器官功能衰竭的護理16、人民應(yīng)該為法律而戰(zhàn)斗，就像為了城墻而戰(zhàn)斗一樣。——赫拉克利特17、人類對于不公正的行為加以指責(zé)，并非因為他們愿意做出這種行為，而是惟恐自己會成為這種行為的犧牲者。——柏拉圖18、制定法律法令，就是為了不讓強者做什么事都橫行霸道。——奧維德19、法律是社會的習(xí)慣和思想的結(jié)晶。——托·伍·威爾遜20、人們嘴上掛著的法律，其真實含義是財富。——愛獻生器官功能衰竭的護理器官功能衰竭的護理16、人民應(yīng)該為法律而戰(zhàn)斗，就像為了城墻而戰(zhàn)斗一樣。——赫拉克利特17、人類對于不公正的行為加以指責(zé)，并非因為他們愿意做出這種行為，而是惟恐自己會成為這種行為的犧牲者。——柏拉圖18、制定法律法令，就是為了不讓強者做什么事都橫行霸道。——奧維德19、法律是社會的習(xí)慣和思想的結(jié)晶。——托·伍·威爾遜20、人們嘴上掛著的法律，其真實含義是財富。——愛獻生器官功能衰竭患者的護理鄒智杰器官功能衰竭急性心力衰竭急性呼吸衰竭急性肝衰竭急性腎衰竭多器官功能障礙綜合征進入新世紀新階段，我軍面臨的形勢和任務(wù)發(fā)生了深刻變化，特別是加速推進軍事斗爭準備和中國特色軍事變革，對軍隊院校教育提出了新的更高的要求。任職教育的培訓(xùn)層次和類型多樣化，同一層次的培訓(xùn)對象多類型，同一類型的培訓(xùn)對象多層次，這對院校辦學(xué)理念、課程設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容、教員素質(zhì)、培養(yǎng)模式等方方面面，都提出了新的更高的要求。因此，在教學(xué)總體設(shè)計和教學(xué)質(zhì)量上，既要體現(xiàn)各類任職干部的基本能力和素質(zhì)要求，又要根據(jù)不同層次、不同對象的特點，準確定位培養(yǎng)目標，突出不同的培訓(xùn)重點，防止和克服“簡單化”、“一刀切”的問題。為此，全軍院校在總部的具體指導(dǎo)下，注重整體規(guī)劃、搞好頂層設(shè)計，全面啟動以教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教員隊伍和教學(xué)環(huán)境等改革建設(shè)為主要內(nèi)容的現(xiàn)代化教學(xué)工程。一、全面提升教員隊伍素質(zhì)――拓寬渠道，建強任職教育教員隊伍實行任職教育是培養(yǎng)和提高在職干部專業(yè)技能、分析和解決問題能力、創(chuàng)造性思維能力、管理指揮部隊能力以及系統(tǒng)決策能力的必要途徑。要高質(zhì)量地完成在職干部任職教育任務(wù)，必須有一支適應(yīng)任職教育要求的高素質(zhì)、高水平教員隊伍。以提高教員學(xué)歷、豐富閱歷、增強能力為重點，不僅要求教員必須具備系統(tǒng)扎實的理論知識，嫻熟的專業(yè)技能，豐富的實際工作經(jīng)驗，還要求教員及時掌握新裝備、新技術(shù)以及專業(yè)學(xué)術(shù)前沿動態(tài)，具有先進的教育思想及理念。在任職教育中，教員必須與來自不同環(huán)境和具有不同需求的學(xué)員有效合作。因而，教員提出的學(xué)習(xí)任務(wù)要求能否針對不同人員，將直接決定教學(xué)質(zhì)量。基于此，一是積極鼓勵教員到部隊調(diào)查研究，跟蹤和掌握部隊地面裝備保障的新要求、新方法、新經(jīng)驗，有效掌握部隊地面裝備保障與保障法的第一手資料，及時充實到教學(xué)中。二是安排教員參觀各種相關(guān)國際、國內(nèi)展覽活動，了解國內(nèi)外的有關(guān)信息。三是積極開展教學(xué)科研活動，以科研促教學(xué)，進一步提高教員隊伍素質(zhì)。為教員營造濃厚的科研學(xué)術(shù)氛圍，使他們在科研學(xué)術(shù)活動中得到鍛煉，不斷提高自身知識理論水平和綜合保障經(jīng)驗。