第一章心理診斷技能

第二章心理咨詢技能

第三章心理測驗技能三級心理咨詢師技能學

本章具體要求:

如何對來訪者做出正確心理診斷。第一章、心理診斷技能本章主要內容：第一節初診接待與資料的搜集、整理第二節初步診斷

【本章具體學習內容】（心理診斷全過程示意圖）來訪者初診接待資料的搜集整理初步診斷心理咨詢心理治療初診接待攝入性談話正確使用心理測驗了解既往史尋找有價值資料一般臨床資料的整理與評估確定求助者心理問題的關鍵點確定是否是心理咨詢范圍形成初步印象一般心理問題診斷嚴重心理問題診斷提出心理評估報告第一節第二節第二節初步診斷的內容

第一單元、確定造成求助者心理與行為問題的關鍵點第二單元、確定求助者的問題是否屬于心理咨詢的工作范圍第三單元、對求助者形成初步印象,對一般心理健康水平進行分析第四單元、一般心理問題的診斷第五單元、嚴重心理問題的診斷

第六單元、提出心理評估報告

原則:1、一般心理問題最適合心理咨詢。2、某些嚴重的心理問題,心理咨詢或配合其他治療方法也會有較好的治療效果。3、精神病性心理障礙目前主要是藥物治療,不是心理咨詢的工作對象。4、人格障礙及心理疾病邊緣狀態的心理咨詢的作用很有限。一、學習目標：將各種方式獲取的臨床資料對照、印證、比較確定其可靠性；將各種資料進行縱向、橫向的比較、分析與概括找到各因素的關鍵點。二、工作程序(一)、按P23頁表格分類填寫收集到的全部臨床資料。(二)、按先后次序,列出臨床表現,再列出收集到的各類與臨床表現有關的資料,進行對比分析。第一單元確定造成求助者心理問題與行為問題的關鍵點(三)、找到引起心理問題的關鍵

什么是關鍵點:A、該因素是多數臨床表現產生的原因或者與多數臨床表現有內在的聯系。（橫向的）B、該因素在個體發育中持久地存在;并且隨著生活環境的變化改變自身的形式。但無論形式如何，其本身性質不變。（縱向的）

三、相關知識:如何找尋”關鍵點”詳見例舉：P24（重點案例）。1、根據主述整理其臨床表現。2、通過既往史，心理測驗結果等歸納相關資料。3、分析。四、注意事項：

1、材料來源的可靠與真實，未經驗證者不能用。2、資料分析不能有主觀隨意性，要符合客觀邏輯。

一、學習目標學會判斷求助者是否屬于心理咨詢工作范圍的原則

第二單元確定求助者的問題,是否屬于心理咨詢的工作范圍

二、工作程序:(共五步)1、按照判斷正常與異常的心理活動的三原則判斷是否屬于心理咨詢的范圍。(心理正常還是異常)2、按求助者具有典型意義的某種特異行為表現定性。3、從求助者的“求醫行為”判斷其為“輕性精神障礙”或“重性精神障礙”。4、從求助者對“癥狀”的“自知”程度來分析。5、如果不屬于心理咨詢范圍的問題應怎樣處理。

心理正常心理不正常

(精神障礙或心理障礙)心理心理按CCMD-3共10大類不健康一般心理問題嚴重心理問題神經癥性心理問題神經癥其他輕性精神障礙原因明確的精神障礙精神病(包括精神分裂癥偏執性精神病急性短暫性精神障礙

按照判斷正常與異常的心理活動的三原則判斷是否屬于心理咨詢的范圍。(一)、掌握判斷正常與異常的心理活動的三項原則1、主觀世界與客觀世界的統一性原則

A、同一性(統一性)------人的精神與行為與外界環境是否統一是觀察和評價人的精神與行為正常與否的關鍵。B、與同一性相關的概念”人們行為的均值”(普通行為模式)認為這概念局部包含在同一性的標準中,但是卻不能代表同一性這一概念。(a)舉例之一、如人在大眾之中喧嘩,雖然超出人們行為均值,但是行為的質與量如同外部應激源一至,仍是屬主客觀一至范圍。(b)舉例之二、宗教崇拜的行為雖然沒有超過行為的均值,但如果產生了幻覺卻是違背了同一性的原則。C、自知力常作為判斷精神病的指標之一、而無自知力是求助者對自身狀況反應的錯誤,本身便是自我同一性原則的喪失。2、精神活動內在協調一致性原則:

