫瘤活檢是極為重要，有助于指導進一步靶向治療。盡管致癌基因通路的鑒定涉及惡性黑色素瘤的發病和靶向黑色素瘤治療性藥物的發展， 仍有一些挑戰。這些包括改進耐藥性機制的了解，評價靶向藥物聯用和輔助情況，減小藥物毒性和研究缺乏這些突變患者新的治療選擇。晚期黑色素瘤中免疫治療黑色素瘤被認為是一種免疫原性腫瘤。在切除黑色素瘤標本中腫瘤浸潤淋巴細胞的鑒定［Hadrup等2009;Cipponi等2011］，來自黑色素瘤患者外周血中黑色素瘤抗原特異性丁細胞［Lee等1999］，下游的主要組織相容性復合體I類表達［Ahmad等2004］和釋放細胞因子例如轉化生長因子3*Krasagjkis等1998］都支持這點。在一個小比例有轉移黑色素瘤患者用免疫調節藥物如IL-2和采用T-細胞轉移深入臨床反應也支持這點 ［Rosenberg等1994,2011;Atkins等1999，2000;Hunder等2008］。在文獻中還曾描述轉移疾病的自發性消退，盡管很少，并推測是免疫介導的［Kalialis等2009］。隨著免疫檢查點的發現重新發起對免疫治療興趣和因為歷史觀察發現用免疫治療可實現持久完全反應，與靶向治療實現相對短期全中期疾病控制。CTLA4是CD28:B7免疫球蛋白超大家族的一個成員。正常在在效應器和調節 T細胞表面上低水平表達［Alegre等1996］。T細胞通過CTLA4其功能如同對T細胞的負性共刺激分子的表達自身調節其激活［Harris等1999;Melero等2007］。在III期臨床試驗中曾測試兩個抗-CTLA4抗體：易普利單抗和替西木單抗［tremelimuma］。易普利單抗［Ipilimumab］易普利單抗是一個完全人類免疫球蛋白 G1單克隆抗體靶向CTLA4和從而導致T-細胞過度反應性［hyperresponsiveness］與抗腫瘤免疫力的解除抑制作用 ［disinhibition］。易普利單抗是在轉移黑色素瘤的處理中證實生存獲益的第一個藥物。 曾在未治療過和以前治療過患者兩者中試驗。Hodi及其同事在既往治療過患者有不能切除 III或IV期黑色素瘤進行一項易普利單抗的隨機III期研究和證實與糖蛋白100肽疫苗（gp100）比較改進總生存［OS［Hodi等2010］。接受易普利單抗加gp100患者中位總生存［OS］為10個月與之比較單獨接受 gp100患者6.4個月（對死亡HR0.68,p<0.001）。單獨用易普利單抗中位總生存［OS］為10.1個月（與單獨用gp100比較對死亡HR為0.66,p=0.003）。易普利單抗組間總生存［OS］無差別（用易普利單抗加gp100HR為1.04,p=0.76）。2年后單獨易普利單抗，易普利單抗加gp100和單獨gp100總生存［OS］率分別為23.5%,21.6%和13.7%。在12周時首次評估進展時所有組間中位 PFS無差別，但其后PFS曲線見到分開，單獨用易普利單抗與單獨用 gp100比較進展風險減低36%（HR0.64,p<0.001）。單獨易普利單抗臂（10.9%）觀察到最佳總反應率［ORR］。用易普利單抗治療患者3或4級免疫相關不良事件AEs（irAEs）發生10-5%,單獨gp100組只有3%。研究藥物相關死亡14例（2.1%）,其中7例歸咎于irAEs。對這項研究的批評是對照臂缺少給出標準治療， gp100單藥治療在轉移黑色素瘤未見任何有意義活性。Robert及其同事在既往未治療過轉移黑色素瘤患者用標準化療 （單獨達卡巴嗪）作為對照臂進行第二個易普利單抗加達卡巴嗪III期試驗［Robert等2011］。接受易普利單抗/達卡巴嗪組比接受達卡巴嗪/安慰劑組中位總生存［OS］顯著較長份別為11.2個月相比9.1個月，對死亡HR=0.72,p<0.001）。在1年時，易普利單抗/達卡巴嗪臂與達卡巴嗪/安慰劑比較，生存率較高（47.3%相比36.3%），2年（28.5%相比17.9%）和3年（20.8%相比12.2%）。用易普利單抗/達卡巴嗪治療患者3或4級不良事件AEs發生56.3%，與之比較用達卡巴嗪/安慰劑治療患者為27.5%（p<0.001）。在這項研究中無治療-相關死亡。在兩項用易普利單抗 III期研究中，反應率（CR/PR僅10-5%。靶向CTLA4單克隆抗體可能伴有各種新穎 irAEs。它們不被認為是真實自身免疫疾病，因為它們隨停止易普利單抗和適當免疫抑制治療典型地解決。在二線研究中報道下列主要免疫相關不良事件irAEs:皮疹（任何級別43.5%,3/4級1.5%），腹瀉/結腸炎（29.0%任何級別，3/4級7.6%），肝炎（任何級別3.8%，3/4級0%），和內分泌系統（垂體炎，甲狀腺炎，腎上腺功能不足；任何級別7.6%,3/4級3.8%）［Robert等2011］。這些irAEs是與當易普利單抗與達卡巴嗪聯合給予時略微不同。肝炎的發生率較高（大多數可能與增加達卡巴嗪有關 ）（3/4級31.6%）但結腸炎率較低（3/4級4.9%）。Downey及其同事研究用抗-CTLA4單克隆抗體治療轉移黑色素瘤患者中各種預后因子:Downey等2007］。