膽總管結石行引流術的臨床體會

關于膽主流管的內引流藝術或t管引流藝術，在臨床上仍有爭議。我院對224例膽總管結石患者進行兩類手術的前瞻性對比研究,報告如下。1臨床數據1.1t管引流術組對照組我院1987～1992年,將膽總管管徑>1.5cm的膽總管結石,患者的首次手術隨機分為2組:(1)內引流術組(治療組)122例。其中男60例,女62例,年齡30～72歲,平均56歲。伴左右肝內膽管結石10例,病程2d～0.5年。合并糖尿病12例、高血壓病17例。急癥手術20例,擇期手術102例。(2)T管引流術組(對照組)102例。男47例,女55例。年齡29～70歲,平均54歲。伴左右肝內膽管結石11例。病程3d～5個月。合并糖尿病10例、高血壓病20例。急癥手術12例,擇期手術90例。1.2下血清酶基因后空腸rox-en-y端側吻合治療組中膽總管十二指腸吻合術10例(希恩氏法),膽總管空腸Roux-en-Y吻合術100例(端側吻合),皮下盲袢式膽總管空腸Roux-en-Y吻合術10例(端側吻合),間置空腸膽總管十二指腸吻合術2例。對照組均為膽總管切開取石,T管引流術。2結果2.1并發癥感染情況治療組圍手術期切口感染10例,膽瘺2例,肺部感染2例,肝功能不全1例;對照組圍手術期切口感染6例、膽瘺1例,肺部感染3例。所有病例經治療后痊愈。無手術死亡病例。2.2膽總管空腸rox-en-y追求內引流術所有病例均獲隨訪,隨訪時間3～5年,治療組1年后出現返流性膽管炎6例,再發結石3例,經對癥治療及膽道鏡取石而痊愈;100例膽總管空腸Roux-en-Y吻合術后出現胃十二指腸潰瘍9例(占9%)。對照組1年內出現膽管炎8例,合并或再發結石10例,1年后出現膽管炎16例,合并或再發結石13例;23例行二次手術治療,其中改行內引流術20例,隨訪1～2年,20例均無結石復發,僅出現返流性膽管炎3例;另3例因病情重而再行T管引流,其中2例死亡。二次手術圍手術期并發癥14例(60.87%)。3討論3.1模擬并進行再發結石內引流術一方面可避免T管的不良作用,另一方面由于徹底解決了膽汁引流不暢的問題,其防止術后結石再發的效果遠較外引流術為佳。對于一時無法取盡的結石,膽腸內引流術也屬有益,因為從肝管墜入膽總管內的結石可以迅速排出,不致引起膽道梗阻。本文122例行內引流術僅有3例再發結石,占2.46%,均為伴發肝膽管結石行皮下空腸盲袢術者,均經局麻下行皮下盲袢膽道鏡取石成功。對照組有23例再發結石,占22.55%,兩者差異顯著(P<0.05)。膽道再次手術時膽道系統的病變已有發展,前次手術的疤痕粘連等都增加了手術的困難,影響療效,死亡率也隨之增加。本文對照組23例行二次手術者,其圍手術期出現切口感染、膽瘺、肝功能衰竭等并發癥14例,占60.87%,其中20例改行內引流術,效果滿意;另3例因病情危重而再行T管引流,其中2例因多臟器功能衰竭而死亡。3.2兩組治療腸道狹窄、離子束聯合內引流術聯合治療腸道狹窄、電鏡輔助取石膽管結石手術方式的選擇應根據病人的具體情況而定。對年老體弱,病情較重,膽總管下端通暢者宜使用膽總管十二指腸吻合術,本文10例,均采用希恩氏法;對于合并左右肝內膽管結石者,術中要盡量消除膽管狹窄,取盡結石,內引流術選用皮下盲袢膽總管空腸Roux-en-Y吻合術,這樣便于術后復查及治療膽道殘余及復發結石,本文10例,術后3例復發結石,在局麻下經皮下盲袢膽道鏡取石成功;對單純膽總管結石,我們選用膽總管空腸Roux-en-Y吻合或間置空腸膽總管十二指腸吻合術,均采用端側吻合,且廢用空腸、間置空腸段均>50cm,空腸空腸之間的吻合做成真正的Y型,可有效防止膽腸返流,本文100例采用Roux-en-Y吻合術,2例采用間置空腸術,療效均滿意,但間置空腸手術較復雜,急癥手術、體質較差、老年患者不宜使用。3.3流量檢測的注意事項3.3.1應移除膽膽因內引流術后膽道系統已失去了括約肌調節作用,膽管內壓力降低,膽囊不再充盈,成為膽道系統的一個憩室,繼發炎癥幾乎不可避免。3.3.2咬合口需要足夠大，沒有張力因吻合口過小或有張力,發生近期吻合口瘺和遠期狹窄的可能性大大增加,且易發生返流性膽管炎和復發結石。3.3.3引流口內的病變應完全清除結石、狹窄等吻合口以上的梗阻因素乃內引流術后復發膽管炎、膽管結石的重要原因,必須徹底清除。3.3.4膽道和空腸應在端部一致這樣可避免“盲端綜合征”的發生。3.3.5術后再發結石空腸吻合處要做成真正的“Y”形,這樣可有效地減少術后返流性膽管炎的發生。作者認為,膽總管結石首次即行內引流術僅適于管徑>1.5cm者,且病程長者較佳,不適于AOSC者。內引流手術較復雜,且不能完全避免結石的復發及膽管炎的發生,本文術后再發結石3例,返流性膽管炎6例,且胃十二指腸潰瘍的發病率似有增加,本組為9%,與文獻報道的10%相似。其原因主要是膽總管空腸Roux-en-Y吻合術后膽汁