DB42/TXXX—202XDB42/TXXX—202X附錄A建設單位施工現場安全資料用表（資料性）表A.1規定了地上/地下管線及建（構）筑物移交清單。表A.1地上/地下管線及建（構）筑物資料移交單編號：工程名稱建設單位施工總承包單位移交日期移交內容：移交人：建設單位（章）移交人：施工總承包單位（章）監理單位（章）：總監理工程師（簽字）：時間：年月日注：本表由建設單位填寫，建設單位、監理單位、施工總承包單位各存一份。

附錄B監理單位施工現場安全資料用表（資料性）表B.1-B.9為監理單位施工現場安全資料用表，規定了安全文明措施費、工作聯系函、整改通知單、整改回復單、停工復工及監理報告等相關資料表格。表B.1安全防護、文明施工措施費用支付申請表編號：工程名稱在施部位致項目監理部我方已落實了安全防護、文明施工措施。按施工合同規定，建設單位在年月日前支付該項費用，共計（大寫）（小寫）現上報安全防護、文明施工措施項目落實清單，請予以審查并開具費用支付證書。附件：安全防護、文明施工措施項目落實清單。工程項目部（蓋章）：項目經理（簽字）：年月日注:本表由施工總承包單位填報，建設單位、監理單位、施工總承包單位各存一份。

表B.2安全防護、文明施工措施費用支付證書編號：工程名稱在施部位致：（建設單位）根據施工合同規定，經審核施工總承包單位的支付申請表，同意支付本期安全防護、文明施工措施費用，共計：（大寫）（小寫）請按合同約定付款。附件：1.施工總承包單位付款申請表及附件（安全防護設施落實計劃書）。2.項目監理部審查記錄。專業監理工程師（簽字）：項目監理部（章）:總監理工程師(簽字):年月日注:本表由監理單位填報，建設單位、監理單位、施工總承包單位各存一份。

表B.3工作聯系函編號：工程名稱日期致：（單位）事由：內容：發出單位：發文單位項目負責人（簽字）：收文單位項目負責人（簽字）：年月日注:本表由發出單位填報，建設單位、監理單位、施工總承包單位各存一份。

表B.4監理通知單編號：工程名稱日期致（工程項目部）：事由：內容：項目監理部（蓋章）：總/專業監理工程師（簽字）：年月日注:本表由監理單位填報，建設單位、監理單位、施工總承包單位各存一份。

表B.5監理通知回復單編號：工程名稱日期致（項目監理部）：事由：我方接到編號為的監理通知單后，已按照要求完成相關工作，請予以復查。附件：需要說明的情況工程項目部（蓋章）：項目經理（簽字）：年月日復查意見：項目監理部（蓋章）：總/專業監理工程師（簽字）：年月日注:本表由施工總承包單位填報，建設單位、監理單位、施工總承包單位各存一份。

表B.6工程暫停令編號：工程名稱日期致（工程項目部）：由于原因，現通知你方于年月日時起，暫停部位（工序）施工，并按照下屬要求做好后續工作。要求：項目監理部（蓋章）：總/專業監理工程師（簽字）：年月日注:本表由監理單位填報，建設單位、監理單位、施工總承包單位各存一份。

表B.7工程復工報審表編號：工程名稱日期致（項目監理部）：編號為的《工程暫停令》所停工的部位（工序）以滿足復工條件，我方申請于年月日復工，請予以審批。附件：證明文件資料工程項目部（蓋章）：項目經理（簽字）：年月日審核意見：項目監理部（蓋章）：總/專業監理工程師（簽字）：年月日審批意見：項目監理部（蓋章）：總/專業監理工程師（簽字）：年月日注:本表由施工總承包單位填報，建設單位、監理單位、施工總承包單位各存一份。

表B.8工程復工令編號：工程名稱日期致（工程項目部）：我方發出的編號為《工程暫停令》，要求暫停施工的部位（工序），經查已具備復工條件。經建設單位統一，現通知你方年月日時起恢復施工。附件：工程復工報審表項目監理部（蓋章）：總監理工程師（簽字）：年月日注:本表由項目監理機構填寫，建設單位、監理單位、施工總承包單位各存一份。

表B.9監理報告編號：工程名稱日期致（主管部門）：由（施工總承包單位）施工的（工程部位），存在安全事故隱患。我方已于年月日發出編號為的《監理通知單》/《工程暫停令》，但施工總承包單位未整改/停工。特此報告。附件：￡監理通知單￡工程暫停令￡其他項目監理部（蓋章）：總監理工程師（簽字）：年月日注:本表由監理單位填報，主管部門、建設單位、監理單位、項目監理部各一份。

附錄C施工總承包單位施工現場安全資料用表（資料性）表C.1-120是施工總承包單位施工現場安全資料用表，規定了安全管理基礎資料、安全費用、分包單位管理、危大工程監管、分部分項工程實施與驗收、安全檢查、安全教育及交底、應急管理、消防管理等相關資料表格。工程概況表工程名稱工程地點施工許可證號合同開工日期合同竣工日期工程類型結構/層數建筑規模工程造價萬元建設單位聯系電話監理單位項目總監聯系電話總監代表聯系電話施工總承包單位項目經理聯系電話安全管理人員安全考核證號安全管理人員安全考核證號安全管理人員安全考核證號注：本表由施工總承包單位填寫。

項目安全管理人員臺賬工程名稱：總承包單位資質證編號安全生產許可證編號發證日期項目經理資格證號安全考核合格證編號發證日期專職安全生產管理人員資格證號安全考核合格證編號發證日期專職安全生產管理人員資格證號安全考核合格證編號發證日期專職安全生產管理人員資格證號安全考核合格證編號發證日期專職安全生產管理人員資格證號安全考核合格證編號發證日期注：此表由項目專職安全生產管理人員填寫，若有單位變動，應及時變更。

