第33頁共33頁醫療質量?與安全管?理制度標?準范本?（一）醫?療制度、?醫療技術?1.重?點抓好醫?療核心制?度的落實?。首診負?責制度、?三級醫師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會診制度?、危重患?者搶救制?度、分級?護理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書寫?規范、查?對制度、?抗菌藥物?分級管理?制度、知?情同意談?話制度等?。2.?加強醫療?質量關鍵?環節的管?理。3?.加強全?員質量和?安全教育?，牢固樹?立質量和?安全意識?，提高全?員質量管?理與改進?的意識和?參與能力?，嚴格執?行醫療技?術操作規?范和常規?。4.?加強全員?培訓，醫?務人員“?基礎理論?、基本知?識、基本?技能”必?須人人達?標。（?二）病歷?書寫重?視醫療文?件的內在?質量與安?全。醫療?文件是醫?護人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強的書證?作用；同?時醫學模?式的改變?，對醫療?文件的書?寫內容提?出了新的?要求，加?強醫療文?書的內在?質量管理?，避免醫?療糾紛的?發生。?1.《病?歷書寫規?范》的再?學習和再?領會。?2.病歷?書寫中的?及時性和?完整性，?字跡的清?楚性；?3.體檢?的全面性?和準確性?；4.?上級醫生?查房的及?時性和記?錄內容的?規范性；?___?_日常病?程記錄的?及時性和?完整性（?包括上級?醫生的醫?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重搶救?病人的搶?救記錄，?重要化驗?、特殊檢?查和病理?結果的記?錄和分析?，會診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等）；?6.正?確對待家?屬同意治?療意見的?簽字。《?知情同意?書》的簽?訂實際上?是雙向性?的，醫護?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對待家?屬對治療?操作同意?的簽字，?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發?生意外。?臨床醫生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護理?措施的同?時，要對?家屬講清?利弊，充?分征求意?見，尊重?患者或家?屬對治療?方法的選?擇權。治?療知情同?意記錄的?規范性（?包括住院?病人__?__小時?內知情同?意談話記?錄，特殊?檢查、治?療的知情?同意談話?記錄，醫?保患者自?費＜特殊?＞藥品和?器械知情?同意談話?記錄等）?；7.?治療的合?理性（抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應有?無報告和?記錄，處?方〈包括?精神、麻?醉處方、?引產藥物?〉的合格?率等）；?8.歸?檔病歷是?否及時上?交，項目?是否完整?；（三?）醫院感?染管理?1.醫院?感染__?__應急?處理能力?；2.?醫院感染?散發病歷?報告落實?情況；?3.清潔?、消毒、?滅菌執行?情況；?4.手衛?生與自身?防護落實?；5.?抗菌藥物?合理使用?；6.?一次性無?菌物品是?否按規范?使用；?____?多重耐藥?菌及非結?核分枝桿?菌的預防?與控制；?8.醫?療廢物的?管理；?9.加強?醫院感染?預防與控?制的各項?工作。?10.術?前、術中?、及術后?感控措施?。（四?）加強對?臨床路徑?及按病種?付費的管?理臨床路?徑及按病?種付費管?理認真?學習有關?文件及精?神，完善?科室標準?化醫囑單?，發揮科?室的監督?作用。及?時發現問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫院發展?相適應和?配套。?（五）醫?療安全不?良事件管?理加強?學習，提?高認識，?自覺認真?履行崗位?職責，要?經常性地?進行質量?管理教育?，提高全?員質量管?理意識。?對發生不?良事件及?時上報，?分析原因?，及時整?改。第?四部分：?科室質量?與安全管?理小組工?作計劃?一、加強?學習，提?高認識，?認真履行?職責，提?高質量與?安全意識?。全科?醫護人員?要加強學?習，深刻?領會《醫?療事故處?理條例》?精神，熟?悉與醫療?行業有關?的法律、?法規，增?強法律意?識、安全?意識和自?我保護意?識。自覺?認真履行?崗位職責?，要經常?性地進行?質量管理?教育，提?高全員質?量管理意?識，牢固?樹立“質?量與安全?第一”的?觀點。?二、強化?風險管理?，提高風?險意識，?做到警鐘?長鳴。?要逐步強?化科室的?風險管理?，成立醫?療質量風?險基金。?通過風險?管理，強?化醫務人?員的醫療?安全意識?，有效調?動醫護人?員的積極?性和責任?心，促進?科室采取?有效措施?加強管理?，防范和?處理醫療?糾紛、差?錯及事故?。要經常?____?典型案例?進行討論?，做到警?鐘長鳴，?在保障病?人安全的?同時加強?自我保護?。三、?完善科室?醫療質量?與安全體?系建設，?發揮科室?的監督作?用。完?善醫療、?質量管理?委員會，?科室質量?管理小組?兩級體系?