他們發現在有3/4級irAEs患者中觀察到較好的臨床反應。任何 irAEs的發生與臨床反應可能性顯著關聯（P=0.0004）。有完全緩解所有患者有更嚴重的 irAEs。Attia及其同事報道用易普利單抗治療經受 3/4級irAEs患者比無任何有irAEs患者有較高腫瘤消退率（36%相比5%患者）［Attia等2005］。繼發易普利單抗irAEs的處理常使用皮質激素。但是，曾關注使用免疫抑制皮質激素減低易普利單抗的療效。但是，Downey及其同事發現使用皮質激素治療irAEs不影響腫瘤反應的時間［Downey等2007］。還曾評價不同劑量易普利單抗的療效。初始III期研究使用易普利單抗3mg/kg給予每3周與較高劑量易普利單抗10mg/kg與達卡巴嗪聯合使用比較。在一項II期試驗比較三個不同給藥方案易普利單抗［Wolchok等2010］。一個較高劑量和一個誘導方案由10mg/kg每3周共3個月與一個在24周開始的維持治療10mg/kg每12周一起與劑量3mg/kg和0.3mg/kg比較。對10mg/kg,4.2%（0.9-11.7）最佳總反應率［ORR］為11.1%（95%CI4.9-20.7）對3mg/kg,）維持0.3mg/kg和最佳總反應率為0%（0-4.9（p=0.0015;趨勢檢驗）。隨著易普利單抗劑量增加還見到任何級別 irAEs依賴劑量增加。當前進行一項III期研究確定對易普利單抗的最佳給藥方案［ClinicalTidentifier:NCT01515189］o易普利單抗曾與其他免疫調節和靶向藥物聯合意向改進其療效。一項在 36例患者中評價易普利單抗和高劑量IL-2的聯合方案［Prieto等2010］。6例患者（17%）實現長期持續完全緩解CR全部超過5年），和沒有患者復發。此外，與單獨高劑量 IL-2,本身被認為毒性和通常僅賦予有良好體能狀態和無重大合并癥的年輕患者,比較副作用無增加。在一項II期試驗檢驗易普利單抗和替莫唑胺的聯合和導致對總體疾病控制率 （CR/PR和SD）67%,較高于其他研究任一藥物單藥觀察到 ［Patel等2011］。一項I期研究試驗易普利單抗和貝伐珠單抗［bevacizumab］聯合導致反應率36%和疾病總體控制率67%［Hodi等2011］。但是，用此聯合irAEs的發生率也增加。而這些I/II期研究可能表明易普利單抗與其他藥物聯合的療效改善,需要進一步隨機化數據解決用聯合治療療效和安全性。替西木單抗［Tremelimumab］替西木單抗是一種完全人類 IgG2單克隆抗體也靶向CTLA4替西木單抗的半衰期比易普利單抗較長，所以其給藥方案頻數較低。根據I/II期研究結果對替西木單抗的推薦II期劑量為15mg/kg每3個月［Camacho等2009］。盡管在1/11期試驗中在在次要亞組的轉移黑色素瘤患者持久反應，替西木單抗的進一步發展已被停止，因為在轉移黑色素瘤患者作為一線治療的III期研究當與化療（達卡巴嗪或替莫唑胺）比較未能顯示總生存OS改善［Ribas等2008］。但是，在這項研究中隨訪相對短和在對照臂患者通過非意向交叉隨后在其他臨床試驗進入易普利單抗，可能對結果有負面影響。在 2010年更新的中期結果證實總生存 ［OS］非顯著趨向有利于替西木單抗臂（p=0.14）［Marshall等2010］。免疫治療臨床反應的模式不同于細胞毒化療。在有些情況中腫瘤負荷表觀增加或出現新病變，隨后掃描時可能觀察到延遲反應。這可能是由于初始炎性浸潤引起腫瘤容積的表觀增加。實體腫瘤反應評價標準或世界衛生組織標準設計檢測化療早期作用， 所以對免疫治療藥物反應評估可能不是理想方法。曾建議免疫相關反應標準 (irRC評估用易普利單抗免疫治療的反應［Wolchok等2009］。可見到4個不同的反應模式和全部與有利于生存關聯：(1)在基線目標病變中沒有新病變。(2)在基線目標病變中存在新病變的反應。(3)在腫瘤負荷中初始反應后反應。(4)在腫瘤負荷中緩慢和穩定下降后疾病持久穩定 ［DurableSD］。重要的是，在患者的總體腫瘤負荷中考慮irRC因子和要求有至少4周間隔隨后掃描證實懷疑的疾病進展。新穎藥物程序死亡-1(PD-1)受體是另一個負性免疫檢查點分子和當前評價的一個有前途治療靶點。PD-1受體及其配體在激活后T細胞上表達，PD-L1(B7-H1)和PD-L2(B7-DC是在腫瘤細胞上表達，抗原提呈細胞，和腫瘤微環境中其他細胞［Freeman等2000；Hirano等2005］。PD-1與其配體相互作用被認為是誘導T侖田胞凋亡［Dong等2002］。抗-PD1(BMS-936558)在I期研究中曾顯示鼓舞人結果。在最近報道的 I期研究中，有黑色素瘤患者中反應率是28%(26/94例患者)［Topalian等2012］。這些反應是持久有13/26例反應持續1年或長。在另一項I期研究用抗-PDL1抗體，在9/52例有黑色素瘤患者觀察到反應［Brahmer等2012］。在6/9例有治療反應黑色素瘤患者中反應持續1年或更長。在9%患者中發生治療相關3或4級毒性作用。