二、不斷充實完善教學(xué)內(nèi)容，改進教學(xué)方法――著眼需求，創(chuàng)新任職教育教學(xué)體系不同類型的任職教育院校根據(jù)自己擔(dān)負的培訓(xùn)任務(wù)，以崗位任職能力培養(yǎng)為主線，按照能力構(gòu)成創(chuàng)立課程結(jié)構(gòu)、圍繞能力培養(yǎng)精選教學(xué)內(nèi)容、緊扣能力生成創(chuàng)新組訓(xùn)模式，構(gòu)建出與崗位任職教育需求相適應(yīng)的教學(xué)體系。要使學(xué)員學(xué)著解渴，到了部隊管用。為了使教學(xué)內(nèi)容能充分體現(xiàn)保障裝備發(fā)展要求和部隊實際需要，有效指導(dǎo)學(xué)員解決工作中遇到的實際問題，在編寫教材前，要組織經(jīng)驗豐富的人員到部隊深入工作第一線，開展廣泛的調(diào)查研究，然后進行科學(xué)的分析和論證，確定教材提綱，合理編排素材。現(xiàn)代教育技術(shù)的應(yīng)用是提高教學(xué)質(zhì)量的重要手段，錄像片、多媒體課件等現(xiàn)代教學(xué)手段，具有形象直觀、信息量大等優(yōu)點，對在職干部任職教育尤為適用。三、完善實踐教學(xué)場所――搭建平臺，抓好任職教育設(shè)施配套任職教育對教學(xué)平臺的現(xiàn)代化需求增高、教學(xué)環(huán)境的信息化需求增大、訓(xùn)練場地的應(yīng)用性需求增強。為了給學(xué)員提供較好的實踐場所，提高在職教育的實際效果，應(yīng)在已有實驗設(shè)施設(shè)備基礎(chǔ)上，新建或完善適合任職教育需要的實驗、實習(xí)場所。一是改建新建模擬訓(xùn)練場館，滿足訓(xùn)練任務(wù)需要。二是配齊裝備，通過積極向上級業(yè)務(wù)部門申請，齊全配套部隊在役裝備，在任職教育中發(fā)揮裝備效能，使學(xué)員見到新裝備、用到新裝備，提高裝備操作技能。三是建立一批保障裝備部隊實習(xí)基地。選擇多個離學(xué)校近、交通便利的部隊作為校外實習(xí)基地，為學(xué)員實習(xí)提供實習(xí)場所。四是充分發(fā)揮院校、部隊和科研機構(gòu)的合力育才功能，開發(fā)研制出系列多媒體教學(xué)訓(xùn)練軟件。四、加強教學(xué)管理，提高授課質(zhì)量教學(xué)過程是達到教學(xué)目的關(guān)鍵，教學(xué)設(shè)計則是教學(xué)效果的直接環(huán)節(jié)。無論是宏觀整體的教學(xué)設(shè)計，還是微觀的每節(jié)課的教學(xué)活動設(shè)計，處理好教與學(xué)以及重、難點的關(guān)系都是非常必要的，否則教學(xué)效果難以保證，教員教起來不順，學(xué)員學(xué)起來吃力，不易掌握所學(xué)內(nèi)容的內(nèi)在聯(lián)系，影響認知結(jié)構(gòu)的構(gòu)建。一是學(xué)習(xí)先進教育理念，改進課堂教學(xué)方法。每位教員對不同課程、不同教學(xué)內(nèi)容都有獨立的思考和相應(yīng)的教法。鼓勵教員學(xué)習(xí)現(xiàn)代教育技術(shù)和先進的教育理念，要求教員不僅“能教”，而且要“會教”，大膽進行課堂教學(xué)方法改革，推廣現(xiàn)代教學(xué)方法與手段。二是強化實踐性教學(xué)環(huán)節(jié)，突出應(yīng)用能力培養(yǎng)。在任職教育中，充分發(fā)揮各類實習(xí)場所的作用，采取參觀見學(xué)，跟班作業(yè)，實際操作等多種形式，讓學(xué)員對所學(xué)內(nèi)容或作業(yè)環(huán)境身臨其境，親身感受，獲得感性認識，縮短理論與實際的差距，提高學(xué)員解決實際問題的能力。三是加強與機關(guān)、部隊的聯(lián)系。邀請機關(guān)、科研院所、基層保障一線經(jīng)驗豐富的同志授課、做專題講座或?qū)W術(shù)報告，提供交流機會，了解學(xué)術(shù)前沿和保障經(jīng)驗、做法，提高學(xué)習(xí)質(zhì)量。五、加強任職教育理論研究加強任職教育理論研究，準確把握任職教育的特點和規(guī)律，是今后一個時期全軍院校面臨的共同課題。