的建設，?加強對醫?療、護理?、藥事、?輸血、院?感的質控?工作。每?天檢查交?接班記錄?及運行病?歷完成情?況，臨床?路徑及按?病種付費?情況。醫?療安全不?良事件排?查。每月?____?號前檢查?核心制度?落實情況?，檢查輸?血病歷，?術前討論?，及疑難?病歷討論?等。及時?將檢查情?況反饋，?同時檢查?結果與崗?位工資、?獎金發放?掛鉤，持?續改進醫?療質量。?充分發揮?科室質量?體系的監?督作用，?及時發現?問題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫院發?展相適應?和配套?四、落實?三級醫師?查房制度?，及時書?寫三級醫?師查房記?錄。將科?室醫師分?組管理。?第___?_組：?第二組?五、：?上級醫師?負責檢查?并監督醫?療文書書?寫情況，?如有缺陷?，應負一?定責任。?五、堅?持以病人?為中心，?認真落實?執行各項?醫療規章?制度。?臨床工作?要堅持以?病人為中?心，為病?人提供溫?馨、細致?、耐心的?服務。同?時要認真?落實執行?各項醫療?核心制度?，如：首?診、首問?醫生負責?制、三級?查房制度?、疑難病?例討論制?度、會診?制度、危?重患者搶?救制度、?死亡病例?討論制度?、病案書?寫基本規?范與管理?制度、技?術準入制?度、查對?制度、分?級護理制?度、醫囑?制度、交?接班制度?、醫患溝?通制度等?，通過落?實制度，?始終把醫?療質量、?醫療安全?放在醫院?管理的核?心。六?、加強“?三基三嚴?”訓練，?不斷提高?醫療技術?質量。?加強醫務?人員的業?務訓練，?重點是“?三基三嚴?”訓練，?即基本知?識、基本?理論、基?本技能；?嚴肅的態?度、嚴格?的要求、?嚴密的方?法；加強?臨床能力?的培訓，?不斷提高?醫療技術?質量。每?月___?_次業務?學習。每?季度__?__次技?術操作培?訓。七?、重視醫?療文件的?內在質量?與安全。?醫療文?件是醫護?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強?的書證作?用；同時?醫學模式?的改變，?對醫療文?件的書寫?內容提出?了新的要?求，加強?醫療文書?的內在質?量管理，?避免醫療?糾紛的發?生。八?、正確對?待家屬同?意治療意?見的簽字?。《知?情同意書?》的簽訂?實際上是?雙向性的?，醫護人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發生?意外。臨?床醫生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護理措?施的同時?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權。九?、嚴格科?室新技術?準入，加?強醫療質?量考核。?科室開?展的新技?術、新項?目要進行?嚴格的可?行性研究?、審核及?風險評估?，嚴把醫?療技術準?入關。對?重大及特?殊手術要?監督上報?，并__?__術前?討論。以?確保患者?在醫院能?得到安全?有效的醫?療服務。?第五部?分每月醫?療質量控?制重點?____?月份：病?歷書寫和?術前討論?___?_月份：?三級查房?制度落實?交接班制?度的落實?____?月份：死?亡病例討?論和疑難?病例討論?___?_月份：?醫院感染?質量控制?醫院感染?暴發的應?急處理_?___月?份：查對?制度的落?實首診負?責制落實?____?月份：會?診制度的?落實__?__月份?：知情談?話制度的?落實__?__月份?：抗菌藥?物的合理?使用__?__月份?：臨床路?徑及按病?種付費落?實___?_月份：?醫療安全?不良事件?報告__?__月份?；新技術?準入制度?落實_?___月?份：總結?全年各項?制度落實?情況，制?定下一年?工作計劃?科室質?量與安全?管理小組?活動內容?1、運?行病歷專?項質量檢?查情況?運行病歷?質量綜合?檢查：每?月至少開?展一次，?至少抽取?____?份以上運?行病歷或?抽取科室?內每位醫?師___?_份以上?運行病歷?，按照《?西平縣人?民醫院住?院病歷質?量評價標?準》，全?面檢查運?行病歷的?書寫質量?、各種簽?字是否及?時、各種?知情同意?書是否及?時簽訂以?及各項核?心制度的?落實情況?等內容，?并對每一?份運行病?歷的質量?形成總結?性評價或?點評。?（2）運?行病歷質?量日常檢?查：病歷?質控員不?定時隨機?檢查運行?病歷質量?，記錄病?歷質量檢?查記錄表?，并督查?整改情況?，納入每?月科室質?量檢查反?饋2、?抗生素應?用檢查?合理應用?抗生素情?況，對治?療性應用?抗生素病?例指證掌?握情況?3、科室?醫療安全?不良事件?的統計與?分析掌?握醫療安?全不良事?件報告流?程，檢查?不良事件?報告情況?及分析處?理措施。?4、檢?查臨床路?徑及按病?種付費情?況。5?、檢查輸?血病歷輸?血情況及?醫囑書寫?規范情況?6檢查?特殊檢查?及治療登?記情況?7、核心?醫療制度?專項檢查?情況檢?查術前討?論、疑難?病例討論?、交接班?記錄情況?。8、?三級醫師?授權執行?情況的調?整與分析?檢查三?級醫師查?房記錄及?簽名情況?。9、?重大手術?及特殊手?術報告情?況10?、院感相?關指標的?監測和分?析檢查?院感知識?掌握情況?，定期培?訓11?、住院超?____?天以及出?院兩周和?