這些藥物也伴隨新穎irAEs但其嚴重程度似乎低于用單克隆抗體靶向CTLA4。未來研究將集中通過了解生物標志物預測反應和 irAEs改進免疫治療的風險-獲益，從而能改善患者選擇。正在評價靶向不同免疫檢查點和癌基因各種聯合治療努力改進療效。此外，正在高風險早期疾病評價易普利單抗和與放療聯合治療。結論癌發生通路和免疫檢查點的研究多大增加我們涉及惡性黑色素瘤發病機制的了解， 和重要的是，已導致對晚期黑色素瘤新治療。兩項新穎治療或靶向信號傳導通路或免疫檢查點曾，首次，導致改善總生存［OS］和提供對有基線靶點病變患者顯著的姑息獲益。為此，從這些藥物獲益與常規化療比較更加廣譜有黑色素瘤患者， 包括有腦轉移(用易普利單抗和BRAF抑制劑)和體能狀態差(僅用BRAF抑制劑)。在每一類中預計產生在這個挑戰疾病臨床結局進一步改善。未來研究將集中鑒定對這類治療耐藥性作用機制和如何這些可被最佳克服， 包括合理使用藥物組合，和預測治療反應生物標志物的鑒定。最后，希望能根據分子學靶點選擇治療患者，在晚期和輔助疾病情況兩方面，可能導致長期控制疾病或治愈顯著比例的轉移黑色素瘤參考文獻Ahmad,M.,Rees,R.C.andAli,S.A.(2004)Escapefromimmunotherapy:possiblemechanismsthatinflueneetumorregression/progression.CancerImmunolImmunother53:844 -854.Alcala,A.andFlaherty,K.(2012)BRAFinhibitorsforthetreatmentofmetastaticmelanoma:elinicaltrialsandmeehanismsofresistanee.ClinCancerRes18:33-39.Alegre,M.L.,Noel,P.J.,Eisfelder,B.J.,Chuang,E.,Clark,M.R.,Reiner,S.L.etal.(1996)RegulationofsurfaceandintracellularexpressionofCtla4onMouseTCells.JImmunol157:4762T770.Ascierto,P.,Berking,C.,Agarwala,S.,Schadendorf,D.,VanHerpen,C.,Queirolo,P.etal.(2012)EfficacyandsafetyoforalMEK162inpatientswithlocallyadvancedandunresectableormetastaticcutaneousmelanomaharboringBRAFV600orNRASmutations.JClinOncol30:abstract8511.Atkins,M.,Kunkel,L.,Sznol,M.andRosenberg,S.(2000)High-doserecombinantinterleukin-2therapyinpatientswithmetastaticmelanoma:long-termsurvivalupdate.CancerJSciAm6(Suppl.1):S11-S14.Atkins,M.B.,Lotze,M.T.,Dutcher,J.P.,Fisher,R.I.,Weiss,G.,Margolin,K.etal.(1999)High-doserecombinantinterleukin2therapyforpatientswithmetastaticmelanoma:analysisof270patientstreatedbetween1985and1993.JClinOncol17:2105 -2116.Attia,P.,Phan,G.,Maker,A.,Robinson,M.,Quezado,M.,Yang,J.etal.(2005)Autoimmunitycorrelateswithtumorregressioninpatientswithmetastaticmelanomatreatedwithanti-cytotoxicT-lymphocyteantigen-4.JClinOncol23:6043-6053.Balch,C.,Gershenwald,J.,Soong,S.,Thompson,J.,Atkins,M.,Byrd,D.etal.(2009)Finalversionof2009AJCCmelanomastagingandclassification.JClinOncol27:6199-6206.Bauer,J.,Kilic,E.,Vaarwater,J.,Bastian,B.C.,Garbe,C.andDeKlein,A.(2009)OncogenicGnaqmutationsarenotcorrelatedwithdisease-freesurvivalinUvealMelanoma.BrJCancer101:813-815.Brahmer,J.,Tykodi,S.,Chow,L.,Hwu,W.,Topalian,S.,Hwu,P.etal.