要從任職教育內(nèi)涵、觀念、目標和內(nèi)容體系等方面，深化對任職教育特點規(guī)律的認識。目前，在全軍范圍內(nèi)，定型的任職教育教材體系還沒有形成，而且，由于培訓(xùn)任務(wù)和學(xué)科專業(yè)的不同，任職教育教材也不可能通用。要針對任職教育實際，編寫了以學(xué)科理論為基礎(chǔ)，以部隊現(xiàn)實問題為主體，以案例、想定為補充的系列教材體系，滿足了學(xué)員的多維需求。要正確處理任職教育與學(xué)歷教育的關(guān)系、任職教育與學(xué)科建設(shè)的關(guān)系、任職教育與科學(xué)研究的關(guān)系，使其協(xié)調(diào)發(fā)展、互為支撐，確保轉(zhuǎn)得快、轉(zhuǎn)得順、轉(zhuǎn)得好。應(yīng)該看到，軍隊院校轉(zhuǎn)型的探索和實踐僅僅是初步的，還存在許多問題和薄弱環(huán)節(jié)。我們相信，只要堅決貫徹軍委、總部關(guān)于建立新型院校體系的決策部署，軍隊院校教育轉(zhuǎn)型之路一定會越走越寬廣。研究性學(xué)習(xí)是一種以問題為載體，以主動探究為特征的學(xué)習(xí)活動，是學(xué)生在教師的指導(dǎo)下在學(xué)習(xí)和社會生活中自主地發(fā)現(xiàn)問題、探究問題，獲得結(jié)論的過程。它強調(diào)教學(xué)中應(yīng)凸顯學(xué)生的主體地位，通過學(xué)生主動探究發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、獲取新知，形成技能；同時它又重視教師的教學(xué)指導(dǎo)，尤其當(dāng)學(xué)生面對學(xué)科學(xué)習(xí)和社會生活中界定不良的問題時，教師應(yīng)向?qū)W生提供必要的方法、步驟、措施。現(xiàn)代閱讀理論認為，閱讀是作者、作品、讀者這三個環(huán)節(jié)之間的一個互動過程，其中作品是媒介，是聯(lián)系作者與讀者之間的一個橋梁，作者則以文字符號為載體表達自己的思想情感，讀者則往往從已有的經(jīng)驗出發(fā)，通過對文本的解讀、觸摸作者的靈魂，與其發(fā)生思想共振、情感共鳴。從這個意義上講，作品的價值與地位是作家的創(chuàng)作意識與讀者的接受意識共同作用的結(jié)果。其中讀者原有的知識結(jié)構(gòu)、思想觀點、生活經(jīng)驗直接影響到對作品的理解、感悟、觸發(fā)。當(dāng)然，這里的閱讀所指的是自然狀態(tài)下的閱讀，閱讀過程主要是依靠個體的知識儲備、情感體驗、社會閱歷來完成的，而教學(xué)狀態(tài)下的閱讀是指在教師指導(dǎo)下以課堂組織形式進行的群體閱讀活動，除上述三者之外，還涉及到閱讀場景（特定時空、特定氛圍）第四要素。閱讀場景對閱讀主體（學(xué)生）的情緒調(diào)控和對文本的情景再現(xiàn)有著較大的影響，直接制約著閱讀教學(xué)的成敗。這一影響首先來自教師，來自教師的教學(xué)理念、教學(xué)設(shè)計及課堂調(diào)控能力；其次來自學(xué)生，來自生生間的互動。由于課堂閱讀處于一種群體的交流之中，更易激化情緒，誘發(fā)靈感，有利于閱讀主體進入閱讀的最佳狀態(tài)。在教學(xué)初中教材第三冊第二單元第二篇課文《曹操煮酒論英雄》時，筆者在這方面做了一次有益的嘗試。《曹操煮酒論英雄》節(jié)選自《三國演義》第二十一回，主要講述了曹操青梅煮酒，請劉備小亭暢談，縱論天下英雄，借此試探劉備的政治抱負。小說借助富有個性的生動傳神的對話，刻畫曹操、劉備這兩個人物形象，再現(xiàn)東漢末年錯綜復(fù)雜的政治斗爭。本篇課文的教學(xué)應(yīng)讓學(xué)生明白，分析把握人物的性格是鑒賞小說的基本途徑之一，也是本篇課文教學(xué)的重點；但由于小說涉及的人物眾多，課文節(jié)選部分對故事發(fā)生的背景又未作必要的交代。倘若僅局限教材內(nèi)容的分析容易導(dǎo)致學(xué)生在人物形象的感知上是零碎的、不完整的，也不利于激發(fā)學(xué)生探究的欲望，為此筆者在教學(xué)設(shè)計上另辟蹊徑，以求有所突破和創(chuàng)新。