前循環腦動脈瘤規范化治療

前循環腦動脈瘤規范化治療

尸檢率0.4-7.9%占人口的1/10000，其中多發性動脈瘤約占20%--30%隨著3D-CTA，3D-MRA的應用，顱內動脈瘤的發現率明顯增高顱內動脈瘤的發生率顱內動脈瘤的發生率動脈瘤形成機制先天性外傷性動脈硬化誘發因素：吸煙、酗酒動脈瘤形成機制先天性動脈瘤診斷方法：DSA—復雜、CTA不確定、血流代償MRA—巨大或血栓性CTA—主流手術入路時間：盡早24小時內動脈瘤診斷方法：動脈瘤破裂后最大風險再出血發生的時間分布動脈瘤破裂后最大風險24hours8-32%1week27-43%1month49-60%6monthsabove60%2yearsabove85%第一次出血死亡率20-40%第二次出血死亡率60-80%再出血發生的時間分布24hours8-32%第一次出血死亡率與再出血相關因素顱內血腫腦室內出血硬膜下血腫收縮壓>160mmHg6小時內造影入院時血糖入院時低GCS高Hunt-Hess分級動脈瘤大小動脈瘤部位動脈瘤數目前兆頭痛血小板功能與再出血相關因素在從aSAH發病到動脈瘤治療前，應使用靜脈滴注藥物控制血壓，以權衡卒中與高血壓相關性再出血風險，并維持腦灌注壓（Ⅰ類，B級）（新推薦）。旨在降低再出血風險的血壓控制幅度尚不明確，但將收縮壓降至＜160mmHg是合理的（Ⅱa類，C級）（新推薦）。控制血壓的重要性及時機血壓控制與再出血在從aSAH發病到動脈瘤治療前，應使用靜脈滴注藥物控制血壓，血壓控制與再出血Stroke,2001,32,1176-1180血壓控制與再出血Stroke,2001,32,1176aSAH的血壓控制不升高顱內壓:尼卡地平、拉貝洛爾腦靜脈壓力的上升腦血流障礙，并可導致ICP增加烏拉地爾主要作用于α受體，而拉貝洛爾主要作用于β受體升高顱內壓：硝普鈉、烏拉地爾AinsliePN,etal.JApplPhysiol.2010;108(6):1447-9.2藥理學特點：擴張靜脈的降壓藥物可導致腦血流循環障礙，進而導致腦水腫和升高ICPaSAH的血壓控制不升高顱內壓:腦靜脈壓力的上升腦血流障礙抗纖溶劑的使用新指南指出，對于各種原因需要推遲外科手術的患者，如果再出血的風險很高且無絕對禁忌癥，推薦短期（72h內）使用氨甲環酸或氨基乙酸，以降低再次出血的風險

此外，新指南不再推薦使用抗纖溶劑預防再出血。抗纖溶劑的使用臥床與出血風險不再推薦臥床作為預防蛛網膜下腔出血后再出血的方法。臥床與出血風險其它相關因素鎮靜-魯米那0.1imq8h