心理過程中的協調一致性是區分心理正常與異常的標準之一。3、人格的相對穩定性原則：人一旦形成自己獨特的人格心理特征后便有相對的穩定性，人格特征具有傾向性與獨特性。如果在沒有明顯外部原因的情況下個人的個性穩定性出了問題要考慮為異常。

分析過程:

從主要癥狀找原因看客觀事實與主觀體驗間是否一至.是否符合以上的三個原則.例1，2(二)、從求助者具有典型意義的某些特異行為表現進行定性從例3、例4說明

例3、強迫癥

(參考:神經癥是一組主要表現為焦慮,抑郁,恐懼,強迫,疑病癥狀或神經衰弱癥狀的精神障礙,本障礙有一定人格基礎,起病常受心理社會(環境)因素影響.癥狀沒有可證實的器質性病變作基礎,與病人的現實處境不相稱,但病人對存在的癥狀痛苦和無能為力,自知力完整或基本完整,病程多遷延.[癥狀標準]至少有下列1項：

1、恐懼；2、強迫癥狀；3、驚恐發作；4、焦慮；5、身體形式癥狀;6、軀體化癥狀;7、疑病癥狀;8、神經衰弱癥狀。[嚴重標準]社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦,促使其主動求醫。[病程標準]符合癥狀標準至少已3個月,驚恐障礙另有規定。[排除標準]排除器質性精神障礙,精神活性物質與非成癮性物質所致精神障礙,各種精神病性障礙,如精神分裂癥,偏執性精神病及心境障礙。強迫癥:

指一種以強迫癥狀為主的神經癥,其特點是有意識的自我強迫和反強迫并存,二者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦;病人體驗到觀念或沖動來源于自己,但違反自己意愿,雖極力抵抗,卻無法控制;病人也意識到強迫癥狀的異常性,但無法擺脫.病程遷延者可以儀式動作為主而精神痛苦減輕,但社會功能嚴重受損.[癥狀標準]1、符合神經癥的診斷標準,并以強迫癥狀為主,至少有下列1項:強迫思維為主或強迫行為為主或為混合狀態。2、病人稱強迫癥狀起源于自己的內心,不是被別人或外界影響強加的。3、強迫癥狀反復出現,病人認為沒有意義,并感到不快,甚至痛苦,因此試圖抵抗,但不能奏效。[嚴重標準]社會功能受損。[病程標準]符合癥狀標準至少已3個月。[排除標準]1、排除其他精神病所至強迫癥狀,如精神分裂癥,抑郁癥或恐懼癥等。2、排除腦器質性疾病尤其是基底節病變的繼發強迫癥狀。例4、雙相情感性精神障礙的三高三低.(三)、從求助者的”求醫行為”判斷其為”輕性精神障礙”或”重性精神障礙”例5、不肯求醫,無自知力。例6、有求醫行為只是為證實自己是對的，無自知力。例7、沒有求醫行為不等于無自知力或重性精神病,或許僅是不信賴咨詢師。(四)、從求助者對”癥狀”的”自知”程度來分析

例8、社交恐懼癥?【恐怖性神經癥的診斷標準:】是一種以過分和不合理地懼怕外界客體或處境為主的神經癥,病人明知沒有必要,但仍不能防止恐懼發作,恐懼發作時往往伴有顯著的焦慮和自主神經癥狀.病人極力回避所害怕的客體或處境,或是帶著畏懼去忍受.[診斷標準]1、符合神經癥的診斷標準2、以恐懼為主需符合以下四項

A、對某些客體或處境有強烈恐懼,恐懼的程度與實際危險不相稱。

B、發作時有焦慮和自主神經癥狀。

C、有反復或持續的回避行為。

D、知道恐懼過分,不合理,或不必要,但無法控制。3、對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經是突出癥狀。4、排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。

例9、有自知力例10、沒有自知力,主觀世界與客觀世界的統一性破壞,重性精神障礙。例11、對自己的癥狀有一定自知力,但考慮人格障礙。(五)、不屬于心理咨詢范圍的問題的處理:

心理咨詢師必須明確自己的工作范疇.有些問題雖然與心理有關,但是也不是心理咨詢所解決的,或者心理咨詢只能起部分作用.心理咨詢師不能包欖一切。例、12

例、13

實際操作中常常使用的關于病例分析的題型。例1：

1、此患者的主要癥狀是什么?心理、生理

2、病程有多長?3、有否自知力,從案例的那些詞語說明?4、病情的嚴重程度怎樣?那些方面說明其病情較重?5、從判斷正常與異常的心理活動的三項原則,此患者屬于心理正常、心理不正常、心理健康、心理不健康?6、考慮此患者可能是什么問題,作何建議?