(2012)Safetyandactivityofanti-PD-L1antibodyinpatientswithadvancedcancer.NEnglJMed366:2455-2465.Camacho,L.,Antonia,S.,Sosman,J.,Kirkwood,J.,Gajewski,T.,Redman,B.etal.(2009)PhaseI/IItrialoftremelimumabinpatientswithmetastaticmelanoma.JClinOncol27:1075 -1081.Carvajal,R.,Antonescu,C.,Wolchok,J.,Chapman,P.,Roman,R.,Teitcher,J.etal.(2011)KITasatherapeutictargetinmetastaticmelanoma.JAMA305:2327 -2334.Chapman,P.B.,Einhorn,L.H.,Meyers,M.L.,Saxman,S.,Destro,A.N.,Panageas,K.S.etal.(1999)PhaseiiimulticenterrandomizedtrialoftheDartmouthRegimenVersusDacarbazineinpatientswithmetastaticMelanoma.JClinOncol17:2745-2751.Chapman,P.,Hauschild,A.,Robert,C.,Haanen,J.,Ascierto,P.,Larkin,J.etal.(2011)ImprovedsurvivalwithvemurafenibinmelanomawithBRAFV600Emutation.NEnglJMed364:2507-2516.Chapman,P.,Hauschild,A.,Robert,C.,Larkin,J.,Haanen,J.,Ribas,A.etal.(2012)Updatedoverallsurvival(OS)resultsforBRIM-3,aphaseIIIrandomized,open-label,multicentertrialcomparingBRAFinhibitorvemurafenib(vem)withdacarbazine(DTIC)inpreviouslyuntreatedpatientswithBRAFV600E-mutatedmelanoma.JClinOncol30:abstract8502.Cheng,S.,Chu,P.,Hinshaw,M.,Smith,K.,Maize,J.andSferruzza,A.(2011)FrequencyofmutationsassociatedwithtargetedtherapyinmalignantmelanomapatientsJClinOncol29:abstract8597.Cipponi,A.,Wieers,G.,VanBaren,N.,andCoulie,P.G.(2011)Tumor-infiltratinglymphocytes:apparentlygoodforMelanomapatients.Butwhy?CancerImmunolImmunother60:1153 -1160.Corcoran,R.,Settleman,J.andEngelman,J.(2011)PotentialtherapeuticstrategiestoovercomeacquiredresistancetoBRAForMEKinhibitorsinBRAFmutantcancers.Oncotarget2:336-346.Curtin,J.A.,Busam,K.,Pinkel,D.andBastian,B.C.(2006)SomaticactivationofkitindistinctsubtypesofMelanoma.JClinOncol24:4340-4346.Curtin,J.,Fridlyand,J.,Kageshita,T.,Patel,H.,Busam,K.,Kutzner,H.etal.(2005)Distinctsetsofgeneticalterationsinmelanoma.NEnglJMed353:2135-2147.Davies,H.,Bignell,G.,Cox,C.,Stephens,P.,Edkins,S.,Clegg,S.etal.(2002)MutationsoftheBRAFgeneinhumancancer.Nature417:949-954.Dong,H.,Strome,S.E.,Salomao,D.R.,Tamura,H.,Hirano,F.,Flies,D.B.etal.