項目安全管理人員臺賬工程名稱：序號姓名工種操作證號發證單位發證時間最近一次復審時間有效期在崗情況

工程項目分包單位企業資質臺賬工程名稱：序號企業名稱法定代表人資質證書編號資質類別及等級有效期分包類型進場時間備注

工程項目分包單位安全生產許可證臺賬工程名稱：序號分包單位名稱企業法人安全生產許可證編號安全生產許可證截止日期分包類型進場時間備注

工程項目分包單位合同臺賬工程名稱：序號分包單位名稱資質證件是否齊全是否簽訂安全協議合同編號合同內容合同類型合同簽訂時間進場時間備注

工程項目安全生產責任制考核辦法（模板）工程項目安全生產責任制考核辦法為貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，嚴格貫徹落實公司、項目各項安全生產責任制，確保現場的各項安全管理工作到位，根據各項目施工特點和管理人員分工情況對項目各級管理人員的安全生產責任制進行明確，并制定項目安全生產責任制考核規定。一、考核目的考核項目管理人員安全生產責任制的執行情況。督促項目安全生產責任制的貫徹落實，激勵項目安全管理機制的正常運行。二、考核時間：每月最后一個星期定期進行安全生產責任制落實情況考核。三、考核辦法：1、項目經理、安全總監每月末對項目各級管理人員進行一次安全生產責任制考核評分，項目經理的安全生產責任制考核由質安部進行考核評分。2、采用評定表打分辦法，滿分為100分。考核評分結果以90分以上為優秀，71~89分為合格、70分以下為不合格。3、考核標準以各級管理人員的考核評分表為準，沒有達到相關要求的將按照相關扣分標準在基本分基礎上給予扣除，最后所得分為該人員該月的考核評分。4、對每月考核評分結果不及格的人員進行通報批評，處以100元的罰款。5、連續兩個月考核評分結果不及格的人員，項目對該人員的季度獎下調1-2個點。6、對月度考核評分結果第一名且評分大于90分的人員進行表彰獎勵，給予200元的獎勵。7、對連續兩個月或連續多個月考核評分結果第一名人員，項目對該人員的季度獎上調1-2個點。

項目經理安全生產責任制考核記錄單位名稱項目名稱被考核人考核時間序號考核責任內容滿分扣減分實得分1是否訂立項目安全生產目標，是否進行安全責任目標分解，是否與項目管理人員簽訂安全生產責任書，是否定期組織檢查考核。一項不符扣3分。152是否按照相關規定建立項目安全管理機構，是否配備安全管理人員，是否依據上級相關制度建立和完善項目相關制度。一項不符扣3分。103是否參與或主持制訂本項目安全管理策劃、安全工作計劃和安全管理文件等工作。一項不符扣3分。104是否成立項目安全生產領導小組，是否每月定期組織召開一次領導小組會議，研究解決安全生產中的隱患和問題。一項不符扣2-3分。105是否按要求投入安全生產措施費用，保證專款專用。一項不符扣5分。106是否組織并參加對項目管理人員和作業工人的安全教育。一項不符扣2-3分。57是否落實局項目負責人施工現場帶班制度，每月帶班生產時間是否不少于本月施工時間的80%。一項不符扣2-3分。58是否組織并參加項目每周一次的安全生產和文明施工檢查，指定責任人落實隱患整改。是否對重大安全隱患和反復不落實的責任單位和責任人進行責任追究和處理。一項不符扣3-5分。109是否牽頭組織并參加附著式升降腳手架、模板支架、爬模特、殊防護等關鍵工序的驗收，辦理核準簽字手續。一項不符扣3-5分。510是否領導、組織開展“安全生產月”等活動。一項不符合扣2-3分。511是否組織編制項目應急預案，并進行交底和演練。一項不符合扣2-3分。512是否及時、如實報告生產安全事故，是否對事故現場進行保護和傷員開展救護工作，是否配合事故調查和處理。一項不符合扣3-5分。10考核結果100處理意見被考核人簽字考核人簽字

項目專職安全管理人員安全生產責任制考核記錄單位名稱項目名稱被考核人考核時間序號考核責任內容滿分扣減分實得分1是否監督檢查項目安全生產責任制的落實。是否認真執行安全生產規定。是否監督項目安監人員配備。是否監督安全生產費用落實情況。一項不符合扣3分。152是否協助項目經理制訂有關安全生產管理制度、生產安全事故應急預案。是否主持制訂項目安全生產策劃書，經上級單位審核審批后監督實施。是否開展危險源、環境因素的辨識與評價，制定監控計劃并實施、記錄。一項不符合扣5分。153是否參與編制項目安全設施和消防設施方案，合理布置現場安全警示標志。是否牽頭或參加現場機械設備、安全設施、電力設施和消防設施的驗收。參加項目模板支撐體系搭拆、鋼結構吊裝、大型機械設備裝拆、懸挑腳手架搭拆等危險性較大的關鍵工序的驗收，并履行簽字手續。一項不符扣5分。154是否監督項目嚴格執行危險作業申請管理和動火申請管理。是否履行現場核驗及審批簽字手續。是否監測有毒有害作業場所的塵毒濃度，做好職業病預防工作。一項不符合扣5分。105是否組織定期安全生產檢查，是否組織項目安全管理人員每天巡查。對發現的安全隱患是否下發整改通知書。對重大安全隱患是否下發局部停工令。是否對安全隱患的整改落實情況進行復查。是否對未及時消除安全隱患的責任單位和責任人予以處罰。一項不符合扣2-5分。156是否組織開展安全生產月、安全達標、安全文明工地創建活動。是否配合生產經理開展工區或分包單位之間的安全文明施工達標考核評比活動。一項不符合扣5分。107是否落實員工安全教育、培訓、持證上崗的相關規定，組織作業人員入場三級安全教育。是否收集、歸口管理項目有關安全資料。一項不符扣2-3分。58是否協助項目經理組織召開項目安全生產領導小組會議。是否定期組織召開安全監督小組工作例會。是否對安全監督工作進行總結和部署。是否對項目安監人員工作績效進行考核。一項不符合扣2分。109是否參與調查、處理項目施工過程中發生的未遂安全事件。發生事故應是否立即向項目經理和直接上級單位安監部報告，是否參與搶救。一項不符合扣1-2分。5考核結果100處理意見被考核人簽字考核人簽字

工程項目安全生產職業健康領導小組會議（周例會/專題會議）記錄工程名稱日期參會人員會議內容：一、XX年XX月份項目安全生產運行總體形勢總結；二、由項目安全負責人通報項目安全生產體系運行情況：1、本月重大危險源控制情況：。2、安全教育、培訓情況：。3、安全隱患排查及整改情況：。4、危大工程管控情況：。5、危險作業管控情況：。6、其他重要事項：。三、項目安全生產領導小組領導講話：1、生產經理：。2、安全總監：。3.項目經理對會議作了總結：。

工程項目安全文明施工費用投入總預算工程名稱：序號項目預算(單位:萬元)1個人安全防護用品、用具2臨邊、洞口安全防護設施3臨時用電安全防護4腳手架安全防護5機械設備安全防護設施6消防設施、器材7施工現場文明施工措施費8安全教育培訓費用9安全標志、標語等費用10安全評優費用11專家論證費用12現場安全隱患整改費用13季節性安全費用14施工現場急救器材及藥品15其它安全專項活動費用合計工程總造價XX億占工程比例X%審批人:審核人：編制人：

工程項目XX年XX月份安全文明施工費用統計表工程名稱：序號項目金額（萬元）1個人安全防護用品、用具2臨邊、洞口安全防護設施3臨時用電安全防護4腳手架安全防護5機械設備安全防護設施6消防設施、器材7施工現場文明施工措施費8安全教育培訓費用9安全標志、標語等費用10安全評優費用11專家論證費用12現場安全隱患整改費用13季節性安全費用14施工現場急救器材及藥品15其它安全專項活動費用合計本月產值安全文明施工費用與產值比例（%）審批人:審核人：編制人：