1.營造閱讀鑒賞小說的特定氛圍，追求作品主體和閱讀主體的開放性《三國演義》是一部家喻戶曉的古典文學(xué)名著，這就為解讀課文奠定了良好的閱讀基礎(chǔ)。為進一步激發(fā)學(xué)生的閱讀興趣，召喚閱讀期待，在教學(xué)準備階段我們掀起一個“讀三國，品人物”的讀書活動，要求每個同學(xué)通讀一遍《三國演義》，并且利用中午、自修課播放電視連續(xù)劇《三國演義》，電視劇以其全方位的視聽沖擊強烈刺激學(xué)生的感官，無聲的語言符號被演化為活生生的場景和鮮活的人物形象，自然地與作者的思想感情融于一體。在此基礎(chǔ)上教師要求學(xué)生通過上網(wǎng)檢索，與家長探討，查閱歷史資料，準備好課前提問，并以《我眼中的曹操》或《我眼中的劉備》為題寫好自學(xué)讀后感。這樣的課前教學(xué)準備，其實質(zhì)就是一種以問題為依托，以學(xué)生主動探究為主的研究性學(xué)習(xí)。學(xué)生帶著問題去閱讀，去思考，通過資料的占有、分析、推理、論證，通過不同學(xué)科間知識的相互滲透、嫁接，自己得出結(jié)論，獲取知識，發(fā)展能力。2.通過協(xié)作互動，思想交鋒，追求閱讀主體的審美獨創(chuàng)性閱讀教學(xué)是以作品為媒介的，由于文學(xué)作品用的是“描寫性語言”，存在某種程度的“意義不確定性”、“意義空白”，而閱讀自身又是一種個性化的行為，它帶有個體濃重的思想傾向，往往是仁者見仁，智者見智，這就給閱讀鑒賞文學(xué)作品提供了研究的可能。為此在本堂課的教學(xué)組織過程中，教師著力引導(dǎo)學(xué)生深入作品，通過對文本的解讀、研究、捕捉語言文字符號后面潛在的有價值的意義，具體采用以下幾種方法：第一，聯(lián)系前后事件，體味關(guān)鍵性語句；第二，抓住矛盾沖突，對比觀照人物；第三，填補閱讀空白，把握人物心態(tài)。把這三種教學(xué)方法通過問題組合的形式加以呈現(xiàn)。這三組問題不是教師一人設(shè)計的，而是教師緊扣上述三種學(xué)習(xí)方法，在匯總學(xué)生的課前提問后加以篩選、整理、組合起來的。在課堂教學(xué)中，教師組織學(xué)生圍繞這些問題進行解答、爭論、想象、探究。在思考爭鳴中學(xué)生對曹操這一人物提出頗具創(chuàng)造性的見解。學(xué)生認為多疑猜忌是曹操性格的一大特點，但在本章回中這恰恰體現(xiàn)出作為一名政治家應(yīng)具有的政治敏感，否則曹操何以在錯綜復(fù)雜的政治斗爭中力挫群雄，逐鹿中原；曹操鋒芒畢露，傲視一切“天下英雄，惟使君與操耳”，這種王者霸氣非曹孟德莫屬，敢說敢作乃真英雄也；曹操固然老辣多疑，但也不乏天真，輕信的一面，劉備一句“圣人迅雷風(fēng)烈必變安得不畏？”就輕巧加掩飾，瞞天過海，當(dāng)然他的天真、輕信往往是過于自負造成的，“聰明一世，糊涂一時”是曹公的致命弱點；更有學(xué)生從歷史學(xué)的角度提出曹操是三國時期偉大的政治家、軍事家、文學(xué)家，“文能安邦，武能定國”，“治國之能臣，亂世之英雄”，小說作家明顯存在尊劉貶曹的傾向。不同思想交鋒、碰撞，極大地激活了學(xué)生的思維，開啟了學(xué)生的靈智，學(xué)生的情緒處于高度亢奮狀態(tài)，課堂教學(xué)高潮迭起，求異、求新的思想不由自主地迸射出來。這種以學(xué)生為主體，重視個體審美意識的閱讀教學(xué)跳出了傳統(tǒng)閱讀教學(xué)的窠臼，避免了鑒賞人物時簡單化、絕對化、臉譜化的傾向，培養(yǎng)了學(xué)生以辨證的、理性的眼光去審視人物，真正達到了閱讀教學(xué)的目的。總之，與傳統(tǒng)閱讀教學(xué)相比，研究性學(xué)習(xí)帶來了教與學(xué)方式上的重大變革，必將為語文閱讀教學(xué)注入更大的活力。收稿日期：2012-12-27器官功能衰竭的護理16、人民應(yīng)該為法律而戰(zhàn)斗，就像為了城墻而1器官功能衰竭的護理課件2器官功能衰竭的護理課件3器官功能衰竭的護理課件4器官功能衰竭的護理課件5病因與分類

