安華農業保險股份有限公司山東省社保補充醫療保險條款總則第一條本保險合同由保險條款、投保單、保險單以及經投保人與保險人認可的、與保險合同有關的其它書面協議（包括但不限于健康問卷、聲明、批單）組成。凡涉及本保險合同的約定，均應采用書面形式。第二條具有完全民事行為能力的被保險人本人，或在本保險合同訂立時對被保險人有保險利益的其他自然人或團體可作為本保險合同的投保人。如團體為其成員向本公司投保本保險，參保成員的配偶與子女也可參加本保險。另有約定的按約定內容執行。第三條除另有約定外，各類的參保人及特定團體成員可作為被保險人。第四條除另有約定外，本保險合同保險金的受益人為被保險人本人。保險責任第五條本保險的保險責任分為兩部分：（一）基本醫療保險范圍內醫療費用保險在保險期間內，被保險人在本保險合同約定的等待期（見釋義）后經指定醫療機構（見釋義）診斷并接受住院、特殊病門診、慢性病門診或其他保險合同約定的治療、檢查，對于該被保險人因此支出的必需且合理（見釋義）的、符合當地社會基本醫療保險范圍內的醫療費用，保險人按照下列約定給付保險金：保險人在扣除社會基本醫療保險、公費醫療、大病保險、醫療救助和任何第三方（包括任何商業醫療保險）已經補償或給付的部分以及本保險合同約定的各免賠額后，對其余額按照本保險合同約定的各給付比例、各分項限額給付醫療保險金；各免賠額、各給付比例、各分項限額由投保人、保險人雙方約定，并在保險合同中載明；并且：1.若被保險人以參加社會醫療保險身份投保，但未以參加社會醫療保險身份就診并結算的，則保險人根據另行約定的給付比例計算保險金，該給付比例由投保人和保險人雙方約定，并在保險單中載明。2.對于上述“保險合同約定的治療、檢查”，投保人、保險人可以進行約定并將約定的內容在保險合同中予以載明。3.對于上述“被保險人支出的必需且合理的醫療費用”，投保人、保險人可以約定醫療費用的范圍、項目等，并將約定的內容在保險合同中予以載明。（二）特定藥品醫療保險保險期間內，被保險人在本保險合同約定的等待期后經指定醫療機構的診斷并開具處方，在保險合同約定的藥店購買和使用保險合同約定的特定藥品，對于該被保險人因此支出的必需且合理的醫療費用，保險人按照下列約定給付保險金：1.保險人在扣除社會基本醫療保險、公費醫療、大病保險、醫療救助和任何第三方（包括任何商業醫療保險）已經補償或給付的部分以及本保險合同約定的各免賠額后，對其余額按照本保險合同約定的各給付比例、各分項限額給付醫療保險金；各免賠額、各給付比例、各分項限額由投保人、保險人雙方約定，并在保險合同中載明；并且：2.“保險合同約定的藥店”、“保險合同約定的特定藥品”以保險合同載明為準。第六條本保險合同適用補償原則。被保險人通過任何途徑所獲得的醫療費用補償金額總和以其實際支出的金額為限。被保險人已經從社會基本醫療、公費醫療、大病保險、醫療救助和任何第三方（包括任何商業醫療保險）獲得相關醫療費用補償的，保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余部分醫療費用，按照本保險合同的約定承擔給付保險金的責任。第七條被保險人不論一次或多次接受治療，本保險人均按上述約定給付保險金；但在任何情況下保險人累計支付的保險金金額以保險單載明的保險金額為限，當保險人累計支付的保險金金額達到保險單載明的保險金額時，本保險合同終止。除另有約定外，保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的，保險人所負保險責任自保險期間屆滿之時終止。責任免除第八條因下列情形之一，導致被保險人支出醫療費用的，保險人不承擔給付保險金責任：（一）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；（二）被保險人故意自傷或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；（三）被保險人因挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；（四）被保險人未遵醫囑服用、涂用、注射藥物，但按使用說明的規定使用非處方藥不在此限；（五）被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響，但遵醫囑使用藥物的情形不在此限；（六）任何生物、化學、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射；（七）戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂、恐怖襲擊；（八）被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；（九）被保險人接受美容手術、矯形手術、變性手術或非因意外傷害而進行的整形手術；（十）被保險人在投保前罹患保險合同約定的特定既往癥；被保險人在本保險合同等待期內罹患保險合同約定的疾病或情形；（十一）被保險人接受各類醫療鑒定，包括但不限于醫療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定。