例21、此患者主要的癥狀是什么?2、病程有多長?嚴重程度如何?3、從那些現象看其主觀認識與客觀現實之間統一否?心理活動各方面及人格統一否?4、此患者有自知力否,如何判斷?5、此患者是否屬于心理咨詢的范圍?為什么?

例31、癥狀?2、持續時間多久?3、有無自知力?4、是輕性精神障礙還是重性精神障礙?5、此個案你根據確定求助者的問題中的那一條判斷其屬于那癥經癥而不是重性精神病?6、是否心理咨詢師干預的對象?

例41、癥狀?2、是什么原因導致患者的情緒低落?3、根據什么你認為此患者的心理異常?4、此個案你根據確定求助者的問題中的那一條判斷其屬于雙相情感精神障礙?

例五與例六1、為什么說這兩例均屬于嚴重精神障礙?2、兩人的求醫行為有何不同,是否可以根據例六的求醫行為說明其病情較輕,較案五有自知力?

例七:1、此個案是否存在心理問題?2、此個案有無自知力,可否因為一開始的拒醫行為,認為其是重性精神病?3、是否可以從家長所言而認為此個案有重性精神障礙?

心理咨詢師在資料整理分析后將對來訪者進行以下的兩步：1、基本確定求助者心理活動的薄弱環節。初步印象：對資料整理分析后，須對來訪者的心理問題及行為問題的嚴重程度和歸類診斷方面,形成大致的判斷稱為初步印象。

2、對求助者心理問題的嚴重性,對當前的一般心理健康水平予以評估。

第三單元對求助者形成初步印象對一般心理健康水平進行分析

一、學習目標對求助者的心理與行為問題形成初步的臨床印象。

二、工作程序：

(一)、使用”心理健康水平評估的十項指標”對求助者的心理健康水平進行衡量。

(郭念峰關于心理健康水平的十條標準)

心理活動強度—心理活動耐受力—周期節律性---意識水平---暗示性---康復能力---心理自控力---自信心---社會交往---環境適應能力---生活環境條件(二)、選擇有效工具對求助者的問題進行量化的系統評估。如使用SCL-90。

(總分160，陽性項目數超過43，任何一個因子分超過2。)(三)、再對某些含糊的臨床表現進行鑒別診斷,初步區分出：一般心理問題、嚴重心理問題和神經癥性心理問題。

三、相關知識

(一)、關于”第一印象”問題印象---認知主體腦中有關認識客體的形象.

第一印象—既初次印象,是素不相識的兩個人第一次見面時形成的印象.

(二)、關于心理診斷1、“心理診斷”這一概念的演化A、洛夏<心理診斷>首先將心理診斷用于精神病學。B、擴展到臨床心理學將智力,人格傾向,各種能力,各種偏常行為的測定。C、二戰后將鑒定和區別各種情緒障礙也稱為心理診斷。D、隨著情況的復雜，心理診斷的內涵依然是通過觀察法,會談法,實驗法測驗法和量表法來評定人的心理和行為狀態.但概念外延形成了廣義的心理診斷和狹義的心理診斷的概念【廣義心理診斷】：以正常人和兒童作為對象的心理測量工作。【狹義的心理診斷】：臨床心理學中作為精神病輔助診斷手段和對各種心理障礙進行確診的測量工作。E、本書作者認為臨床心理學中專門用于咨詢和治療的測量方法才是嚴格意義上的心理診斷.(三)、心理診斷的科學性1、任何一個單項測定應有可比較的常模,而常模需要通過信度,效度都必須可靠的量表或測驗做出來。2、診斷無法根據一個單項測定而得出,只能是多項測定進行綜合分析的結果,因此要求各單項測定之間需有內在的邏輯性.測定結果與臨床癥狀應有相對的一致性。3、心理診斷的提出和方法設計都必須以各基礎學科的規律和操作原則為依據。4、心理診斷應受到臨床實踐的檢驗。(四)、心理診斷的目標