腎前性

腎血液灌注壓力不足，不能維持正常腎小球濾過率而引起少尿。早期階段屬于功能性改變，腎本身尚無結(jié)構(gòu)損害

腎后性

雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降。早期解除梗阻后腎功可恢復(fù)正常腎性各種原因引起的腎實質(zhì)性急性損害，急性腎小管壞死是其主要形式，約占3／4。腎缺血和中毒是其主要病變

病因與分類腎前性腎血液灌注壓力不足，不能維持正常腎小球6發(fā)病機制(一)腎缺血當(dāng)腎血流量減少時，腎灌注壓力下降，腎小球濾過率(GFR)下降。腎灌注壓力不足是ARF的起始因素腎小管上皮細胞變性壞死腎小管內(nèi)液返漏和腎小管堵塞，是ARF持續(xù)存在的主要因素

腎小管機械性堵塞急性腎衰竭持續(xù)存在的主要因素發(fā)病機制(一)腎缺血當(dāng)腎血流量減少時，腎灌注壓力下降，7發(fā)病機制(二)缺血—再灌注損傷實質(zhì)細胞的直接損傷，血管內(nèi)中性粒細胞隔離及氧化物質(zhì)和其他有害物質(zhì)的釋放，使腎實質(zhì)損害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物質(zhì)、內(nèi)皮素、血小板活化因子等均參與這一過程非少尿型急性腎衰竭腎單位損傷的量和程度以及液體動力學(xué)變化的不一致所致發(fā)病機制(二)缺血—再灌注損傷實質(zhì)細胞的直接損傷，血8護理程序護理評估護理診斷護理目標護理計劃與實施護理評價護理程序護理評估9ARF健康史評估腎前ARF:常見于休克的早期、大出血、嚴重創(chuàng)傷、心力衰竭。一般認為是功能性腎衰。腎性ARF:腎缺血及腎毒物引起的急性腎小管壞死所致的ARF。腎后ARF:多見于結(jié)石、腫瘤、血塊或壞死組織引起尿路急性梗阻。膀胱及尿道的梗阻可由膀胱功能障礙或前列腺肥大、前列腺癌等引起。早期并無腎實質(zhì)的器質(zhì)性損害。及時解除梗阻，腎臟泌尿功能可迅速恢復(fù)。ARF健康史評估腎前ARF:常見于休克的早期、大出血、嚴重10ARF的身體狀況評估少尿型急性腎功衰竭少尿期:一般7~10天，少尿期愈長，病情愈重。少尿或無尿，尿比重低而固定于1.010，尿中有蛋白、細胞及管型。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào):水中毒(死因)、高鉀血癥(死因)、高鎂血癥、高磷血癥和低鈉血癥、低鈣血癥和低氯血癥、代謝性酸中毒。代謝產(chǎn)物積聚:尿素氮、肌酐、胍類和酚類等引起氮質(zhì)血癥和尿毒癥。全身并發(fā)癥：出血傾向、高血壓、心律失常等。ARF的身體狀況評估少尿型急性腎功衰竭11水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（1）水中毒：體內(nèi)水分大量蓄積，可致高血壓,腦水腫,肺水腫,心力衰竭。臨床上出現(xiàn)惡心，嘔吐，頭昏、嗜睡。為ARF主要死因之一（2）高鉀血癥:K+經(jīng)腎臟排泄受阻，少尿期或無尿期主要的電解質(zhì)失調(diào)，是ARF造成死亡的常見原因表現(xiàn):(1)乏力、感覺異常、口周麻木、煩躁(2)心律失常，心跳驟停(3)生化血鉀高于正常(4)心電圖:電軸左偏,T波高尖,Q-T間期縮短，QRS波延長,PR間期增寬水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)12（3）高鎂血癥： 40%Mg2+由尿排泄，高鎂血癥>3mmol/L，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，低血壓、呼吸抑制、麻木、肌力減弱、昏迷（4）低鈉血癥：原因：(1)ARF水潴留(2)嘔吐，腹瀉(3)輸入無鈉或低鈉液體至稀釋性低鈉血癥(4)鈉泵障礙，細胞外液Na+含量下降(5)腎小管功能障礙，鈉再吸收減少（3）高鎂血癥：13（5）高磷血癥和低Ca血癥：ARF時，血磷，60--80%磷由腸道排泄+Ca 磷酸鈣 低鈣血癥 肌肉抽搐，加重高K+對心肌的毒性作用（6）低氯血癥：氯與鈉是在相同比例下丟失（7）酸中毒： 原因：1)酸性代謝產(chǎn)物不能排出 2)無氧代謝增加，酸性代謝產(chǎn)物蓄積 3)腎小管功能損害，丟失堿基和鈉鹽臨床表現(xiàn)：呼吸深快，胸悶，嘔吐，頭痛，煩燥，乏力、意識模糊（5）高磷血癥和低Ca血癥：14