保持大便通暢保留導尿脫水劑的使用-宜少急性梗阻性腦積水的處理-

一般不引流

嚴格控制引流量與速度其它相關因素鎮靜-魯米那0.1imq8h

為了降低aSAH患者的再出血風險，盡早對其行外科手術夾閉或介入治療。治療目標：將動脈瘤從血液循環中完全隔絕為了降低aSAH患者的再出血風險，盡早對其行外科手術夾閉或介微創巨創外科技術介入材料飛速發展微創巨創外科技術介入材料飛速發展破裂動脈瘤外科治療手術量（美國）血管內栓塞手術夾閉AJNR201435(1):164-9.2006年—2011年血管內栓塞治療破裂動脈瘤比例逐步升高至79%—ComparativeEffectivenessofRupturedCerebralAneurysmTherapies:PropensityScoreAnalysisofClippingversusCoiling破裂動脈瘤外科治療手術量（美國）血管內栓塞手術夾閉AJNR未破裂動脈瘤外科治療手術量（美國）血管內栓塞手術夾閉Stroke201344(4):988-94.2008年—2011年血管內栓塞治療未破裂動脈瘤比例逐步升高至76%—ComparativeEffectivenessofUnrupturedCerebralAneurysmTherapies:PropensityScoreAnalysisofClippingversusCoiling臨床試驗進展未破裂動脈瘤外科治療手術量（美國）血管內栓塞手術夾閉Stro動脈瘤的治療方案(夾閉或介入），應依據患者特點和動脈瘤的特點等多因素考慮后制定。既可以開顱夾閉又可行介入治療的動脈瘤患者，推薦行血管內介入治療。ISAT研究結果，唯一的RCT研究比較介入及手術安全性，證據級別高美國2012版指南相同推薦意見手術治療方式的選擇動脈瘤的治療方案(夾閉或介入），應依據患者特點和動脈瘤的特點后循環動脈瘤患者、高齡患者（＞70歲）、自發性aSAH評分較低（WFNS分級Ⅴ/Ⅵ）患者以及處于腦血管痙攣期患者應優先考慮介入治療。開顱手術的指證：血腫體積>50ml；大腦中動脈瘤介入治療后循環動脈瘤并發癥率顯著低于開顱手術患者處于血管痙攣期，推薦行介入治療，可同時針對破裂動脈瘤和血管痙攣進行干預考慮到手術創傷問題，多數專家認為老年人適合做介入Hunt-Hess分級較重的患者可能更適合做介入治療手術治療方式的選擇后循環動脈瘤患者、高齡患者（＞70歲）、自發性aSAH評分較迷你翼點入路、眶上外側入路、眶頂翼點入路等迷你入路的使用率逐漸提高由傳統入路向迷你入路發展Jason

MD

et

al.

Advances

in

Open

Microsurgery

for

Cerebral

Aneurysms.

Neurosurgery,2014,

74(2)開顱手術治療迷你翼點入路、眶上外側入路、眶頂翼點入路等迷你入路的使用率逐傳統翼點入路顯微手術經典較大骨窗開顱、關顱時間長—出血蝶骨嵴磨除腦膜中動脈顳肌切開面神經額支的保護顳肌萎縮、張口受限去骨瓣減壓傳統翼點入路顯微手術經典眶上鎖孔手術入路嫻熟的顯微外科技巧難以控制術中出血特殊手術器械微創及美容效果眶上鎖孔手術入路眶上外側入路手術入路眶上外側入路手術入路典型病例——前循環合并后循環動脈瘤單側眶上外側入路一次夾閉左側后交通動脈瘤+右側小腦上動脈起始端動脈瘤典型病例——前循環合并后循環動脈瘤單側眶上外側入路一次夾閉前循環腦動脈瘤規范化治療課件DSA右側小腦上動脈起始段動脈瘤DSA右側小腦上動脈起始段動脈瘤前循環腦動脈瘤規范化治療課件術后6個月隨訪DSA28術后6個月隨訪DSA28直接側裂入路夾閉大腦中動脈瘤減少了側裂血管尤其是穿枝血管損傷的機率減少了術后癲癇的發生，手術時間縮短半小時直接側裂入路夾閉大腦中動脈瘤減少了側裂血管尤其是穿枝血管損介入治療面臨的最大挑戰——動脈瘤復發介入治療面臨的最大挑戰——未破裂動脈瘤的處理是否要處理?簡單者處理年青患者處理破裂風險高者如何處理?

醫師,患者共同商討未破裂動脈瘤的處理是否要處理?多發性動脈瘤處理1.一期一起處理2.破裂者先處理3.雙側者血管內治療優先4.個體化處理多發性動脈瘤處理1.一期一起處理手術時機1.超早期手術—努力目標2.早期手術—主流3.SAH后6天內手術4.延期手術---特例5.任何時間都可手術—大師患者狀況、出血量、CVS(TCD、CTA、DSA)手術時機1.超早期手術—努力目標手術時機與病情Hunt’sⅠ-Ⅲ級--采用急性期手術Hunt’sⅣ-Ⅴ級--伴有明顯顱內血腫采用急性期手術Hunt’sⅣ-Ⅴ級--不伴有明顯顱內血腫采用保守治療或延期手術

前循環腦動脈瘤規范化治療課件手術探查的顱內動脈瘤1.合并巨大腦內血腫或已腦疝2.臨床癥狀典型,但DSA陰性或可疑3.告知家屬探查的必要性和可能陰性結果和再破裂或多發動脈瘤可能4.根據出血特點,仔細探查可能動脈瘤部位5.將手術結果如實告知家屬手術探查的顱內動脈瘤1.合并巨大腦內血腫或已腦疝