工程項目勞保用品領用臺賬工程名稱：序號領用日期勞保用品類別規格領用單位數量領用人備注

工程項目分包單位管控臺賬工程名稱：序號分包單位名稱分包施工范圍分包單位項目經理聯系方式分包單位類型備注

工程項目分包單位企業資質臺賬工程名稱：序號分包單位名稱企業資質是否符合本工程要求是否存在企業資質到期或臨近到期情況分包單位類型備注

工程項目分包單位合同管控臺賬工程名稱：序號分包單位名稱是否進行安全管理總交底合同規定的施工范圍是否簽訂安全管理協議是否進行界面移交備注

工程項目現場界面移交確認表工程名稱移交部位、內容或范圍接收單位接收單位負責人移交日期界面移交內容確認：因項目正常施工需要，現對項目樓（區）工程/作業移交給單位進行后續施工作業，并實施后續的工程質量、安全生產及文明施工管理工作，移交部位實體工程/作業面共同驗收確認如下：1、場區界面基礎作業面已完成，無質量安全隱患，符合移交標準。2、場區界面臨邊、洞口安全防護設施牢固可靠、齊全有效。3、場區界面文明施工形象良好，場地整潔無雜物垃圾。4、臨時用電及消防設施配備齊全有效，符合規范要求。其他需補充事項：其他事項申明：1、接收單位入場必須向總包單位工程項目部提供真實有效的企業資質、安全生產許可證和相關人員安全生產資格等資料。2、接收單位應與總包單位簽訂安全生產協議，明確雙方權責，且文本簽章齊全。3、接收單位作業人員進場必須經過安全教育、安全技術交底及考核合格方能上崗作業。4、接收單位應對現場作業工人進行健康體檢篩查，嚴禁超齡及患有心血管疾病人員入場施工作業，因超齡或身體疾病導致突發意外的工傷或工亡事故均由接受單位負責處理。5、接受單位必須服從總包單位管理，嚴格按照總包單位工程項目部安全管理要求，履行現場安全管理工作，并建立安全管理臺賬。對不履行安全生產義務、不服從總包工程項目部安全管理、現場安全管理不到位等原因造成安全生產責任事故的，由接收單位承擔主要責任并負責處理。6、接收單位需按時參加總包單位組織的安全生產聯合檢查及安全生產會議等活動。7、接收單位在現場施工活動必須遵守相關安全法律、法規及規范標準要求，配置專職安全生產管理人員并嚴格現場安全生產管理，規范現場安全生產、消防臨電、文明施工等管理工作。總包單位有權對接收單位現場存在的隱患問題提出整改意見并督促落實，接收單位拒不整改執行或因接收單位自身安全管理不當而造成工傷、事故的，由接收單位承擔主要責任并負責處理。移交單位負責人意見：（簽章）日期：接收單位負責人意見：（簽章）日期：監理單位安全工程師意見：（簽章）日期：建設單位負責人意見：（簽章）日期：

工程項目分包單位安全生產管理檢查表工程名稱施工階段項目經理分包單位施工人數承攬工程內容現場負責人檢查類別檢查內容檢查情況是否符合不符合問題描述安全管理體系資料分包單位營業執照、資質證書、安全生產許可證、法人授權委托書及分包單位安全機構、專職安全生產管理人員證書等資料齊全。分包單位涉及特種作業人員是否持證上崗，證書是否真實有效。是否與分包單位簽訂安全生產管理協議，明確雙方權責，簽章齊全有效。是否對分包單位進行書面交底，總包對分包單位總交底簽字真實有效。分包單位作業人員的花名冊、安全教育培訓、安全技術交底、人員健康體檢篩查是否健全完整。是否對現場超齡或有心血管疾病人員實施勸退處理。分包單位日常自檢及聯合檢查臺賬清晰，檢查及整改記錄完整閉合。工程項目部是否對分包單位施工過程進行安全檢查，檢查及整改記錄是否完整閉合。工程項目部是否與分包單位辦理界面移交手續，明確移交時間、安全設施、管理責任。工程項目部是否對分包單位現場安全隱患或典型問題發函要求進行整改，書面函件是否留存。分包單位是否按要求配備現場專職安全生產管理人員，分包單位施工作業時專職安全生產管理人員是否在崗履職。涉及到危大、超危大工程的分部分項工程方案編制是否有針對性，方案審核、審批、論證及方案交底程序是否符合規定要求，現場實施是否與專項施工方案相符。現場實體安全管理現場作業工人勞動防護用品是否正確規范佩戴，防護設施是否安全到位。現場作業工人行為是否規范，是否存在流動吸煙、亂扔煙頭垃圾、赤膊、短褲、拖鞋等違規行為。現場消防安全管理是否落實，消防管理臺賬是否建立完整。動火作業是否完成動火作業審批程序、是否安排專人旁站監督，是否配備滅火器；易燃及可燃材料是否配備充足消防器材。自帶的各類機械機具是否經驗收合格；各種安全防護裝置齊全、靈敏、可靠。現場臨時用電及生活區宿舍用電是否存在私拉亂接、一閘多機、使用普通插線板、大功率電器等違規行為。現場材料堆放是否分類分區堆放，作業中產生的建筑垃圾是否及時清理。其他隱患安全評價□不合格□基本合格□良好□優秀檢查人員檢查日期

工程項目分包單位安全生產管理警示函致：經查，你單位在項目承攬的工程施工作業中，未履行分包合同安全生產義務，違反安全生產管理協議，現場存在嚴重安全生產隱患，典型隱患問題如下：1、2、3、4、5、6、現對上述隱患問題，對你單位下達安全生產警示函，要求你單位加強現場安全生產管理，并于年月日前將上述隱患問題全數整改到位，舉一反三全面自查，切實消除現場安全生產隱患，并將整改情況書面報送至工程項目部安全組申請復核。對你單位拒不整改或整改不力的行為工程項目部將采取限制材料進場、限制供電等強硬措施，并將現場情況上報我司總部、監理及建設單位，且將你單位納入我司分包單位不合格名錄不再選用或清退處理。簽發人：工程項目部簽（章）年月日

工程項目分包單位安全管理人員證件臺賬單位名稱資質證編號安全生產許可證編號發證日期項目經理資格證號安全考核合格證編號發證日期專職安全生產管理人員資格證號安全考核合格證編號發證日期專職安全生產管理人員資格證號安全考核合格證編號發證日期專職安全生產管理人員資格證號安全考核合格證編號發證日期

工程項目實施前安全生產風險評估工程名稱：工程名稱結構形式建設單位項目負責人勘察單位項目負責人設計單位項目負責人施工總承包單位項目經理監理單位總監理工程師項目概況（工程項目主要內容、規模、結構形式、特點等）：安全生產風險評估：建設單位對開工安全生產條件的評價意見項目負責人（簽章）：年月日