代謝產(chǎn)物積聚

蛋白代謝產(chǎn)物(含氮物質(zhì))不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱為氮質(zhì)血癥。血內(nèi)酚、胍等中分子毒性物質(zhì)蓄積，形成尿毒癥臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病變、胸膜炎及肺炎等代謝產(chǎn)物積聚15全身并發(fā)癥

（1）出血傾向：血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細血管脆性增加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血（2）高血壓、心衰、肺水腫、腦水腫（3）心律失常、心肌病變（4）尿毒癥性肺炎、腦病全身并發(fā)癥16多尿期:病人24小時尿量超過400ml，進入多尿期。歷時約14天。多尿早期(1周)為少尿期繼續(xù)，多尿晚期可出現(xiàn)脫水、低鉀、低鈉、低鈣、低鎂。低鉀血癥和感染是多尿期的主要死亡原因。恢復(fù)期:以尿量恢復(fù)為標志，但腎濃縮和清除功能約需1年左右才恢復(fù)，有的形成慢性腎功能不全。非少尿型急性腎功衰竭每日尿量常超過800~1000ml，但血肌酐呈進行性升高，臨床表現(xiàn)輕，預(yù)后相對為好。多尿期:病人24小時尿量超過400ml，進入多尿期。歷時約117ARF的輔助檢查評估1.血液檢查2.尿液檢查3.影像學(xué)檢查4.腎穿刺ARF的輔助檢查評估1.血液檢查18

血液檢查

血常規(guī)檢查：嗜酸性細胞明顯增多提示有急性間質(zhì)性腎炎的可能血尿素氮和肌酐：血肌酐和尿素氮呈進行性升高，每日血尿素氮升高3.6--7.1mmol／L，血肌酐升高44.2～88.4μmol／L血清電解質(zhì)測定，pH或血漿[HCO3-]測定血液檢查19尿量及尿液檢查

每小時尿量

尿液物理性狀

尿比重或尿滲透壓

尿常規(guī)

尿量及尿液檢查20影像學(xué)檢查

B超

逆行腎盂造影腎血管造影

放射性核素檢查：腎圖、腎掃描

腎穿刺用于病因不明、臨床表現(xiàn)不典型有助于診斷、治療及預(yù)后判斷影像學(xué)檢查21腎前性和腎性ARF的鑒別注:補液試驗,是用5%GNS250~500ml于30~60分鐘內(nèi)靜脈滴注,并觀察尿量增加情況。