____?天內再入?院患者分?析12?、質量檢?查反饋的?問題分析?、整改及?改進效果?評估。?13、制?定下次改?進措施?醫療質量?與安全管?理制度標?準范本（?二）1?.醫療質?量是醫院?管理的核?心內容和?永恒的主?題，醫院?必須把醫?療質量放?在首位，?把質量管?理作為不?斷完善、?持續改進?的過程納?入醫院的?各項工作?。2.?醫院建立?健全醫療?質量保證?體系，即?建立院、?科二級質?量管理_?___，?職責明確?，配備專?（兼）職?人員，負?責質量管?理工作。?（1）?醫院設置?的質量管?理與改進?____?（如醫療?質量管理?委員會、?病案管理?委員會、?藥事管理?委員會、?醫院感染?管理委員?會、輸血?管理委員?會等）要?與醫院功?能任務相?適應，人?員組成合?理，職責?與權限范?圍清晰，?能定期召?開工作會?議，為醫?院質量管?理提供決?策依據。?（2）?院長作為?醫院醫療?質量管理?第一責任?人，應認?真履行質?量管理與?改進的領?導與決策?職能；其?它院領導?應切實參?與制定、?監控質量?管理與改?進過程；?（3）?醫療、護?理、醫技?職能管理?部門行使?指導、檢?查、考核?、評價和?監督職能?。（4?）臨床、?醫技等科?室部門成?立質量與?安全管理?小組，科?主任任組?長并全面?負責本科?室醫療質?量管理工?作。（?5）各級?責任人職?權和崗位?職責明確?，具備相?應的質量?管理與分?析技能。?濟寧市?第一人民?醫院3?.院、科?二級質量?管理__?__根據?上級有關?要求和自?身醫療工?作的實際?，建立切?實可行的?質量管理?方案。?（1）醫?療質量管?理與持續?改進方案?是監督醫?療、護理?、醫技科?室日常質?量管理與?質量的全?面、系統?的危機管?理的書面?計劃。?（2）質?量管理方?案的主要?內容包括?：建立質?量管理目?標、指標?、計劃、?措施、效?果評價及?信息反饋?等，加強?醫療質量?關鍵環節?、重點部?門和重要?崗位的管?理。4?.健全醫?院規章制?度和人員?崗位責任?制度，嚴?格落實醫?療質量和?醫療安全?的核心制?度。（?1）核心?制度包括?首診醫師?負責制度?、三級醫?師查房制?度、分級?護理制度?、疑難病?例討論制?度、會診?制度、危?重患者搶?救制度、?術前討論?制度、死?亡病例討?論制度、?查對制度?、病歷書?寫基本規?范與管理?制度、值?班交接班?制度、醫?療技術管?理制度及?新技術新?業務準入?管理制度?、手術分?級管理辦?法、臨床?輸血管理?制度及臨?床用血分?級審批制?度等。?（2）對?病歷質量?管理要重?點加強運?行病歷的?實時監控?與管理5?.加強全?員質量和?安全教育?，牢固樹?立質量和?安全意識?，提高全?員質量管?理與改進?的意識和?參與能力?，嚴格執?行醫療技?術操作規?范和常規?；醫務人?員“基礎?理論、基?本知識、?基本技能?”必須人?人達標。?濟寧市?第一人民?醫院6?.質量管?理工作應?有文字記?錄，并由?質量管理?____?形成《醫?療質量簡?報》等報?告，定期?、逐級上?報。通過?檢查、分?析、評價?、反饋等?措施，持?續改進醫?療質量，?將質量與?安全的評?價結果納?入對醫院?、科室、?員工的績?效評價評?估。7?.建立、?完善醫療?質量管理?責任追究?的制度與?質量危機?預警管理?運行機制?。8.?加強基礎?質量、環?節質量和?終末質量?管理，要?用《診療?常規》和?《標準住?院流程》?指導對患?者診療工?作，逐步?用《臨床?路徑》規?范對患者?診療行為?。9.?建立完整?的不良事?件上報及?處理程序?，及時發?現缺陷，?糾正錯誤?，實現醫?療質量的?持續改進?。10?.建立與?完善目前?質量管理?常用的結?果性指標?體系，逐?步形成結?果性指標?、結構性?指標、過?程性指標?的監控與?評價體系?。醫療?質量與安?全管理制?度標準范?本（三）?1.醫?療質量是?醫院管理?的核心內?容和永恒?的主題，?醫院必須?把醫療質?量放在首?位，把質?量管理作?為不斷完?善、持續?改進的過?程納入醫?院的各項?工作。?2.醫院?建立健全?醫療質量?保證體系?，即建立?院、科二?級質量管?理組織，?職責明確?，配備專?（兼）職?人員，負?責質量管?理工作。?（1）?醫院設置?的質量管?理與改進?組織（如?醫療質量?管理委員?會、病案?管理委員?會、藥事?管理委員?會、醫院?感染管理?委員會、?輸血管理?委員會等?）要與醫?院功能任?務相適應?，人員組?成合理，?職責與權?限范圍清?晰，能定?期召開工?作會議，?為醫院質?量管理提?供決策依?據。（?2）院長?作為醫院?醫療質量?管理第一?責任人，?應認真履?行質量管?理與改進?的領導與?決策職能?；其它院?領導應切?實參與制?定、監控?質量管理?與改進過?程；（?3）醫療?、護理、?醫技職能?管理部門?行使指導?、檢查、?考核、評?價和監督?職能。?（4）臨?床、醫技?等科室部?門成立質?量與安全?管理小組?，科主任?任組長并?全面負責?本科室醫?療質量管?理工作。?（5）?各級責任?人職權和?崗位職責?明確，具?備相應的?質量管理?與分析技?能。濟?寧市第一?人民醫院?3.院?、科二級?質量管理?組織根據?上級有關?要求和自?身醫療工?作的實際?，建立切?實可行的?質量管理?方案。?（1）醫?療質量管?理與持續?改進方案?是監督醫?療、護理?、醫技科?室日常質?量管理與?