工程項目危險性較大（超過一定規模）的分部分項工程匯總清單工程名稱：工程名稱結構層次建設單位項目負責人勘察單位項目負責人設計單位項目負責人施工總承包單位項目經理危險性較大的分部分項工程范圍分部分項工程內容預計實施時間一、基坑工程□□雖二、模板工程及支撐體系□各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模、隧道模等工程□□承重支撐系統：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系三、起重吊裝及安裝拆卸工程□采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程□采用起重機械進行安裝的工程□起重機械設備的安裝、拆卸□同一施工區域有多臺同時作業塔式起重機且存在塔臂交叉四、腳手架工程□搭設高度在24及以上的落地式鋼管腳手架工程（包括采光井、電梯井腳手架）□附著式升降腳手架工程□懸挑式腳手架工程□高處作業吊籃□卸料平臺、操作平臺工程□異型腳手架工程五、拆除工程□可能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其它建、構筑物安全的拆除工程六、暗挖工程□采用礦山法、盾構法、頂管法施工的隧道、洞室工程七、其他□建筑幕墻安裝工程□鋼結構、網架和索模結構安裝工程□人工挖孔樁工程□裝配式建筑混凝土預制構件安裝工程□超過一定規模的危險性較大的分部分項工程范圍分部分項工程內容預計實施時間一、深基坑工程□開挖深度在3m至5m范圍內，但地質條件、周圍環境和地下管線復雜，或影響毗鄰建、構筑物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程□開挖深度超過5m（含5m）基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程二、模板工程及支撐體系□各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模、隧道模等工程□混凝土模板支撐工程：搭設高度8m及以上，或搭設跨度18m及以上，或施工總荷載（設計值）15kN/m2及以上，或集中線荷載（設計值）20kN/m及以上□承重支撐系統：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載7KN以上三、起重吊裝及起重機械安裝拆卸工程□采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在100KN及以上的起重吊裝工程□起重量300kN及以上，或搭設總高度200m及以上，或搭設基礎標高在200m及以上的起重機械安裝和拆卸工程□同一施工區域有多臺同時作業塔式起重機且存在塔臂交叉四、腳手架工程□搭設高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程□提升高度150m及以上附著式升降腳手架工程或附著式升降操作平臺工程□采取非常規安裝方式安裝或不能按照產品使用說明書要求正常安裝使用的高處作業吊籃□分段架體搭設高度20m及以上懸挑式腳手架工程五、拆除工程□□文物保護建筑、優秀歷史建筑或歷史文化風貌區影響范圍內的拆除工程六、暗挖工程□采用礦山法、盾構法、頂管法施工的隧道、洞室工程七、其他□施工高度50建筑幕墻安裝工程□跨度36鋼結構安裝工程，或跨度大于60網架和索模結構安裝工程□開挖深度16人工挖孔樁工程□水下作業工程□重量1000KN及以上的大型結構整體頂升、平移、轉體等施工工藝□采用新技術、新工藝、新材料、新設備可能影響工程施工安全，尚無國家、行業及地區技術標準的分部分項工程，具體名稱如下：填報單位填寫說明項目施工總承包單位應根據本工程實際應在以上欄目所列的相應危大工程范圍的“□”內打上“√”并填寫預計實施時間。注：本表由施工總承包單位填報，建設單位、監理單位、施工總承包單位各存一份。

工程項目危險性較大的分部分項工程清單工程名稱：建設單位監理單位施工總承包單位序號危險性較大的分部分項工程范圍需要編制專項施工方案的危險性較大分部分項工程本工程危險性較大分部分項工程部位備注1基坑支護、降水工程開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質條件和周邊環境復雜的基坑（槽）支護、降水工程2土方開挖工程開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程3模板工程及支撐體系各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。45承重支撐體系：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系6起重吊裝及安裝拆卸工程采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程7采用起重機械進行安裝的工程8起重機械設備自身的安裝、拆卸9腳手架工程搭設高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程10附著式整體和分片提升腳手架工程11懸挑式腳手架工程12吊籃腳手架工程13自制卸料平臺、移動操作平臺工程14新型及異型腳手架工程15拆除、爆破工程建筑物、構筑物拆除工程16采用爆破拆除的工程17其它施工現場臨時用電18建筑幕墻安裝工程19鋼結構、鋼架和索膜結構安裝工程20人工挖擴孔樁工程21地下暗挖、頂管及水下作業工程22預應力工程23采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程注：1、施工總承包單位編制的危險性較大的分部分項工程專項施工方案，必須按照《危險性較大的分部分項工程安全管理辦法》（建質【2009】87號）文件的要求，由施工總承包單位項目技術人員編制，由施工總承包單位技術部門組織本單位施工技術、安全、質量等部門的專業技術人員進行審核，經審核合格的，由施工總承包單位技術負責人簽字后報項目總監理工程師簽署審查意見；2、超過一定規模危險性較大分部分項工程專項施工方案，應當組織專家進行論證。施工總承包單位應當根據論證報告和意見修改完善專項施工方案，經施工總承包單位技術負責人、項目總監理工程師簽署審查意見后，方可組織實施；3、辦理建設工程項目安全施工措施審查手續時，應將本表提交至辦事窗口。建設單位簽章：監理單位簽章：施工總承包單位簽章：

超過一定規模的危險性較大分部分項工程專家論證表工程名稱：總承包單位項目負責人分包單位項目負責人超過一定規模的危險性較大分部分項工程名稱專家一覽表姓名性別年齡工作單位職務職稱專業專家論證意見：論證結論：通過，可實施□未通過，進行修改□（加蓋論證專用章）年月日專家簽名組長（簽字）：專家（簽字）：工程項目部（章）：年月日注：本表由總承包單位填報，建設單位、監理單位、總承包單位各存一份。

工程項目危大工程及超危大工程臺賬工程名稱：施工總承包單位項目經理監理單位總監理工程師危大工程類目施工日期完工日期現場安全負責人施工負責人

工程項目施工組織設計（安全專項施工方案）登記表工程名稱：施工總承包單位序號專項名稱報審時間保存部門/人員填表人：日期：

工程項目施工組織設計（安全專項施工方案）登記表工程名稱：總承包單位項目負責人分包單位項目負責人超過一定規模的危險性較大分部分項工程名稱專家一覽表姓名性別年齡工作單位職務職稱專業專家論證意見：論證結論：通過，可實施□未通過，進行修改□（加蓋論證專用章）年月日專家簽名組長（簽字）：專家（簽字）：工程項目部（章）：年月日注：本表由施工總承包單位填報，建設單位、監理單位、施工總承包單位各存一份。