第九條對于使用本保險合同約定的特定藥品的被保險人，如存在下列情形的，保險人不承擔給付保險金責任：（一）被保險人未經醫生處方用藥；（二）被保險人在非本保險合同指定醫療機構、藥房購買藥品；但保險合同中未指定醫療機構、藥房的不在此列；（三）使用未獲得中國國家藥品監督管理局許可或批準上市的藥品或藥物；（四）特定藥品處方的開具與中國國家藥品監督管理局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥和用法用量不符；（五）相關醫學材料不能證明特定藥品對被保險人所罹患的疾病治療有效；（六）進行未經科學或者醫學認可的試驗性或者研究性治療；（七）在其他國家或地區接受治療。第十條被保險人不符合入院標準或住院病人應當出院而拒不出院，從醫院確定其離院之日起發生的一切醫療費用，保險人不承擔給付保險金責任。第十一條被保險人在等待期內發生的醫療費用，或者在等待期內發病但在等待期后因之發生的醫療費用，保險人不承擔給付保險金責任，并退還投保人對該被保險人已交納的保險費；但因遭受意外傷害而發生醫療費用的不在此列。第十二條對于本保險合同載明的免賠額，保險人不承擔給付保險金的責任。保險金額第十三條每一被保險人的保險金額是保險人承擔給付該被保險人保險金責任的最高限額。保險金額由投保人和保險人雙方約定，并在保險單中載明。每一被保險人的保險金額一經確定，在保險期間內不得變更。保險期間第十四條本保險合同為不保證續保合同。本保險合同的保險期間不超過一年，以保險單載明的起訖時間為準。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險人申請投保本產品，并經保險人同意，交納保險費，獲得新的保險合同。投保人、被保險人義務第十五條除另有約定外，投保人應當在保險合同成立時交清保險費。投保人未按約定交納保險費，保險合同不生效。第十六條投保人應如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問，履行如實告知義務。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔給付保險金的責任。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，但應當退還保險費。保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔給付保險金的責任。第十七條投保人住所或通訊地址變更時，應及時以書面形式通知保險人。第十八條在保險期間內，團體保險的投保人因其人員變動，需增加、減少被保險人時，應以書面形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單，并在本保險合同中批注。被保險人人數增加時，保險人在審核同意后出具批單，于批單生效日零時開始承擔保險責任，并按約定增收相應的保險費。被保險人人數減少時，投保人提供已通知相應被保險人退保的有效證明，保險人在審核同意后出具批單，于批單生效日零時起，對減少的被保險人終止保險責任，并按約定退還相應的最低現金價值。但減少的被保險人已發生任何保險金給付或已發生本保險合同約定的保險事故但尚未給付保險金的，保險人不退還該被保險人項下相應的最低現金價值。第十九條在保險期間內，投保人需變更合同內容的，應以書面形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單，并在本保險合同中批注。若被保險人已身故，則保險人不接受本保險合同中有關該被保險人的任何內容的變更申請。第二十條發生保險責任范圍內的事故后，投保人、被保險人或受益人應及時通知保險人，并書面說明事故發生的原因、經過和損失情況。保險人義務第二十一條本保險合同成立后，保險人應當及時向投保人簽發保險單或其他保險憑證。第二十二條保險人認為投保人、被保險人或者受益人提供的有關索賠的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。（一）保險人收到被保險人或者受益人的給付保險金的請求后，應當及時作出是否屬于保險責任的核定；情形復雜的，應當在30日內作出核定。但保險責任的核定必須依賴于特定證明、鑒定、判決、裁定或其他證據材料的，保險人應在被保險人或者受益人提供或自行取得上述證據材料起30日內作出核定。本保險合同另有約定的除外。（二）保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成給付保險金的協議后10日內，履行賠償保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行給付保險金的義務。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起3日內向被保險人或者受益人發出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。（三）保險人自收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起60日內，對其賠償保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；保險人最終確定給付的數額后，應當支付相應的差額。