(五)、心理診斷在臨床心理學中的重要性例1P37.試問：1、想報復別人是精神病性癥狀？還是人格障礙的癥狀？2、此來訪者有自知力否？

人格障礙指人格特征明顯偏離正常,使病人形成了一貫的反映個人風格和人際關系的異常行為模式。這種行為模式顯著偏離特定的文化背景和一般認知方式(尤其在待人接物方面)明顯影響其社會功能與職業功能,造成對社會環境的適應不良。病人為此感到痛苦,并已具有臨床意義。病人雖然無智能障礙,但適應不良的行為模式難以矯正,僅少數病人在成年后程度可有改善。通常開始于童年期或青少年期,并長期持續發展到成年或終生。

如果人格偏離正常系由軀體疾病、腦病、腦外傷、慢性酒中毒等所致或繼發于各種精神障礙應稱為人格改變。【癥狀標準】：個人內心體驗與行為特征在整體上與其社會文化所期望和所接受的范圍明顯偏離,這種偏離是廣泛,穩定和長期的。至少有下列1項。1、認知(感知,及解釋人和事物,由此形成對自己及他人的態度和形象的方式)異常偏離。2、情感(范圍,強度,及適切的情感喚起和反應)的異常偏離。3、控制沖動及對滿足個人需要的異常偏離。4、人際關系的異常偏離。【嚴重標準】：特殊行為模式的異常偏離,使病人或其他人(如家屬)感到痛苦或社會適應不良。【病程標準】：開始時于童年,青少年期,現年18歲以上,至少已經持續2年。【排除標準】：人格特征的異常偏離并非軀體疾病或精神障礙的表現或結果。

偏執性人格障礙-----以猜疑和偏聽偏信為特點。[診斷標準]1、符合人格障礙的診斷標準2、以猜疑和偏執為特點,并至少有下列三項

A、對挫折和遭遇過度敏感。

B、對侮辱和傷害不能寬容,長期耿耿于懷。

C、多疑,容易將別人中性或友好行為誤解為敵意或輕視。

D、明顯超過實際情況所需的好斗對個人權利執意追求。

E、易有病理性嫉妒,過分懷疑戀人有新歡或伴侶不忠,但不是妄想。

F、過分自負和自我中心的傾向,總感覺受壓制,被迫害,甚至上告,上訪,不達目的不肯罷休。

G、具有交周圍或外界事物解釋為”陰謀”等非現實性優勢觀念,因此過分警惕和抱有敵意。例2問題1、起病有明顯原因否？2、主要的癥狀有什么？3、對其的社會功能及心理功能的影響如何？4、這個求助者有無自知力？

四、注意事項1、心理上診斷中避免“貼標簽”應以現實的臨床表現作為依據。2、對于難以確定的案例，力爭通過會診解決問題。第四單元一般心理問題的診斷

一、工作程序

(一)、把握主導癥狀。

1、心理方面的癥狀

2、軀體方面的癥狀(二)、一般心理問題的診斷程序:1、分析求助者產生情緒問題的原因。2、求助者的內心沖突的性質,是否有求治的愿望。3、分析求助者的心理、生理及社會功能方面是否受到影響,影響的程度。4、病情持續的時間。5、有沒有器質性病變作為基礎。6、鑒別于其他種類心理問題,神經癥及重性精神病。

二、診斷“一般心理問題”的4個必要條件：事件刺激不大：由現實生活、工作壓力、處事失誤等因素而產生內心沖突（常形），并因此體驗到不良情緒；病程不長：不良情緒不間斷地持續滿一個月，或不良情緒間斷地持續兩個月仍不能自行化解；痛苦不重：不良情緒反應仍在相當程度的理智控制下，始終能保持行為不失常態，基本維持正常生活、學習、社會交往，但效率有所下降；情緒不泛化：自始至終，不良情緒的激發因素僅僅局限于最初事件；即便是與最初事件有聯系的其他事件，也不引起此類不良情緒。（有人把社會功能損害視為泛化）

（附加條件）

5、排除器質性病變作為發病基礎。（腦與軀體疾病）

6、鑒別不是嚴重心理問題、神經癥及重性精神病。7、求助者內心沖突的性質是常形。8、求助者能意識到自己有心理問題（有自知力）,有主動求治的愿望。

具體程序：1、分析求助者產生情緒問題的原因。導致一般心理問題多是一般現實原因，既現實中的困難(例2,)生理或社會性質事件。2、求助者的內心沖突的性質,是否有求治的愿望?

內心的沖突來自于生理或社會性質的應激源。(見P38例1、3、4、5、6)。有求治的愿望.希望通過咨詢選擇一種較好的解決方法幫助自己擺脫困境。3、分析求助者的心理,生理及社會功能方面是否受到影響,影響的程度。