腎性少尿腎前性少尿補液后尿量不增加增加尿比重＜1.016＞1.020尿沉淀腎小管上皮細胞及管型陰性UNa(mmol/L)＞40＜20尿尿素/血尿素＜10:1＞10:1Ucr/PCr＜20:1＞40:1血鉀直線上升輕度緩慢上升紅細胞壓積下降上升尿蛋白尿滲透壓+---++<400無或輕微>500腎前性和腎性ARF的鑒別注:補液試驗,是用5%GNS250~22腎后性和腎性ARF的鑒別影像學(xué)檢查、輸尿管插管、腎穿刺活檢腎后性和腎性ARF的鑒別23救治與護理預(yù)防（1）去除誘發(fā)因素（2）利尿沖刷治療（3）藥物：ACEIⅡ，前列腺素E1，鈣離子拮抗劑救治與護理預(yù)防24（一）少尿期的治療控制入水量：嚴格記錄24h出入水量，補液原則“量出而入，寧少勿多”，水過多易引起肺水腫，腦水腫，心功不全及血壓升高補液公式：每日補液量=顯性失水+不顯性失水—內(nèi)生水以體重每日下降0.5kg為宜成人不顯性失水：500ml，兒童不顯性失水：按400ml/m2.d或嬰兒20ml/kg.d、幼兒15ml/kg.d、兒童10ml/kg.d計算，體溫每升高1℃增加水75ml/m2.d；內(nèi)生水按100ml/m2.d計算（一）少尿期的治療控制入水量：嚴格記錄24h出入水量，補液原25（一）少尿期的治療維持營養(yǎng)供給熱量：低鹽，優(yōu)質(zhì)蛋白，高熱量，高維生素飲食，一般每日需能量30-45kcal/kg，使用葡萄糖、脂肪乳雙能供熱，脂肪供熱占30%-50%，供給蛋白質(zhì)0.6g/kg.d具體方案具體調(diào)整利尿劑：速尿（呋塞米）、甘露醇（一）少尿期的治療26預(yù)防和治療高血鉀明確診斷，血鉀生化及ECG檢查減少導(dǎo)致高血鉀的各種因素：清創(chuàng)，減少壞死組織及感染因素;禁鉀；糾正酸中毒、不輸庫存血10%葡萄糖酸鈣10-20ml緩?fù)?兒童10ml)5%NaHCO3100-200ml（兒童每次2ml/kg，如EKG未恢復(fù)正常，15分鐘再重復(fù)1次），50%Glucose50ml+RI

10U（兒童每3-4g葡糖糖配1U胰島素）離子交換樹脂透析治療器官功能衰竭的護理課件27糾正酸中毒一般當(dāng)二氧化碳結(jié)合力<15mmol/L時給予5%NaHCO3100-200ml透析為最佳辦法糾正酸中毒28嚴格控制感染預(yù)防和治療感染是減緩ARF發(fā)展的重要措施盡量不用或少用腎毒性抗生素；主要通過腎臟排泄的藥物應(yīng)減量或延長用藥間隔時間嚴格控制感染29透析療法經(jīng)藥物處理無效，出現(xiàn)下列情況，應(yīng)進行透析治療：急性肺水腫高鉀血癥，血K>6.5mmol/L血BUN>25mmol/L、Scr>442μmol/L高分解狀態(tài)，每日血肌酐升高超過176.8μmol/L或尿素氮升高超過8.9mmol/L無高分解狀態(tài)，但無尿2天以上或少尿4天以上酸中毒，二氧化碳結(jié)合力利于13mmol/L，pH<7.25少尿2天以上，伴有下列情況任何一項：體液潴留，尿毒癥癥狀（持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡）；高血鉀，血鉀>6mmol/L，心電圖有高鉀改變分為血液透析、腹膜透析、連續(xù)性腎臟替代治療三種透析療法30血液透析腹膜透析血液透析腹膜透析31血液透析

（hemodialysis,HD)血透是利用彌散對流超濾作用來清除血液中的毒性物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的替代療法血液透析

（hemodialysis,HD)血透是利用彌散對32血液透析原理

彌散是溶質(zhì)從半透膜高濃度的一側(cè)向低濃度的一側(cè)移動，達到兩側(cè)濃度的平衡同時，通過半透膜兩側(cè)的壓力差產(chǎn)生的超濾作用去除體內(nèi)過多的水分血液透析原理

彌散是溶質(zhì)從半透膜高濃度的一側(cè)向低濃度的一側(cè)移33血液透析原理血液

透析液半透膜透析器示意圖血液透析原理血液透析液半透膜透析器示意圖34血透適應(yīng)癥和禁忌證適應(yīng)癥：急慢性腎衰竭急性藥物和毒物中毒相對禁忌證：嚴重休克、低血壓、心衰、嚴重出血、惡性腫瘤等血透適應(yīng)癥和禁忌證適應(yīng)癥：急慢性腎衰竭35血透的血液通路動靜脈外瘺：臨時性血液通路動靜脈插管法動靜脈內(nèi)瘺：動靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)