保險金申請第二十三條保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應填寫索賠申請書，并提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應提供其它合法有效的材料。若保險金申請人委托他人申請的，還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。保險金申請人未能提供有關材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。（1）索賠申請書；（2）保險單或其他保險憑證；（3）保險金申請人、被保險人身份證明；（4）由醫療機構出具的診斷證明、病歷、出院小結（如存在住院的）、醫療費用發票（包含費用清單）及其他重要醫療記錄〔包括但不限于住院志（如存在住院的）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、病理資料、護理記錄等〕；（5）對于已經從社會基本醫療保險、公費醫療、大病保險和任何第三方（包括任何商業醫療保險）獲得相關醫療費用補償的，應提供社會基本醫療保險機構、商業保險機構或其他第三方的醫療費用分割單或醫療費用結算證明；（6）保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料。第二十四條如保險合同中約定，對于本保險合同約定的特定藥品的保險金申請有其他流程且與上述不符的，以保險合同載明的特定藥品保險金申請流程為準；如保險合同中未載明的，則按照約定申請保險金。保險合同解除第二十五條本保險合同成立后，除本保險合同另有約定外，投保人可以要求解除本保險合同。但已發生任何保險金給付或已發生本保險合同約定的保險事故但尚未給付保險金的，投保人不得要求解除本保險合同。投保人要求解除本保險合同時，應填寫保險合同解除申請書，并提交保險單、保險費交付憑證和投保人身份證明。本保險合同自本保險人接到保險合同解除申請書時終止。本保險人于接到保險合同解除申請書之日起三十日內向投保人退還本保險合同的最低現金價值。爭議處理和法律適用第二十六條合同爭議解決方式由當事人在合同約定時從下列兩種方式中選擇一種：（一）因履行本合同發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成的，提交保險單載明的仲裁委員會仲裁；（二）因履行本合同發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成的，依法向人民法院起訴。第二十七條與本保險合同有關的以及履行本保險合同產生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區法律）。其他事項第二十八條本保險合同約定與《中華人民共和國保險法》等法律規定相悖之處，以法律規定為準。本保險合同未盡事宜，以法律規定為準。釋義第二十九條本保險合同具有特定含義的名詞，其定義如下：（一）社會基本醫療保險：指國家最新修訂頒布的《社會保險法》規定的基本醫療保險，包括職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療等政府舉辦的基本醫療保險。（二）等待期：是指自本保險合同起始時間起計算的一段時間（該時間以保險單載明為準；若保險單未載明則該時間視為0日），經過該段時間后，保險人才對被保險人承擔給付保險金責任；在此期間，盡管保險合同已經生效，但保險人并不承擔給付保險金責任。續保的情況下，等待期為0日。本保險合同期滿前，投保人可向保險人申請續保，經保險人審核后予以承保；續保合同保險期間的起始日期與續保對應上一保險合同保險期間的終止日期相連不間斷。被保險人因意外傷害就醫的，等待期為0日。（三）指定醫療機構：除另有約定外，指定醫療機構指中華人民共和國境內（不包括香港、澳門、臺灣地區）二級（含）及以上醫院或保險人認可的醫療機構（不包括其附屬的國際醫療、特需醫療、貴賓醫療、外賓醫療或者相類似的部門和科室），且應符合下列所有條件：1.擁有合法經營執照；2.設立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護理服務；3.有合格的醫生和護士提供全日二十四小時的醫療和護理服務；4.非主要作為康復醫院、診所、護理、療養、戒酒、戒毒或類似的醫療機構。投保人和保險人雙方還可以約定指定醫療機構的條件、范圍等，但須在保險合同中載明。（四）必需且合理：指符合以下2個條件：1.符合通常慣例：指與接受醫療服務所在地通行治療規范、通行治療方法、平均醫療費用價格水平一致的費用。對是否符合通常慣例由保險人根據客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫學機構或者權威醫學專家進行審核鑒定。2.醫學必需：指醫療費用符合下列所有條件：（1）治療意外傷害或者疾病所必需的項目；（2）不超過安全、足量治療原則的項目；（3）由醫生開具的處方藥；（4）非試驗性的、非研究性的項目；（5）與接受治療當地普遍接受的醫療專業實踐標準一致的項目。對是否醫學必需由保險人根據客觀、審慎、合理的原則進行審核；