醫院依法執業自查管理制度第一章?總則第一條?【目的依據】為全面推進醫療衛生行業綜合監管制度，落實醫療機構依法執業自我管理主體責任，規范醫療機構執業行為，依據衛生健康相關法律、法規、規章，制定本辦法。第二條?【適用范圍】醫院各科室開展依法執業自查應當遵守本辦法。第三條?【自查定義】本辦法所稱的醫療機構依法執業自查，是指醫療機構對本機構及其人員執業活動中遵守醫療衛生法律法規情況進行檢查，并對發現的違法違規執業問題進行整改的自我管理活動。第四條?【職責分工】醫院醫務科負責全院依法執業自查工作的管理。第五條?【基本原則】醫療機構依法執業自查工作堅持醫院主責、全員參與、獎懲并重的原則。第二章?自查內容與要求第六條?【明確主體】醫療機構對本機構依法執業承擔主體責任，其主要負責人是第一責任人。第七條?【明確責任】醫療機構應當建立本機構依法執業自查工作制度，組織開展依法執業自查，制止、糾正、報告違法執業行為。醫療機構應當加強依法執業風險管理，完善風險識別、評估和防控措施，及時消除隱患。醫療機構在消除依法執業隱患、糾正違法執業行為過程中要采取相應的防范措施，防止次生不良事件的發生。第八條?【明確部門】醫療機構應當明確依法執業管理部門，配備專職依法執業管理人員，負責本機構依法執業的日常管理工作。其他職能部門、臨床科室以及藥學、護理、醫技等業務部門主要負責人是本部門依法執業管理的第一責任人，負責本部門依法執業日常管理與自查，記錄并向本機構依法執業管理部門報告自查情況。醫務人員對本人依法執業行為負責。第九條?【部門職責】醫療機構依法執業管理部門以及依法執業管理人員履行下列職責：(一)組織或者參與擬訂本機構依法執業自查工作制度；(二)組織或者參與本機構依法執業教育和培訓；(三)對本機構各部門落實依法執業自查情況進行檢查；(四)組織開展全面自查、專項自查活動；(五)對本機構依法執業情況進行風險評估；(六)制止、糾正、報告違法執業行為；(七)督促落實本機構依法執業整改措施；(八)編制依法執業自查報告，定期公開依法執業自查整改情況；(九)對自查發現的依法執業問題提出獎懲意見。第十條?【教育培訓】醫療機構主要負責人、依法執業管理部門負責人以及依法執業管理人員應當按照衛生健康行政部門要求參加依法執業培訓。醫療機構應當主動收集依法執業相關法律、法規、規章及規范標準，納入醫務人員繼續醫學教育內容和新入職人員崗前培訓內容。第十一條?【自查內容】醫療機構依法執業自查主要包括以下內容：（一）醫療機構資質、執業及保障管理；（二）醫務人員資質及執業管理；（三）藥品和醫療器械、臨床用血管理；（四）醫療技術臨床應用；（五）醫療質量管理；（六）傳染病防治；（七）母嬰保健與計劃生育技術服務；（八）放射診療、職業健康檢查、職業病診斷；（九）精神衛生；（十）中醫藥服務；（十一）醫療文書管理；（十二）法律法規規章規定醫療機構應當履行的職責和遵守的其他要求。醫院根據醫療服務范圍，確定本機構依法執業自查內容。第十二條?【自查類型】醫療機構應當根據本機構依法執業實際情況，開展全面自查、專項自查和日常自查。全面自查是指醫療機構對本機構依法執業自查制度落實情況進行的整體檢查。每年至少開展一次全面自查。專項自查是指醫療機構根據依法執業風險隱患情況、醫療糾紛或者相關部門要求等開展的針對性檢查。日常自查是指醫療機構各部門（包括依法執業管理部門）在各自職責范圍內自主開展的依法執業檢查。每季度至少開展一次日常自查。第十三條?【隱患整改】醫療機構在自查中發現存在依法執業隱患的，應當立即組織整改，堅決消除隱患。?第十四條?【整改及報告】醫療機構在自查中發現違法執業行為，應當立即整改，并將整改報告留存備查。不能立即整改的，醫療機構依法執業管理部門應當制訂整改計劃，明確責任，確定整改時間表，督促落實，做好整改報告留存備查。醫療機構在自查中發現重大違法執業行為，應當立即報告所在地縣級衛生健康行政部門。第十五條?【年度報告】醫療機構應當在次年1月31日前向所在地縣級衛生健康行政部門和核發其《醫療機構執業許可證》的衛生健康行政部門報告本機構上一年度依法執業自查整體情況。依法執業自查年度報告應當包括以下內容：（一）依法執業自查工作制度建立情況；?（二）機構負責人及醫務人員接受依法執業培訓情況；（三）本機構年度依法執業自查落實情況；（四）年度接受依法執業監督檢查及行政處罰情況；?（五）依法執業及自查工作存在的主要問題及改進情況；（六）上一年度存在問題改進情況和不良記分情況；（七）其他需要報告的事項。第十六條?【承諾制度】醫療機構依法執業自查實行信用承諾制度，確保依法執業的自覺性和自查結果的真實性。醫療機構主要負責人要向所在地縣級衛生健康行政部門和上級行政主管部門遞交《醫療機構依法執業承諾書》?！夺t療機構依法執業承諾書》具體樣式由各省、自治區、直轄市衛生健康行政部門制訂。第十八條?【內部公示制度】醫療機構應當建立依法執業自查內部公示制度，定期公示自查工作情況，接受職工監督。公示內容包括年度計劃、年度工作報告、各科室依法執業自查情況、獎懲情況等。公示持續時間不得少于5個工作日。第十九條?【內部獎懲】醫療機構應當建立依法執業獎懲機制。對按要求開展依法執業自查、如實報告自查結果、發現問題及時整改的部門及人員，予以獎勵；對未按要求開展依法執業自查、發現問題未及時整改到位、自查工作中弄虛作假的部門和人員，從嚴處理。第三章?自查管理與結果運用第十九條?【檢查指導】醫院醫政管理部門應當充分發揮行業組織作用，對醫院各科室依法執業自查情況進行監測評價指導。第二十條?【評比優先】醫院應當將醫療機構依法執業自我管理情況納入醫務人員評審、評價、考核的指標體系，并作為行業評先評優的重要參考。第二十一條?【專項檢查】醫院醫政管