復雜性動脈瘤手術中輔助技術復雜性動脈瘤--巨大、寬頸、血栓術中TCD

熒光造影導向夾閉血管重建血管吻合聯合應用以上技術，提高治療效果，減少并發癥

復雜性動脈瘤手術中輔助技術復雜性動脈瘤--巨大、寬頸、術中熒光造影腦血管搭橋高流量搭橋低流量搭橋術中熒光造影腦血管搭橋高流量搭橋低流量搭橋術前頭顱CT（平掃）女，54歲，左側頸內后交通巨大動脈瘤術前頭顱CT（平掃）女，54歲，左側頸內后交通巨大動脈瘤術前MRT1WIT2WI增強術前MRT1WI術前DSAMRA術前DSAMRA術后CTA術后CTA術前DSA（L-VA）男，48歲，動脈瘤合并AVM動脈瘤合并AVM的處理—有條件-一期處理術前DSA（L-VA）男，48歲，動脈瘤合并AVM動脈瘤合術后CT（術后第10天）術后CT（術后第10天）栓塞前CTA男，49歲，大腦后動脈P1段動脈瘤動脈瘤栓塞后復發的處理—積極手術或再栓塞栓塞前CTA男，49歲，大腦后動脈P1段動脈瘤動脈瘤栓塞后栓塞前DSA栓塞前DSA栓塞后DSA栓塞后DSA術前DSA（L-VA）-栓塞后1月術前DSA（L-VA）-栓塞后1月術前CTA術前CTA術后CTA術后CTA術中顱高壓的處理1.脫水劑2.過度換氣3.腦池打開

外側裂池—頸動脈池與視交叉池-

基底池—終板池4.腦室穿刺術中顱高壓的處理1.脫水劑術中動脈瘤破裂的處理1.快速吸清術野血塊2.載瘤動脈臨時阻斷3.輸血4.盡快分離瘤蒂并夾閉5.腦保護劑的應用術中動脈瘤破裂的處理1.快速吸清術野血塊術中臨時阻斷盡量不用短時多次動脈瘤導向夾閉術中臨時阻斷盡量不用術中動脈瘤夾閉是否完全？動脈瘤穿刺動脈瘤切開TCD熒光造影處理調整動脈瘤夾多夾術中動脈瘤夾閉是否完全？動脈瘤穿刺術中三腦室造瘺問題1.嚴重SAH2.術前有腦積水3.腦室出血術中三腦室造瘺問題1.嚴重SAH動脈瘤術后腦積水的問題1.約1/3患者發生2.多數輕度3.交通性腦積水為主4.建議先保守治療-部分患者可自愈5.必要時-VP動脈瘤術后腦積水的問題1.約1/3患者發生腦積水的管理09年指南中建議在蛛網膜下腔出血后慢性癥狀的腦積水患者中，進行臨時或持續脊液分流。

12年指南中推薦對于aSAH相關的慢性癥狀的腦積水患者，進行永久性腦脊液分流。同時指出，夾閉腦室外引流超過24小時并不能有效降低患者對腦室分流的需求。腦積水的管理09年指南中建議在蛛網膜下腔出血后慢性癥狀的腦腦血管痙攣監測1.TCD:術前,術后1,3,7,10天2.CT或MR灌注有助于識別潛在腦缺血區域3.DSA-客觀依據4.臨床腦缺血癥狀腦血管痙攣監測1.TCD:術前,術后1,3,7,10天腦血管痙攣預防1.術前—爭議2.術中

血塊清除—腦池+腦表面蛛網膜下腔

術中藥物---罌粟堿,尼莫通3.術后—爭議

藥物

藥蛛網膜下腔持續引流

腦池內持續灌注腦血管痙攣預防1.術前—爭議腦血管痙攣的現有治療目前臨床應用的藥物治療內皮素受體拮抗劑他汀類藥物3H治療處于臨床試驗階段的藥物治療法舒地爾：僅aSAH術后使用，使用時已存在大量微血管痙攣，未得到科克倫和指南推薦尼莫地平：具有充分循證支持和指南推薦罌粟堿：作用時間短暫，主要以腦血管痙攣發生后治療為主鎂劑：目前防治腦血管痙攣尚未得到其他指南推薦缺乏循證和指南證據（2009年AHA/ASA指南IIa類B級證據）腦血管痙攣的現有治療目前臨床應用的藥物治療內皮素受體拮抗劑他腦血管痙攣和遲發性腦梗死（DCI）的處理3H鈣離子拮抗劑—靜脈,動脈血管成形術新指南中更新推薦：當發展為血管造影證實的血管痙攣之前，不推薦使用預防性高血容量或球囊血管成形術。

腦血管痙攣和遲發性腦梗死（DCI）的處理3H相