質量的全?面、系統?的危機管?理的書面?計劃。?（2）質?量管理方?案的主要?內容包括?：建立質?量管理目?標、指標?、計劃、?措施、效?果評價及?信息反饋?等，加強?醫療質量?關鍵環節?、重點部?門和重要?崗位的管?理。4?.健全醫?院規章制?度和人員?崗位責任?制度，嚴?格落實醫?療質量和?醫療安全?的核心制?度。（?1）核心?制度包括?首診醫師?負責制度?、三級醫?師查房制?度、分級?護理制度?、疑難病?例討論制?度、會診?制度、危?重患者搶?救制度、?術前討論?制度、死?亡病例討?論制度、?查對制度?、病歷書?寫基本規?范與管理?制度、值?班交接班?制度、醫?療技術管?理制度及?新技術新?業務準入?管理制度?、手術分?級管理辦?法、臨床?輸血管理?制度及臨?床用血分?級審批制?度等。?（2）對?病歷質量?管理要重?點加強運?行病歷的?實時監控?與管理5?.加強全?員質量和?安全教育?，牢固樹?立質量和?安全意識?，提高全?員質量管?理與改進?的意識和?參與能力?，嚴格執?行醫療技?術操作規?范和常規?；醫務人?員“基礎?理論、基?本知識、?基本技能?”必須人?人達標。?濟寧市?第一人民?醫院6?.質量管?理工作應?有文字記?錄，并由?質量管理?組織形成?《醫療質?量簡報》?等報告，?定期、逐?級上報。?通過檢查?、分析、?評價、反?饋等措施?，持續改?進醫療質?量，將質?量與安全?的評價結?果納入對?醫院、科?室、員工?的績效評?價評估。?7.建?立、完善?醫療質量?管理責任?追究的制?度與質量?危機預警?管理運行?機制。?8.加強?基礎質量?、環節質?量和終末?質量管理?，要用《?診療常規?》和《標?準住院流?程》指導?對患者診?療工作，?逐步用《?臨床路徑?》規范對?患者診療?行為。?9.建立?完整的不?良事件上?報及處理?程序，及?時發現缺?陷，糾正?錯誤，實?現醫療質?量的持續?改進。?10.建?立與完善?目前質量?管理常用?的結果性?指標體系?，逐步形?成結果性?指標、結?構性指標?、過程性?指標的監?控與評價?體系。?醫療質量?與安全管?理制度標?準范本（?四）（?一）醫療?制度、醫?療技術?1.重點?抓好醫療?核心制度?的落實。?首診負責?制度、三?級醫師查?房制度、?疑難危重?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、分級護?理制度、?死亡病例?討論制度?、交接班?制度、病?歷書寫規?范、查對?制度、抗?菌藥物分?級管理制?度、知情?同意談話?制度等。?2.加?強醫療質?量關鍵環?節的管理?。3.?加強全員?質量和安?全教育，?牢固樹立?質量和安?全意識，?提高全員?質量管理?與改進的?意識和參?與能力，?嚴格執行?醫療技術?操作規范?和常規。?4.加?強全員培?訓，醫務?人員“基?礎理論、?基本知識?、基本技?能”必須?人人達標?。（二?）病歷書?寫重視?醫療文件?的內在質?量與安全?。醫療文?件是醫護?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強?的書證作?用；同時?醫學模式?的改變，?對醫療文?件的書寫?內容提出?了新的要?求，加強?醫療文書?的內在質?量管理，?避免醫療?糾紛的發?生。1?.《病歷?書寫規范?》的再學?習和再領?會。2?.病歷書?寫中的及?時性和完?整性，字?跡的清楚?性；3?.體檢的?全面性和?準確性；?4.上?級醫生查?房的及時?性和記錄?內容的規?范性；?____?日常病程?記錄的及?時性和完?整性（包?括上級醫?生的醫療?指示，疑?難危重病?人的討論?記錄，危?重搶救病?人的搶救?記錄，重?要化驗、?特殊檢查?和病理結?果的記錄?和分析，?會診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等）；?6.正確?對待家屬?同意治療?意見的簽?字。《知?情同意書?》的簽訂?實際上是?雙向性的?，醫護人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發生?意外。臨?床醫生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護理措?施的同時?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權。治?療知情同?意記錄的?規范性（?包括住院?病人__?__小時?內知情同?意談話記?錄，特殊?檢查、治?療的知情?同意談話?記錄，醫?保患者自?費＜特殊?＞藥品和?器械知情?同意談話?記錄等）?；7.?治療的合?理性（抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應有?無報告和?記錄，處?方〈包括?精神、麻?醉處方、?引產藥物?〉的合格?率等）；?8.歸?檔病歷是?否及時上?交，項目?是否完整?；（三?）醫院感?染管理?1.醫院?感染__?__應急?處理能力?；2.?醫院感染?散發病歷?報告落實?情況；?3.清潔?、消毒、?滅菌執行?情況；?4.手衛?生與自身?防護落實?；5.?抗菌藥物?合理使用?；6.?一次性無?菌物品是?否按規范?使用；?____?多重耐藥?菌及非結?核分枝桿?菌的預防?與控制；?8.醫?療廢物的?管理；?9.加強?醫院感染?預防與控?