工程項目安全技術交底匯總表工程名稱：序號編號安全技術交底名稱交底日期備注填表人日期年月日注：本表由施工總承包單位填寫，監理單位、施工總承包單位各存一份。

工程項目安全技術交底匯總表工程名稱：施工總承包單位交底部位工種安全技術交底內容：針對性交底：交底人職務專職安全生產管理人員監督簽字接受交底單位負責人職務交底時間接受交底作業人員簽名注：1、項目對操作人員進行安全技術交底時填寫此表；2、本表由總承包單位或專業承包單位工程技術人員填寫，交底人、接受交底人、專職安全生產管理人員各存一份。3、簽名欄不夠時，應將簽字表附后。

工程項目危險作業申請表工程名稱：施工總承包單位項目經理分包單位項目負責人監理單位總監理工程師危險作業類型作業部位及相關參數計劃開始時間計劃結束時間危險作業申請條件（安全防護措施等）：例：起重吊裝（吊運材料類型、起重機械驗收、周邊防護情況等）高處作業（安全防護措施等）申請人：日期：年月日工程項目部審批意見：安全/技術負責人：日期：年月日監理單位審批意見：總監理工程師：日期：年月日

工程項目模板支架拆除申請表工程名稱：施工總承包單位分包單位砼澆筑日期設計拆模強度砼實際強度試塊報告編號拆除部位旁站監護人拆模警戒范圍拆除班組拆模安全技術措施：施工部門負責人簽字：拆除班組負責人意見：簽名：時間：年月日時分總承包單位專職安全生產管理人員意見：簽名：時間：年月日時分總承包單位技術負責人意見：簽名：時間：年月日時分監理單位意見：簽名：時間：年月日時分

工程項目腳手架、安全防護設施臨時拆除申請表工程名稱：施工部位編號總包單位項目經理拆除單位項目負責人監理單位總監理工程師支撐澆筑/安裝時間支撐計劃拆除時間支撐拆除申請條件：申請人：日期：年月日工程項目部審批意見：技術負責人：日期：年月日監理單位審批意見：總監理工程師：日期：年月日

工程項目有限空間作業審批表工程名稱：施工總承包單位作業單位主要危險有害因素作業內容填報人員作業人員監護人員進入前檢測數據檢測項目氧含量易燃易爆物質濃度有毒有害氣體（粉塵）濃度檢測人員H2SCO檢測結果通風后檢測數據檢測結果作業開工時間年月日時分序號主要安全措施確認安全措施符合要求（簽名）1作業人員作業安全教育作業者作業監護人員2連續測定的儀器和人員3測定用儀器準確可靠性4呼吸器、梯子、繩纜等搶救器具5通風排氣情況6氧氣濃度、有害氣體檢測結果7照明設施8個人防護用品及防毒用具9通風設備10其他補充措施分包負責人意見：簽名：時間：年月日時分總承包負責人意見：簽名：時間：年月日時分工作結束確認人和結束時間作業負責人簽名：時間：年月日時分

工程項目有限空間作業審批表工程名稱：施工總承包單位作業單位檢測日期安全負責人項目負責人檢測時間檢測部位檢測環境檢測儀名稱及型號氣體名稱檢測值報警值控制措施檢測人注：本表由施工總承包單位填寫，施工總承包單位存一份

工程項目基坑支護沉降觀測記錄表工程名稱：工程名稱監測項目工程地點監測儀器及編號監測單位日期單位:mm測點初測值上次位移值本次位移值累計位移值測點初測值上次位移值本次位移值累計位移值沉降報警值監測單位監測人項目技術負責人監理單位意見：符合程序要求（）不符合程序要求，請重新組織觀測（）

監理工程師：年月日注：本表由施工總承包單位填報，附監測點布置圖，監理單位、施工總承包單位各存一份。

工程項目基坑支護水平位移觀測記錄表工程名稱：工程名稱監測項目工程地點監測儀器及編號監測單位日期單位:mm測點初測值上次位移值本次位移值累計位移值測點初測值上次位移值本次位移值累計位移值沉降報警值監測單位監測人項目技術負責人監理單位意見：符合程序要求（）不符合程序要求，請重新組織觀測（）

監理工程師：年月日注：本表由施工總承包單位填報，附監測點布置圖，監理單位、施工總承包單位各存一份。

工程項目模板支撐體系監測記錄表工程名稱：分部分項工程名稱項目負責人監測負責人施工執行標準及文號序號檢查項目檢查內容與要求實測實量實查驗收結果1資料本分部工程監測方法、測點位置、監測頻率和監測報警值等監測技術要求、監測方法，對要求論證的監測方案應進行專門論證2前期準備監測點的布置應符合規范要求，選擇的監測方法應合理可行監測儀器、設備和監測原件應符合要求，并在監測過程中加強對儀器設備的維護保養、定期檢測及監測元件的檢查記錄監測點、設備、儀器、元件的驗收記錄3現場監測支撐架荷載變化支撐架變形地基土沉降扣件扭力矩4監測數據監測數據的計算、整理、分析及信息反饋提交階段性監測結果和報告完成的監測資料監理單位意見：年月日

工程項目危大工程實施過程旁站記錄表工程名稱：施工總承包單位監理單位分包單位記錄時間天氣及氣溫重大危險源名稱施工部位作業班組作業人數施工總承包單位專職安全生產管理人員分包單位專職安全生產管理人員旁站人員到崗情況施工總承包單位旁站人數姓名：監理單位旁站人數姓名：分包單位旁站人數姓名：危大工程實施過程旁站情況監控內容結論專職安全生產管理人員簽字作業人員班前教育是否進行并簽字記錄每日重大危險源公示牌已填寫作業區警示、警戒標記已設置各類安全防護設施已按規定設置，通過驗收并完好作業人員佩戴的勞保用品符合規定特種作業人員持證上崗，人員數量、工種符合要求使用的機具設備已檢查，完好可以使用使用的大型起重機械設備已經法定檢測單位檢測并備案、登記其他針對性內容存在問題及處理意見旁站監理工程師：總包單位項目負責人總監理工程師注：1、本表由施工總承包單位合計監理單位共同填寫，施工總承包單位留存。2、重大危險源施工作業期間必須每日填寫。3、重大危險源施工作業每日監控情況由工程項目部專職安全生產管理人員填寫。

工程項目起重吊裝作業旁站記錄表工程名稱：基本情況日期施工標段天氣起吊地點起吊物名稱構件數量最大吊重(t)起吊高度（m）最大水平距離吊裝人員情況司機姓名持證名稱證號證號信號工姓名持證名稱證號司索工姓名持證名稱證號吊車（機）情況設備代碼檢測日期有效期吊車型號設計吊重吊車新舊程度鋼絲繩情況吊鉤情況打底及支墊情況綜合評述人員檢查結果吊車（機）檢查結果起吊物放置點檢查結果周邊環境危險源檢查結果吊裝作業綜合評述監理單位施工總承包單位旁站監理簽名安全工程師注：1、本表由施工、監理單位共用；2、旁站頻次：施工總承包單位按不同吊機類型或一個批次吊裝作業進行旁站，監理按具體情況抽檢旁站。