(2002)Tumor-associatedB7-H1promotesT-Cellapoptosis:apotentialmechanismofimmuneevasion.NatMed8:793-300.Downey,S.,Klapper,J.,Smith,F.,Yang,J.,Sherry,R.,Royal,R.etal.(2007)PrognosticfactorsrelatedtoclinicalresponseinpatientswithmetastaticmelanomatreatedbyCTL-associatedantigen-4blockade.ClinCancerRes13:6681-6688.Eggermont,A.andKirkwood,J.(2004)Re-evaluatingtheroleofdacarbazineinmetastaticmelanoma:whathavewelearnedin30years?EurJCancer40:1825-1836.Eggermont,A.andSchadendorf,D.(2009)Melanomaandimmunotherapy.HematolOncolClinNorthAm23:547-564.Eisen,T.,Marais,R.,Affolter,A.,Lorigan,P.,Robert,C.,Corrie,P.etal.(2011)Sorafenibanddacarbazineasfirst-linetherapyforadvancedmelanoma:phaseIandopen-labelphaseIIstudies.BrJCancer105:353-359.Emery,C.M.,Vijayendran,K.G.,Zipser,M.C.,Sawyer,A.M.,Niu,L.,Kim,J.J.etal.(2009)Mek1mutationsconferresistancetoMekandB-Rafinhibition.ProcNatlAcadSciUSA106:20411-20416.Flaherty,K.,Puzanov,I.,Kim,K.,Ribas,A.,McArthur,G.,Sosman,J.etal.(2010)Inhibitionofmutated,activatedBRAFinmetastaticmelanoma.NEnglJMed363:809-819.Flaherty,K.,Robert,C.,Hersey,P.,Nathan,P.,Garbe,C.,Milhem,M.etal.(2012)ImprovedsurvivalwithMEKinhibitioninBRAF-mutatedmelanoma.NEnglJMed367:107 -114.Freeman,G.J.,Long,A.J.,Iwai,Y.,Bourque,K.,Chernova,T.,Nishimura,H.etal.(2000)EngagementofthePd-1immunoinhibitoryreceptorbyaNovelB7familymemberleadstonegativeregulationoflymphocyteactivation.JExpMed192:1027 -1034.Garnett,M.andMarais,R.(2004)Guiltyascharged:B-RAFisahumanoncogene.CancerCell6:313-319.Gilmartin,A.,Bleam,M.,Groy,A.,Moss,K.,Minthorn,E.,Kulkarni,S.etal.(2011)GSK1120212(JTP-74057)isaninhibitorofMEKactivityandactivationwithfavorablepharmacokineticpropertiesforsustainedinvivopathwayinhibition.ClinCancerRes17:989 -1000.Goel,V.,Lazar,A.,Warneke,C.,Redston,M.andHaluska,F.(2006)ExaminationofmutationsinBRAF,NRAS,andPTENinprimarycutaneousmelanoma.JInvestDermatol126:154-160.Gopal,Y.N.,Deng,W.,Woodman,S.E.,Komurov,K.,Ram,P.,Smith,P.D.etal.(2010)Basalandtreatment-inducedactivationofAktmediatesresistancetocelldeathbyAzd6244(Arry-142886)inBraf-MutanthumanCutaneousMelanomacells.CancerRes70:8736-8747.Gowrishankar,K.,Snoyman,S.,Pupo,G.,Becker,T.,Kefford,R.andRizos,H.