制的各項?工作。?10.術?前、術中?、及術后?感控措施?。（四?）加強對?臨床路徑?及按病種?付費的管?理臨床路?徑及按病?種付費管?理認真學?習有關文?件及精神?，完善科?室標準化?醫囑單，?發揮科室?的監督作?用。及時?發現問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫?院發展相?適應和配?套。（?五）醫療?安全不良?事件管理?加強學?習，提高?認識，自?覺認真履?行崗位職?責，要經?常性地進?行質量管?理教育，?提高全員?質量管理?意識。?醫療質量?與安全管?理制度標?準范本（?五）（?一）醫療?制度、醫?療技術?1.重點?抓好醫療?核心制度?的落實。?首診負責?制度、三?級醫師查?房制度、?疑難危重?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、分級護?理制度、?死亡病例?討論制度?、交接班?制度、病?歷書寫規?范、查對?制度、抗?菌藥物分?級管理制?度、知情?同意談話?制度等。?2.加?強醫療質?量關鍵環?節的管理?。3.?加強全員?質量和安?全教育，?牢固樹立?質量和安?全意識，?提高全員?質量管理?與改進的?意識和參?與能力，?嚴格執行?醫療技術?操作規范?和常規。?4.加?強全員培?訓，醫務?人員“基?礎理論、?基本知識?、基本技?能”必須?人人達標?。（二?）病歷書?寫重視?醫療文件?的內在質?量與安全?。醫療文?件是醫護?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強?的書證作?用；同時?醫學模式?的改變，?對醫療文?件的書寫?內容提出?了新的要?求，加強?醫療文書?的內在質?量管理，?避免醫療?糾紛的發?生。1?.《病歷?書寫規范?》的再學?習和再領?會。2?.病歷書?寫中的及?時性和完?整性，字?跡的清楚?性；3?.體檢的?全面性和?準確性；?4.上?級醫生查?房的及時?性和記錄?內容的規?范性；?____?日常病程?記錄的及?時性和完?整性（包?括上級醫?生的醫療?指示，疑?難危重病?人的討論?記錄，危?重搶救病?人的搶救?記錄，重?要化驗、?特殊檢查?和病理結?果的記錄?和分析，?會診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等）；?6.正確?對待家屬?同意治療?意見的簽?字。《知?情同意書?》的簽訂?實際上是?雙向性的?，醫護人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發生?意外。臨?床醫生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護理措?施的同時?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權。治?療知情同?意記錄的?規范性（?包括住院?病人__?__小時?內知情同?意談話記?錄，特殊?檢查、治?療的知情?同意談話?記錄，醫?保患者自?費＜特殊?＞藥品和?器械知情?同意談話?記錄等）?；7.?治療的合?理性（抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應有?無報告和?記錄，處?方〈包括?精神、麻?醉處方、?引產藥物?〉的合格?率等）；?8.歸?檔病歷是?否及時上?交，項目?是否完整?；（三?）醫院感?染管理?1.醫院?感染突發?事件應急?處理能力?；2.?醫院感染?散發病歷?報告落實?情況；?3.清潔?、消毒、?滅菌執行?情況；?4.手衛?生與自身?防護落實?；5.?抗菌藥物?合理使用?；6.?一次性無?菌物品是?否按規范?使用；?____?多重耐藥?菌及非結?核分枝桿?菌的預防?與控制；?8.醫?療廢物的?管理；?9.加強?醫院感染?預防與控?制的各項?工作。?10.術?前、術中?、及術后?感控措施?。（四?）加強對?臨床路徑?及按病種?付費的管?理臨床路?徑及按病?種付費管?理認真學?習有關文?件及精神?，完善科?室標準化?醫囑單，?發揮科室?的監督作?用。及時?發現問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫?院發展相?適應和配?套。（?五）醫療?安全不良?事件管理?加強學?習，提高?認識，自?覺認真履?行崗位職?責，要經?常性地進?行質量管?理教育，?提高全員?質量管理?意識。對?發生不良?事件及時?上報，分?析原因，?及時整改?。醫療?質量與安?全管理制?度標準范?本（六）?（一）?醫療制度?、醫療技?術1.?重點抓好?醫療核心?制度的落?實。首診?負責制度?、三級醫?師查房制?度、疑難?危重病例?討論制度?、會診制?度、危重?患者搶救?制度、分?級護理制?度、死亡?病例討論?制度、交?接班制度?、病歷書?寫規范、?查對制度?、抗菌藥?物分級管?理制度、?知情同意?談話制度?等。2?.加強醫?療質量關?鍵環節的?管理。?3.加強?全員質量?和安全教?育，牢固?樹立質量?和安全意?識，提高?全員質量?管理與改?進的意識?和參與能?力，嚴格?執行醫療?技術操作?規范和常?規。4?.加強全?員培訓，?醫務人員?“基礎理?論、基本?知識、基?本技能”?必須人人?達標。?（二）病?歷書寫?重視醫療?文件的內?