工程項目安全防護設施驗收臺賬工程名稱：施工總承包單位項目負責人監理單位項目總監序號驗收內容驗收區域驗收時間備注

工程項目安全防護設施驗收記錄表工程名稱：施工總承包單位項目負責人監理單位項目總監序號項目驗收要求防護材料防護長、寬、高度驗收結果1樓梯口樓梯臨邊設上下兩道橫桿和欄桿柱，上桿離地1.2m，下桿離地0.5～0.6m。100樓梯平臺應采取防護措施。2電梯井口井口須安裝無法任意開啟且高度不低于180cm的定型防護門，并懸掛醒目警示標志。電梯井內水平防護采用井內搭設防護平臺，上面滿鋪竹跳板或懸掛水平安全網進行防護。采用竹跳板等硬質防護時，應每層設置；采用水平安全網防護時每隔兩層或不大于10m設一道安全平網。3通道口建筑物出入口必須搭設防護棚。防護棚出入通道長度大于墜落半徑（建筑物高度小于等于15m，通道長度不小于3m，建筑物高度大于15m，通道長度不小于5m）。防護棚頂應滿鋪不小于5cm的厚木板或相當于其強度的其他材料。當使用竹笆等強度較低的材料時，應采用防護間距為60cm的雙層防護棚。棚頂四周邊沿設50cm高反邊。當建筑物高度超過24m，存在交叉作業時，應設置成頂部能防止穿透的雙層防護棚，材料為厚度不小于500mm的木板，間距不小于600mm。通道兩側設防護欄桿防護。4預留洞口短邊尺寸50cm以下的洞口加定型化蓋板，固定牢固。短邊尺寸50cm到150cm洞口設置貫穿鋼筋網格，網格間距不大于20cm；或設置以鋼管扣件組合而成的鋼管網格，網格間距不大于25cm。150cm以上的洞口四周設兩道防護欄桿并用密目網圍擋，洞口應用安全平網或竹笆、腳手板封閉。5基坑、陽臺、樓面、屋面等臨邊防護基坑周邊、陽臺邊、框架樓層周邊等臨邊應設兩道符合規范要求的防護欄桿，并采用密目式安全網封閉，防護應嚴密可靠。驗收意見：年月日驗收人簽名總承包單位安裝單位分包等其他單位項目技術負責人：項目生產負責人：項目安全主管：監理單位意見：監理工程師：年月日

工程項目滿堂腳手架驗收表工程名稱：施工總承包單位分包單位支撐體系的類別高度m驗收部位安裝日期序號驗收項目驗收內容與要求驗收結果1施工方案鋼管扣件式腳手架要符合GB55023、JGJ-130規范和T/CECS699標準要求；盤扣式腳手架同時要符合JGJ/T231規范要求。滿足危險性較大分部分項工程要求的，有專項安全施工技術方案（或設計），審批手續完備、有效施工前有技術交底，交底有針對性2構造要求立桿基礎必須堅實，滿足立桿承載力要求立桿下部必須設置縱橫向掃地桿①操作架節點一：小橫桿與立桿連接，大橫桿與小橫桿連接，適用于架體高度不宜超過36m的作業腳手架。②滿堂架節點二：大橫桿與小橫桿均與立桿連接，安全等級二級的支撐系統或作業腳手架。③滿堂架節點三：大橫桿與小橫桿均與立桿連接，同時節點部位增加二個扣件頂緊防止扣件滑移，適用于架體高度不超過30m，安全等級一級的支撐系統。搭設高、寬比符合方案或交底要求，連墻件設置符合方案、規范要求作業層不得超過1層，腳手板鋪滿，水平安全網設置符合要求滿堂腳手架上人孔洞口處應設置馬道或者爬梯，爬梯步距不得大于300mm，高度超過4m時應設置馬道或搭設與結構樓層相連接的通道3剪刀撐搭設高度在8m以下的滿堂腳手架架體四面兩端由底至頂連續設置豎向剪刀撐，剪刀撐凈距超過30m時，應增設一道豎向剪刀撐。搭設高度在8m以上的滿堂腳手架架體四周及立桿縱、橫向每10排由底至頂連續設置豎向剪刀撐。搭設高度在16m以上的滿堂腳手架架體，應每隔5步設置一道水平連續剪刀撐4其他要求驗收結論：年月日驗收人簽名總承包單位分包單位其他單位項目技術負責人：項目生產負責人：項目安全主管：監理單位意見：監理工程師：年月日注：1、本表由施工總承包單位填報，監理單位、施工總承包單位各存一份。2、腳手架搭設和使用過程中，應在下列階段進行檢查和驗收，檢查合格后方可使用。（1）基礎完工后及腳手架搭設前；（2）首層水平桿搭設后；（3）作業腳手架每搭設一個樓層高度；（4）搭設支撐腳手架，高度每2步—4步或不大于6m；（5）架體搭設至設計高度后；（6）遇6級以上強風、大雨及凍結地區解凍后。

落地式腳手架搭設驗收表工程名稱：施工總承包單位分包單位驗收部位高度m驗收日期序號驗收項目驗收內容與要求驗收結果1施工方案鋼管扣件式腳手架要符合GB55023、JGJ-130規范和T/CECS699標準要求；盤扣式腳手架同時要符合JGJ/T231規范要求。高度24米以上的落地式腳手架搭設前必須編制安全專項施工方案，附設計計算書，審批手續齊全。搭設前須有技術交底。超過50m的腳手架應有專家論證。2立桿基礎腳手架基礎必須平整堅實，有排水措施，架體必須支搭在底座（托）或通長腳手板上。縱、橫掃地桿應符合要求。3鋼管、扣件要求鋼管、扣件有腐蝕檢測報告。應采用外徑48.3mm，壁厚3.6mm的鋼管。鋼管無裂紋、彎曲、壓扁、銹蝕。4架體與建筑結構拉結腳手架必須按樓層與結構拉結牢固，拉結點垂直、水平距離符合要求，拉結必須使用鋼性材料。5剪刀撐設置腳手架必須設置連續剪刀撐，寬度及角度符合要求。搭接方式應符合規范要求。6立桿、大橫桿、小橫桿的設置要求立桿間距應符合要求；立桿對接必須符合要求。大橫桿宜設置在立桿內側，其間距及固定方式應符合要求；對接須符合有關規定。小橫桿的間距、固定方式、搭接方式等應符合要求。①操作架節點一：小橫桿與立桿連接，大橫桿與小橫桿連接，適用于架體高度不宜超過36m的作業腳手架。②滿堂架節點二：大橫桿與小橫桿均與立桿連接，安全等級二級的支撐系統或作業腳手架。③滿堂架節點三：大橫桿與小橫桿均與立桿連接，同時節點部位增加二個扣件頂緊防止扣件滑移，適用于架體高度不超過30m，安全等級一級的支撐系統。7腳手板及密目網的設置操作面腳手板鋪設必須符合規范要求。操作面護身欄桿和擋腳板的設置符合要求。操作面下方凈空超3米時須設一道水平網。架體須用密目網沿內側進行封閉，并固定牢固。8其他卸料平臺、泵管、纜風繩等不能固定在腳手架上；腳手架與外電架空線之間的距離應符合規范要求，特殊情況須采取防護措施；馬道搭設符合要求；門洞口的搭設符合要求。9其他增加的驗收項目驗收結論：年月日驗收人簽名總承包單位分包單位其他單位項目技術負責人：項目生產負責人：項目安全主管：監理單位意見：監理工程師：年月日注：1、本表由施工總承包單位填報，監理單位、施工總承包單位各存一份。2、腳手架搭設和使用過程中，應在下列階段進行檢查和驗收，檢查合格后方可使用。（1）基礎完工后及腳手架搭設前；（2）首層水平桿搭設后；（3）作業腳手架每搭設一個樓層高度；（4）搭設支撐腳手架，高度每2步—4步或不大于6m；（5）架體搭設至設計高度后；（6）遇6級以上強風、大雨及凍結地區解凍后。