(2012)AcquiredresistancetoBRAFinhibitioncanconfercross-resistancetocombinedBRAF/MEKinhibition.JInvestDermatol132:1850-1859.Guo,J.,Si,L.,Kong,Y.,Flaherty,K.,Xu,X.,Zhu,Y.etal.(2011)PhaseII,open-label,single-armtrialofimatinibmesylateinpatientswithmetastaticmelanomaharboringc-Kitmutationoramplification.JClinOncol29:2904-2909.Hadrup,S.R.,Bakker,A.H.,Shu,C.J.,Andersen,R.S.,VanVeluw,J.,Hombrink,P.etal.(2009)Paralleldetectionofantigen-specificT-CellresponsesbymultidimensionalencodingofMhcmultimers.NatMethods6:520-526.Harbour,J.,Onken,M.,Roberson,E.,Duan,S.,Cao,L.,Worley,L.etal.(2010)FrequentmutationofBAP1inmetastasizinguvealmelanomas.Scienee330:1410-413.Harris,N.L.andRonchese,F.(1999)TheroleofB7costimulationinT-Cellimmunity.ImmunolCellBiol77:304-311.Hauschild,A.,Agarwala,S.,Trefzer,U.,Hogg,D.,Robert,C.,Hersey,P.etal.(2009)ResultsofaphaseIII,randomized,placebo-controlledstudyofsorafenibincombinationwithcarboplatinandpaclitaxelassecond-linetreatmentinpatientswithunresectablestageIIIorstageIVmelanoma.JClinOncol27:2823-2830.Hauschild,A.,Grob,J.,Demidov,L.,Jouary,T.,Gutzmer,R.,Millward,M.etal.(2012)DabrafenibinBRAF-mutatedmetastaticmelanoma:amulticentre,open-label,phase3randomisedcontrolledtrial.Lancet380:358-365.Hirano,F.,Kaneko,K.,Tamura,H.,Dong,H.,Wang,S.,Ichikawa,M.etal.(2005)BlockadeofB7-H1andPd-1bymonoclonalantibodiespotentiatescancertherapeuticimmunity.CancerRes65:1089-1096.Hocker,T.,Singh,M.andTsao,H.(2008)Melanomageneticsandtherapeuticapproachesinthe21stcentury:movingfromthebenchsidetothebedside.JInvestDermatol128:2575 -2595.Hodi,F.,Friedlander,M.,Atkins,M.,McDermott,D.,Lawrence,D.,Ibrahim,N.etal.(2011)AphaseItrialofipilimumabplusbevacizumabinpatientswithunresectablestageIIIorstageIVmelanoma.JClinOncol29:abstract8511.Hodi,F.,O'DayS,.,McDermott,D.,Weber,R.,Sosman,J.,Haanen,J.etal.(2010)Improvedsurvivalwithipilimumabinpatientswithmetastaticmelanoma.NEnglJMed363:711 -723.Hunder,N.N.,Wallen,H.,Cao,J.,Hendricks,D.W.,Reilly,J.Z.,Rodmyre,R.etal.(2008)TreatmentofmetastaticMelanomawithautologousCd4+TCellsagainstNy-Eso-1.NEnglJMed358:2698-2703.Jakob,J.,Bassett,R.,Ng,C.,Lazar,A.,Alvarado,G.andRohlfs,M.