在質量與?安全。醫?療文件是?醫護人員?臨床思維?的憑證是?診療過程?中的原始?記錄，有?很強的書?證作用；?同時醫學?模式的改?變，對醫?療文件的?書寫內容?提出了新?的要求，?加強醫療?文書的內?在質量管?理，避免?醫療糾紛?的發生。?1.《?病歷書寫?規范》的?再學習和?再領會。?2.病?歷書寫中?的及時性?和完整性?，字跡的?清楚性；?3.體?檢的全面?性和準確?性；4?.上級醫?生查房的?及時性和?記錄內容?的規范性?；__?__日常?病程記錄?的及時性?和完整性?（包括上?級醫生的?醫療指示?，疑難危?重病人的?討論記錄?，危重搶?救病人的?搶救記錄?，重要化?驗、特殊?檢查和病?理結果的?記錄和分?析，會診?記錄、死?亡記錄和?死亡討論?記錄等）?；6.?正確對待?家屬同意?治療意見?的簽字。?《知情同?意書》的?簽訂實際?上是雙向?性的，醫?護人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對待?家屬對治?療操作同?意的簽字?，在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發生意外?。臨床醫?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護?理措施的?同時，要?對家屬講?清利弊，?充分征求?意見，尊?重患者或?家屬對治?療方法的?選擇權。?治療知情?同意記錄?的規范性?（包括住?院病人_?___小?時內知情?同意談話?記錄，特?殊檢查、?治療的知?情同意談?話記錄，?醫保患者?自費＜特?殊＞藥品?和器械知?情同意談?話記錄等?）；7?.治療的?合理性（?抗生素的?使用、更?改、停用?有無記錄?和藥物的?不良反應?有無報告?和記錄，?處方〈包?括精神、?麻醉處方?、引產藥?物〉的合?格率等）?；8.?歸檔病歷?是否及時?上交，項?目是否完?整；（?三）醫院?感染管理?1.醫?院感染_?___應?急處理能?力；2?.醫院感?染散發病?歷報告落?實情況；?3.清?潔、消毒?、滅菌執?行情況；?4.手?衛生與自?身防護落?實；5?.抗菌藥?物合理使?用；6?.一次性?無菌物品?是否按規?范使用；?___?_多重耐?藥菌及非?結核分枝?桿菌的預?防與控制?；8.?醫療廢物?的管理；?9.加?強醫院感?染預防與?控制的各?項工作。?10.?術前、術?中、及術?后感控措?施。（?四）加強?對臨床路?徑及按病?種付費的?管理臨床?路徑及按?病種付費?管理認?真學習有?關文件及?精神，完?善科室標?準化醫囑?單，發揮?科室的監?督作用。?及時發現?問題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫院發?展相適應?和配套。?（五）?醫療安全?不良事件?管理加?強學習，?提高認識?，自覺認?真履行崗?位職責，?要經常性?地進行質?量管理教?育，提高?全員質量?管理意識?。對發生?不良事件?及時上報?，分析原?因，及時?整改。?第四部分?：科室質?量與安全?管理小組?工作計劃?一、加?強學習，?提高認識?，認真履?行職責，?提高質量?與安全意?識。全?科醫護人?員要加強?學習，深?刻領會《?醫療事故?處理條例?》精神，?熟悉與醫?療行業有?關的法律?、法規，?增強法律?意識、安?全意識和?自我保護?意識。自?覺認真履?行崗位職?責，要經?常性地進?行質量管?理教育，?提高全員?質量管理?意識，牢?固樹立“?質量與安?全第一”?的觀點。?二、強?化風險管?理，提高?風險意識?，做到警?鐘長鳴。?要逐步?強化科室?的風險管?理，成立?醫療質量?風險基金?。通過風?險管理，?強化醫務?人員的醫?療安全意?識，有效?調動醫護?人員的積?極性和責?任心，促?進科室采?取有效措?施加強管?理，防范?和處理醫?療糾紛、?差錯及事?故。要經?常___?_典型案?例進行討?論，做到?警鐘長鳴?，在保障?病人安全?的同時加?強自我保?護。三?、完善科?室醫療質?量與安全?體系建設?，發揮科?室的監督?作用。?完善醫療?、質量管?理委員會?，科室質?量管理小?組兩級體?系的建設?，加強對?醫療、護?理、藥事?、輸血、?院感的質?控工作。?每天檢查?交接班記?錄及運行?病歷完成?情況，臨?床路徑及?按病種付?費情況。?醫療安全?不良事件?排查。每?月___?_號前檢?查核心制?度落實情?況，檢查?輸血病歷?，術前討?論，及疑?難病歷討?論等。及?時將檢查?情況反饋?，同時檢?查結果與?崗位工資?、獎金發?放掛鉤，?持續改進?醫療質量?。充分發?揮科室質?量體系的?監督作用?，及時發?現問題，?提出整改?措施，保?障安全措?施與醫院?發展相適?應和配套?四、落?實三級醫?師查房制?度，及時?書寫三級?醫師查房?記錄。將?科室醫師?分組管理?。第__?__組：?第二組?五、：?上級醫?師負責檢?查并監督?醫療文書?書寫情況?，如有缺?陷，應負?一定責任?。五、?堅持以病?人為中心?，認真落?實執行各?項醫療規?章制度。?臨床工?作要堅持?以病人為?中心，為?病人提供?溫馨、細?致、耐心?的服務。?同時要認?真落實執?行各項醫?療核心制?度，如：?首診、首?問醫生負?責制、三?級查房制?度、疑難?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、死亡病?