懸挑式腳手架搭設驗收表工程名稱：施工總承包單位分包單位驗收部位高度m驗收日期序號驗收項目驗收內容驗收結果1施工方案鋼管扣件式腳手架要符合GB55023、JGJ-130規范和T/CECS699標準要求；盤扣式腳手架同時要符合JGJ/T231規范要求。應有安全專項施工方案及設計計算書，審批手續齊全，超過20m有專家論證2鋼管、扣件要求鋼管、扣件有復試檢測報告。應采用外徑48.3mm，壁厚3.6mm的鋼管鋼管無裂紋、彎曲、壓扁、銹蝕3架體與建筑結構拉結腳手架必須按樓層與結構拉結牢固，拉結點垂直、水平距離符合要求，拉結必須使用鋼性材料，按方案要求設置型鋼懸挑梁外端的鋼絲繩或鋼拉桿與上一層建筑結構斜拉結4懸挑梁設置要求懸挑鋼梁應采用雙軸對稱截面的整根型鋼，鋼梁截面高度≥160mm,懸挑長度應按設計確定，固定段長度不應小于懸挑段長度的1.25倍。型鋼懸挑梁固定端應采用2個（對）及以上U型鋼筋拉環或錨固螺栓與建筑結構梁板固定5剪刀撐設置腳手架必須設置連續剪刀撐，寬度及角度符合要求。搭接方式應符合規范要求6立桿、大橫桿、小橫桿的設置要求立桿間距應符合要求；立桿對接必須符合要求。大橫桿宜設置在立桿內側，其間距及固定方式應符合要求；對接須符合有關規定。小橫桿的間距、固定方式、搭接方式等應符合要求。①操作架節點一：小橫桿與立桿連接，大橫桿與小橫桿連接，適用于架體高度不宜超過36m的作業腳手架。②滿堂架節點二：大橫桿與小橫桿均與立桿連接，安全等級二級的支撐系統或作業腳手架。③滿堂架節點三：大橫桿與小橫桿均與立桿連接，同時節點部位增加二個扣件頂緊防止扣件滑移，適用于架體高度不超過30m，安全等級一級的支撐系統。7腳手板及密目網的設置操作面腳手板鋪設必須符合規范要求。操作面護身欄桿和擋腳板的設置符合要求。操作面下方凈空超3米時須設一道水平網。架體須用密目網沿內側進行封閉，并固定牢固。8其他要求驗收結論：驗收人簽名總承包單位分包單位其他單位項目技術負責人：項目生產負責人：項目安全主管：監理單位意見：監理工程師：年月日注：1、本表由施工總承包單位填報，監理單位、施工總承包單位各存一份。2、懸挑腳手架搭設和使用過程中，應在下列階段進行檢查和驗收，檢查合格后方可使用。（1）預埋件安裝完畢，砼澆筑前；（2）懸挑梁安裝完畢，架體搭設前；（3）懸挑梁底座封閉和外架立面封閉，首層水平桿搭設后；（4）作業腳手架每搭設一個樓層高度；（5）架體搭設至設計高度后；（6）遇6級以上強風、大雨及凍結地區解凍后。

馬道安裝驗收表工程名稱：施工總承包單位分包單位驗收部位驗收日期序號驗收項目驗收內容驗收結果1施工方案符合JGJ-130規范要求。2材料鋼管、扣件規格材質應符合要求，無嚴重銹蝕、彎曲、壓扁或有裂紋3間距立桿、橫桿間距符合設計規范要求；單獨坡道的立、橫桿間距不間距得大于1.5m，小橫桿間距不得大于1m；斜坡（馬）道嚴禁搭設在有外電線路的一側4寬度人行坡道寬度不小于1m，運料坡道寬度不小于1.5m，寬度超過2m應有單獨的設計方案和計算書5坡度人行道坡度為1：3或運料坡道坡度為1：66腳手板腳手板必須鋪嚴、鋪牢，對頭搭接時端部下設雙排鋼管，并用鉛絲捆綁牢固7剪刀撐斜坡（馬）道兩側須按規范標準搭設剪力撐搭設外附斜坡（馬）道架時，應加強連墻桿設置8平臺斜坡（馬）道轉彎處應設有平臺、護身欄和腳手板驗收結論：驗收人簽名項目技術負責人搭設單位負責人其他驗收人員監理單位意見：監理工程師：年月日注：本表由搭設單位填報，總承包單位、搭設單位各存一份。

落地式操作平臺搭設驗收表工程名稱：施工總承包單位驗收日期類型固定/移動平臺面積搭設高度容許荷載kg編號序號驗收單位檢驗結果1施工組織設計、平面布置、設計計算資料齊全2底部堅實平整、符合施工組織設計、有排水措施3立桿垂直、間距符合規定、大小橫桿縱橫平穩4剪刀撐搭設、間距、角度、設置符合規定5拉結、支撐設置的間距、方式符合規定6架體橫平豎直、整體穩定牢固、材質符合規定7架體的立桿材質、連接部位的方式符合規定8操作、施工作業面四周防護嚴密、牢靠、安全9操作平臺面鋪設材料符合規定、不留孔隙10登高扶梯齊全11進入作業面的通道鋪設牢固、平整、無明顯高低12設置操作平臺的限載標志牌（內外）驗收意見：專職安全生產管理人員：時間：年月日項目經理：時間：年月日監理工程師：時間：年月日注：移動式操作平臺面積不應超過10m2，高度不超過5m。