(2011)ClinicalcharacteristicsandoutcomesassociatedwithBRAFandNRASmutationsinmetastaticmelanoma.JClinOncol29:abstract8500.Jiang,X.,Zhou,J.,Yuen,N.K.,Corless,C.L.,Heinrich,M.C.,Fletcher,J.A.etal.(2008)ImatinibtargetingofKitMutantOncoproteininMelanoma.ClinCancerRes14:7726 -7732.Johannessen,C.M.,Boehm,J.S.,Kim,S.Y.,Thomas,S.R.,Wardwell,L.,Johnson,L.A.etal.(2010)CotdrivesresistancetoRafinhibitionthroughmapkinasepathwayreactivation.Nature468:968-972.Kalialis,L.,Drzewiecki,K.andKlyver,H.(2009)Spontaneousregressionofmetastasesfrommelanoma:reviewoftheliterature.MelanomaRes19:275-282.Kefford,R.,Arkenau,H.,Brown,M.,Millward,M.,Infante,J.,Long,G.etal.(2010)PhaseI/IIstudyofGSK2118436,aselectiveinhibitorofoncogenicmutantBRAFkinase,inpatientswithmetastaticmelanomaandothersolidtumors.JClinOncol28(15Suppl.):abstract8503.Kim,K.B.,Eton,O.,Davis,D.W.,Frazier,M.L.,Mcconkey,D.J.,Diwan,A.H.etal.(2008)PhaseiitrialofImatinibMesylateinpatientswithmetastaticMelanoma.BrJCancer99:734 -740.Kirkwood,J.,Bastholt,L.,Robert,C.,Sosman,J.,Larkin,J.,Hersey,P.etal.(2012)PhaseII,open-label,randomizedtrialoftheMEK1/2inhibitorselumetinibasmonotherapyversustemozolomideinpatientswithadvancedmelanoma.ClinCancerRes18:555 -567.Kluger,H.M.,Dudek,A.Z.,Mccann,C.,Ritacco,J.,Southard,N.,Jilaveanu,L.B.etal.(2011)Aphase2trialofDasatinibinadvancedMelanoma.Cancer117:2202-2208.Koivunen,J.,Aaltonen,V.andPeltonen,J.(2006)ProteinkinaseC(PKC)familyincancerprogression.CancerLett235:1-0.Kong,Y.,Si,L.,Zhu,Y.,Xu,X.,Corless,C.,Flaherty,K.etal.(2011)Large-scaleanalysisofKITaberrationsinChinesepatientswithmelanoma.ClinCancerRes17:1684-1691.Krasagakis,K.,Tholke,D.,Farthmann,B.,Eberle,J.,Mansmann,U.andOrfanos,C.(1998)Elevatedplasmalevelsoftransforminggrowthfactor(TGF)-beta1andTGF-beta2inpatientswithdisseminatedmalignantmelanoma.BrJCancer77:1492-1494.Lee,J.,Choi,J.andKim,Y.(2011)FrequenciesofBRAFandNRASmutationsaredifferentinhistologicaltypesandsitesoforiginofcutaneousmelanoma:ameta-analysis.BrJDermatol164:776-784.Lee,P.P.,Yee,C.,Savage,P.A.,Fong,L.,Brockstedt,D.,Weber,J.S.etal.(1999)CharacterizationofcirculatingTCellsspecificfortumor-associatedantigensinMelanomapatients.NatMe