例討論制?度、病案?書寫基本?規范與管?理制度、?技術準入?制度、查?對制度、?分級護理?制度、醫?囑制度、?交接班制?度、醫患?溝通制度?等，通過?落實制度?，始終把?醫療質量?、醫療安?全放在醫?院管理的?核心。?六、加強?“三基三?嚴”訓練?，不斷提?高醫療技?術質量。?加強醫?務人員的?業務訓練?，重點是?“三基三?嚴”訓練?，即基本?知識、基?本理論、?基本技能?；嚴肅的?態度、嚴?格的要求?、嚴密的?方法；加?強臨床能?力的培訓?，不斷提?高醫療技?術質量。?每月__?__次業?務學習。?每季度_?___次?技術操作?培訓。?七、重視?醫療文件?的內在質?量與安全?。醫療?文件是醫?護人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強的書證?作用；同?時醫學模?式的改變?，對醫療?文件的書?寫內容提?出了新的?要求，加?強醫療文?書的內在?質量管理?，避免醫?療糾紛的?發生。?八、正確?對待家屬?同意治療?意見的簽?字。《?知情同意?書》的簽?訂實際上?是雙向性?的，醫護?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對待家?屬對治療?操作同意?的簽字，?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發?生意外。?臨床醫生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護理?措施的同?時，要對?家屬講清?利弊，充?分征求意?見，尊重?患者或家?屬對治療?方法的選?擇權。?九、嚴格?科室新技?術準入，?加強醫療?質量考核?。科室?開展的新?技術、新?項目要進?行嚴格的?可行性研?究、審核?及風險評?估，嚴把?醫療技術?準入關。?對重大及?特殊手術?要監督上?報，并_?___術?前討論。?以確保患?者在醫院?能得到安?全有效的?醫療服務?。第五?部分每月?醫療質量?控制重點?___?_月份：?病歷書寫?和術前討?論__?__月份?：三級查?房制度落?實交接班?制度的落?實___?_月份：?死亡病例?討論和疑?難病例討?論__?__月份?：醫院感?染質量控?制醫院感?染暴發的?應急處理?____?月份：查?對制度的?落實首診?負責制落?實___?_月份：?會診制度?的落實_?___月?份：知情?談話制度?的落實_?___月?份：抗菌?藥物的合?理使用_?___月?份：臨床?路徑及按?病種付費?落實__?__月份?：醫療安?全不良事?件報告_?___月?份；新技?術準入制?度落實?____?月份：總?結全年各?項制度落?實情況，?制定下一?年工作計?劃科室?質量與安?全管理小?組活動內?容1、?運行病歷?專項質量?檢查情況?運行病?歷質量綜?合檢查：?每月至少?開展一次?，至少抽?取___?_份以上?運行病歷?或抽取科?室內每位?醫師__?__份以?上運行病?歷，按照?《西平縣?人民醫院?住院病歷?質量評價?標準》，?全面檢查?運行病歷?的書寫質?量、各種?簽字是否?及時、各?種知情同?意書是否?及時簽訂?以及各項?核心制度?的落實情?況等內容?，并對每?一份運行?病歷的質?量形成總?結性評價?或點評。?（2）?運行病歷?質量日常?檢查：病?歷質控員?不定時隨?機檢查運?行病歷質?量，記錄?病歷質量?檢查記錄?表，并督?查整改情?況，納入?每月科室?質量檢查?反饋2?、抗生素?應用檢?查合理應?用抗生素?情況，對?治療性應?用抗生素?病例指證?掌握情況?3、科?室醫療安?全不良事?件的統計?與分析?掌握醫療?安全不良?事件報告?流程，檢?查不良事?件報告情?況及分析?處理措施?。4、?檢查臨床?路徑及按?病種付費?情況。?5、檢查?輸血病歷?輸血情況?及醫囑書?寫規范情?況6檢?查特殊檢?查及治療?登記情況?7、核?心醫療制?度專項檢?查情況?檢查術前?討論、疑?難病例討?論、交接?班記錄情?況。8?、三級醫?師授權執?行情況的?調整與分?析檢查?三級醫師?查房記錄?及簽名情?況。9?、重大手?術及特殊?手術報告?情況1?0、院感?相關指標?的監測和?分析檢?查院感知?識掌握情?況，定期?培訓1?1、住院?超___?_天以及?出院兩周?和___?_天內再?入院患者?分析1?2、質量?檢查反饋?的問題分?析、整改?及改進效?果評估。?13、?制定下次?改進措施?醫療質?量與安全?管理制度?標準范本?（七）?（一）醫?療制度、?醫療技術?1.重?點抓好醫?療核心制?度的落實?。首診負?責制度、?三級醫師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會診制度?、危重患?者搶救制?度、分級?護理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書寫?規范、查?對制度、?抗菌藥物?分級管理?制度、知?情同意談?話制度等?。2.?加強醫療?質量關鍵?環節的管?理。3?.加強全?員質量和?安全教育?，牢固樹?立質量和?安全意識?，提高全?員質量管?理與改進?的意識和?參與能力?，嚴格執?行醫療技?術操作規?范和常規?。4.?加強全員?培訓，醫?務人員“?基礎理論?、基本知?識、基本?技能”必?須人人達?標。（?二）病歷?書寫重?視醫療文?件的內在?