電梯井平臺驗收表工程名稱：作業單位平臺類型驗收部位支搭時間序號項目驗收標準驗收結果1設計計算方案要有設計方案，有平面圖紙，并有單獨的計算書。2材料平臺制作符合方案要求，材質、焊縫、吊點滿足使用要求。3支撐點平臺獨立支撐點不得少于四個，并應對陳設置。支撐構建符合設計要求。支撐點應在同一水平面上。4平臺安裝平臺安裝就位后應保證平穩，與電梯井壁的間隙不得大于5cm。電梯井平臺下方不得吊掛任何物品。驗收結論驗收時間：年月日驗收簽字項目生產經理項目技術負責人項目安全主管搭設單位使用單位/班組注：本表由搭設單位填報，總承包單位、搭設單位、使用單位各存一份。

卸料平臺安裝驗收表工程名稱：施工總承包單位分包單位驗收部位驗收日期序號驗收項目驗收內容驗收結果1施工方案設計符合規范要求，編制、審核、審批手續齊全。2懸挑式鋼平臺設置符合JGJ80-91中的有關規定以及相關要求懸挑式鋼平臺結構的懸挑主梁使用整根的槽鋼（或工字鋼）物料平臺承載面積不宜大于20㎡；長寬比不應大于1.5∶1物料平臺臨邊應設置不低于1.5m的防護欄桿，欄桿內側設置硬質材料的擋板懸挑式鋼平臺上的操作人員不應超過2人懸挑式鋼平臺內側設置荷載（噸位）標示牌，且注明各種物料放置數量和碼放要求主、副鋼絲繩繩徑不得小于φ21.5，繩卡設置符合要求錨固點、錨固件符合相關要求3落地式卸料平臺平臺基礎、掃地桿設置及架體搭設符合方案設計及相關要求；有載荷標示牌；卸料平臺周邊防護符合要求平臺搭設使用鋼管、扣件等主要材料材質符合要求平臺架體連墻件、剪刀撐設置符合要求4其他增加的驗收項目驗收結論：驗收人簽名項目技術負責人安裝單位負責人其他驗收人員監理單位意見：監理工程師：年月日注：本表由施工總承包單位填報，監理單位、施工總承包單位各存一份。

附著式升降腳手架安裝驗收表工程名稱：施工總承包單位分包單位驗收部位驗收日期序號驗收項目驗收內容驗收結果1施工方案符合GB55023、JGJ202規范和T/CECS699標準要求應有安全專項施工方案及設計計算書，專家論證等審核手續齊全。2備案情況應按照有關要求辦理使用登記備案3豎向主框架各桿件的軸線應匯交于節點處，并應采用螺栓或焊接連接，如不匯交于一點，應進行附加彎矩驗算各節點應焊接或螺栓連接相鄰豎向主框架的高差≤30mm4水平支撐桁架桁架上、下弦應采用整根通長桿件，或設置剛性接頭；腹桿上、下弦連接采用焊接或螺栓連接桁架各桿件的軸線應相交于節點上，并宜用節點板構造連接，節點板的厚度不得小于6mm5水平支承位置架體構架的立桿底端應設置在上弦節點各軸線的交匯處6扣件擰緊力矩符合40N?m-65N?m7附墻支座每個豎向主框架所覆蓋的每一樓層處應設置一道附墻支座使用工況，應將豎向主框架固定于附墻支座上升降工況，附墻支座上應設有防傾、導向的結構裝置附墻支座應采用錨固螺栓與建筑物連接，受拉螺栓的螺母不得少于兩個或采用單螺母加彈簧墊圈附墻支座支承在建筑物上連接處混凝土的強度應按設計要求確定，但不得小于C108架體構造尺寸架高≤5倍層高架寬≤1.2m架體全高×支承跨度≤100㎡支承跨度直線型≤7m支承跨度折線或曲線型架體，相鄰兩主框架支撐點處的架體外側距離≤5m水平懸挑長度不大于2m，且不大于跨度的1/2升降工況上端懸臂高度不大于2/5架體高度，且不大于6m水平懸挑端以豎向主框架為中心對稱斜拉桿水平夾角≥45°9防墜落裝置防墜落裝置應設置在豎向主框架處并附著在建筑結構上每一升降點不得少于一個，在使用和升降工況下都能起作用防墜落裝置與升降設備應分別獨立固定在建筑結構上應具有防塵防污染的措施，并應靈敏可靠和運轉自如鋼吊桿式防墜落裝置，鋼吊桿規格應由計算確定，且不應小于φ25mm10防傾覆裝置防傾覆裝置中應包括導軌和兩個以上與導軌連接的可滑動的導向件在防傾導向件的范圍內應設置防傾覆導軌，且應與豎向主框架可靠連接在升降和使用兩種工況下，最上和最下兩個導向件之間的最小間距不得小于2.8m或架體高度的1/4應具有防止豎向主框架傾斜的功能應用螺栓與附墻支座連接，其裝置與導軌之間的間隙應小于5mm11同步裝置設置連續式水平支承桁架，應采用限制荷載自控系統簡支靜定水平支承桁架，應采用水平高差同步自控系統，若設備受限時可選擇限制荷載自控系統12防護設施密目式安全立網規格型號≥2000目/100cm2，≥3kg/張防護欄桿高度≥1.2m檔腳板高度≥180mm架體底層腳手板鋪設嚴密，與墻體無間隙驗收結論：驗收人簽名總承包單位安裝單位分包等其他單位項目技術負責人：項目生產負責人：項目安全主管：監理單位意見：監理工程師：年月日注：1、本表由施工總承包單位填報，監理單位、施工總承包單位各存一份。表C.1附著式升降腳手架搭設和使用過程中，應在下列階段進行檢查和驗收，檢查合格后方可使用。（1）附著式升降腳手架支座搭設固定后；（2）附著式升降腳手架整體安裝完畢；（3）附著式升降腳手架提升和下降前；（4）附著式升降腳手架提升、下降到位，投入使用前；（5）遇6級以上強風、大雨及凍結地區解凍后。

附著式升降腳手架提升、下降作業前驗收表工程名稱：施工總承包單位分包單位驗收部位驗收日期序號驗收項目驗收內容驗收結果1施工方案符合GB55023、JGJ202規范和T/CECS699標準要求。方案、應急預案符合要求。2附墻支座設置每個豎向主框架所覆蓋的每一樓層處應設置一道附墻支座。附墻支座上應設有完整的防墜、防傾、導向裝置。3升降裝置設置單跨升降式可采用手動葫蘆；整體升降式應采用電動葫蘆或液壓設備；應啟動靈敏，運轉可靠，旋轉方向正確。4防墜落裝置設置防墜落裝置應設置在豎向主框架處并附著在建筑結構上。每一升降點不得少于一個，在使用和升降工況下都能起作用。防墜落裝置與升降設備應分別獨立固定在建筑結構上。