血透的血液通路動靜脈外瘺：臨時性血液通路36血透的血液通路動靜脈內(nèi)瘺的護理1.慢性腎衰保守治療期間，保護血管2.術(shù)后觀察是否通暢、有無血腫等3.避免術(shù)肢受壓4.早期功能鍛煉5.術(shù)側(cè)肢體清潔、干燥6.熟練內(nèi)瘺穿刺技術(shù)7.教會病人判斷內(nèi)瘺是否通暢血透的血液通路動靜脈內(nèi)瘺的護理37透析時病人的觀察與護理透析前解釋透析中觀察：生命體征、監(jiān)測指標、并及時記錄并發(fā)癥的觀察癥狀性低血壓;失衡綜合征;致熱原反應(yīng);出血;其他.透析時病人的觀察與護理透析前解釋38透析間期病人的指導(dǎo)一般知識指導(dǎo):指導(dǎo)病人學(xué)會配合治療，增強治療依從性，盡可能提高生活質(zhì)量飲食指導(dǎo)：熱量蛋白質(zhì)：1.2-1.4g/kg/d(50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白）控制液體量限制鈉、鉀、磷的攝入維生素和礦物質(zhì)透析間期病人的指導(dǎo)一般知識指導(dǎo):指導(dǎo)病人學(xué)會配合治療，增強治39透析間期病人的指導(dǎo)限制鈉、鉀、磷的攝入低鹽飲食含鉀高食物有：蘑菇、海帶、豆類、香蕉、桔子等;含磷高食物有：動物內(nèi)臟、干果類、蛋黃、奶酪等;含磷低食物有：藕粉、粉條、白菜、芹菜、菠菜、西紅柿、瓜類、甘蔗等。維生素和礦物質(zhì)透析間期病人的指導(dǎo)限制鈉、鉀、磷的攝入40腹膜透析

腹膜透析（peritonealdialysis,PD)是向病人腹腔內(nèi)輸入透析液，利用腹膜作為透析膜，使體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)與代謝廢物經(jīng)超濾和滲透作用進入腹腔，而透析液中的某些物質(zhì)經(jīng)毛細血管進入血液循環(huán)，以補充體內(nèi)的需要。

腹膜透析腹膜透析（peritoneal41操作方法：1、腹透管，2、手術(shù)操作優(yōu)點：不需特殊設(shè)備；血流動力學(xué)穩(wěn)定；不用抗凝劑；不需要血管通路缺點：堵管；感染；腹透管漂移；長期透析后，腹膜增厚，影響效果操作方法：1、腹透管，2、手術(shù)操作42腹膜透析基本原理彌散：毒素順著濃度梯度從腹膜毛細血管彌散到腹透液中，而葡萄糖、乳酸鹽、鈣等則向相反的方向彌散。

超濾：腹透液具有相對的高滲透性，可引起血液中水的超濾，同時伴隨有溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運。

腹膜透析基本原理彌散：毒素順著濃度梯度從腹膜毛細血管彌散到腹43腹透適應(yīng)癥和禁忌證適應(yīng)癥急慢性腎衰竭急性藥物和毒物中毒禁忌證：絕對禁忌癥：腹膜有缺陷相對禁忌癥：腹部手術(shù)、晚期妊娠、腹膜炎、不配合病人等

腹透適應(yīng)癥和禁忌證適應(yīng)癥44腹膜透析的雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析的雙聯(lián)系統(tǒng)45腹膜透析模式圖腹膜透析模式圖46器官功能衰竭的護理課件47器官功能衰竭的護理課件48器官功能衰竭的護理課件49器官功能衰竭的護理課件50器官功能衰竭的護理課件51器官功能衰竭的護理課件52腹膜透析操作注意事項

嚴格無菌操作腹透液加熱至37℃觀察腹透出口處有無紅腫、滲血等準確記錄定期送檢、記錄生命體征腹膜透析操作注意事項

嚴格無菌操作53腹膜透析病人的護理飲食護理并發(fā)癥的觀察和護理

腹膜透析病人的護理飲食護理54飲食護理

1.優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白質(zhì)的攝入量為1.2-1.5g(