質量與安?全。醫療?文件是醫?護人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強的書證?作用；同?時醫學模?式的改變?，對醫療?文件的書?寫內容提?出了新的?要求，加?強醫療文?書的內在?質量管理?，避免醫?療糾紛的?發生。?1.《病?歷書寫規?范》的再?學習和再?領會。?2.病歷?書寫中的?及時性和?完整性，?字跡的清?楚性；?3.體檢?的全面性?和準確性?；4.?上級醫生?查房的及?時性和記?錄內容的?規范性；?___?_日常病?程記錄的?及時性和?完整性（?包括上級?醫生的醫?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重搶救?病人的搶?救記錄，?重要化驗?、特殊檢?查和病理?結果的記?錄和分析?，會診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等）；?6.正?確對待家?屬同意治?療意見的?簽字。《?知情同意?書》的簽?訂實際上?是雙向性?的，醫護?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對待家?屬對治療?操作同意?的簽字，?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發?生意外。?臨床醫生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護理?措施的同?時，要對?家屬講清?利弊，充?分征求意?見，尊重?患者或家?屬對治療?方法的選?擇權。治?療知情同?意記錄的?規范性（?包括住院?病人__?__小時?內知情同?意談話記?錄，特殊?檢查、治?療的知情?同意談話?記錄，醫?保患者自?費＜特殊?＞藥品和?器械知情?同意談話?記錄等）?；7.?治療的合?理性（抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應有?無報告和?記錄，處?方〈包括?精神、麻?醉處方、?引產藥物?〉的合格?率等）；?8.歸?檔病歷是?否及時上?交，項目?是否完整?；（三?）醫院感?染管理?1.醫院?感染突發?事件應急?處理能力?；2.?醫院感染?散發病歷?報告落實?情況；?3.清潔?、消毒、?滅菌執行?情況；?4.手衛?生與自身?防護落實?；5.?抗菌藥物?合理使用?；6.?一次性無?菌物品是?否按規范?使用；?____?多重耐藥?菌及非結?核分枝桿?菌的預防?與控制；?8.醫?療廢物的?管理；?9.加強?醫院感染?預防與控?制的各項?工作。?10.術?前、術中?、及術后?感控措施?。（四?）加強對?臨床路徑?及按病種?付費的管?理臨床路?徑及按病?種付費管?理認真?學習有關?文件及精?神，完善?科室標準?化醫囑單?，發揮科?室的監督?作用。及?時發現問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫院發展?相適應和?配套。?（五）醫?療安全不?良事件管?理加強?學習，提?高認識，?自覺認真?履行崗位?職責，要?經常性地?進行質量?管理教育?，提高全?員質量管?理意識。?對發生不?良事件及?時上報，?分析原因?，及時整?改。第?四部分：?科室質量?與安全管?理小組工?作計劃?一、加強?學習，提?高認識，?認真履行?職責，提?高質量與?安全意識?。全科?醫護人員?要加強學?習，深刻?領會《醫?療事故處?理條例》?精神，熟?悉與醫療?行業有關?的法律、?法規，增?強法律意?識、安全?意識和自?我保護意?識。自覺?認真履行?崗位職責?，要經常?性地進行?質量管理?教育，提?高全員質?量管理意?識，牢固?樹立“質?量與安全?第一”的?觀點。?二、強化?風險管理?，提高風?險意識，?做到警鐘?長鳴。?要逐步強?化科室的?風險管理?，成立醫?療質量風?險基金。?通過風險?管理，強?化醫務人?員的醫療?安全意識?，有效調?動醫護人?員的積極?性和責任?心，促進?科室采取?有效措施?加強管理?，防范和?處理醫療?糾紛、差?錯及事故?。要經常?組織典型?案例進行?討論，做?到警鐘長?鳴，在保?障病人安?全的同時?加強自我?保護。?三、完善?科室醫療?質量與安?全體系建?設，發揮?科室的監?督作用。?完善醫?療、質量?管理委員?會，科室?質量管理?小組兩級?體系的建?設，加強?對醫療、?護理、藥?事、輸血?、院感的?質控工作?。每天檢?查交接班?記錄及運?行病歷完?成情況，?臨床路徑?及按病種?付費情況?。醫療安?全不良事?件排查。?每月__?__號前?檢查核心?制度落實?情況，檢?查輸血病?歷，術前?討論，及?疑難病歷?討論等。?及時將檢?查情況反?饋，同時?檢查結果?與崗位工?資、獎金?發放掛鉤?，持續改?進醫療質?量。充分?發揮科室?質量體系?的監督作?用，及時?發現問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫?院發展相?適應和配?套四、?落實三級?醫師查房?制度，及?時書寫三?級醫師查?房記錄。?將科室醫?師分組管?理。第_?___組?：第二組?五、：?上級醫?師負責檢?查并監督?醫療文書?書寫情況?，如有缺?陷，應負?一定責任?。五、?堅持以病?人為中心?，認真落?實執行各?項醫療規?章制度