自愿截肢協議書范本?甲方（截肢方）：姓名：__________________性別：__________________民族：__________________出生日期：__________________身份證號碼：__________________地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫療機構或相關服務提供方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方基于自身意愿，決定進行截肢手術，乙方具備實施該手術及相關醫療服務的資質和能力，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方自愿截肢事宜達成如下協議：一、手術及服務內容1.手術名稱：[具體截肢部位]截肢手術2.手術目的：甲方因[闡述截肢原因，如嚴重肢體疾病、外傷無法恢復功能等]，經審慎考慮后自愿選擇進行截肢手術，以改善身體狀況、提高生活質量或避免病情進一步惡化。3.手術及服務范圍乙方負責為甲方進行全面的術前檢查、評估，包括但不限于身體各系統檢查、影像學檢查（如x光、CT、MRI等）、實驗室檢查等，以確定甲方身體狀況是否適合進行截肢手術。乙方按照醫學規范和臨床指南，制定詳細的手術方案，并向甲方充分說明手術風險、預期效果及術后注意事項。乙方負責實施截肢手術，確保手術操作的安全性和準確性。手術過程中，乙方應配備專業的醫療團隊，包括主刀醫生、麻醉醫生、護士等，以保障手術順利進行。術后，乙方為甲方提供必要的護理服務，包括傷口護理、康復指導、并發癥監測與處理等，幫助甲方盡快恢復身體功能，減少術后并發癥的發生。乙方為甲方提供術后康復訓練計劃，并指導甲方進行康復訓練，幫助甲方適應截肢后的身體變化，提高生活自理能力。康復訓練內容包括但不限于殘肢肌肉力量訓練、關節活動度訓練、假肢適配前的適應性訓練等。乙方協助甲方進行假肢適配相關工作，包括推薦合適的假肢供應商、提供假肢適配咨詢服務等，確保甲方能夠獲得適合其身體狀況和需求的假肢。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利甲方有權要求乙方提供詳細的手術方案、手術風險評估報告及術后康復計劃，并有權就相關內容向乙方進行咨詢和了解。甲方有權自主決定是否進行截肢手術，在簽署本協議前，甲方有足夠的時間考慮和權衡手術的利弊。甲方在手術過程中及術后，有權獲得乙方提供的優質醫療服務和護理，若發現乙方存在醫療過錯或服務不當行為，有權要求乙方及時糾正并采取相應的補救措施。甲方有權了解自身病情的診斷、治療進展及預后情況，乙方應及時向甲方通報相關信息。2.義務甲方應如實向乙方告知自身的健康狀況、過敏史、疾病史等相關信息，不得隱瞞或虛報重要病情，否則因甲方隱瞞信息導致的不良后果由甲方自行承擔。甲方應積極配合乙方進行術前檢查、評估及手術相關準備工作，按照乙方的要求進行各項檢查和治療。甲方應嚴格遵守乙方制定的手術方案、術后康復計劃及相關醫囑，按時服藥、進行康復訓練，不得擅自中斷或更改治療方案。甲方應按照本協議約定及時支付手術費用及相關服務費用。甲方應尊重乙方的醫療團隊，遵守醫療機構的規章制度，不得干擾乙方的正常醫療秩序。（二）乙方權利與義務1.權利乙方有權要求甲方如實提供個人健康信息，以便進行準確的術前評估和手術方案制定。乙方有權按照本協議約定收取手術費用及相關服務費用。在甲方不配合治療、違反醫囑或出現可能影響手術效果及術后康復的情況時，乙方有權要求甲方改正或采取相應的措施，若甲方拒不改正，乙方有權拒絕繼續提供相關服務，并可追究甲方的違約責任。2.義務乙方應具備實施截肢手術及相關醫療服務的合法資質和專業能力，確保醫療行為符合國家法律法規及醫療行業規范。乙方應向甲方充分說明手術的必要性、風險、預期效果及術后注意事項，保障甲方的知情權，使其在充分了解的基礎上做出自愿選擇。乙方應制定科學合理的手術方案和術后康復計劃，并嚴格按照方案和計劃為甲方提供醫療服務和護理，確保手術質量和術后康復效果。乙方應妥善保管甲方的病歷資料、檢查報告等相關醫療文件，按照醫療檔案管理規定進行保存，不得泄露甲方的隱私信息。乙方應定期對甲方的術后恢復情況進行評估和隨訪，及時調整康復計劃，為甲方提供必要的醫療指導和建議。乙方應積極協助甲方解決手術及康復過程中出現的問題和困難，若因乙方原因導致甲方出現醫療損害或其他不良后果，乙方應承擔相應的賠償責任。三、費用及支付方式1.手術費用及相關服務費用明細術前檢查費用：[具體金額]元，包括各項身體檢查、影像學檢查、實驗室檢查等費用。手術費用：[具體金額]元，涵蓋手術操作費、麻醉費、手術耗材費等。術后護理費用：[具體金額]元，按術后護理天數及護理級別計算，包括傷口換藥、康復指導等費用?？祻陀柧氋M用：[具體金額]元，根據康復訓練課程及時長收費，包括專業康復師指導費用、康復訓練設備使用費等。假肢適配相關費用：[具體金額]元，包括假肢評估費、假肢定制費、假肢適配調試費等（假肢費用根據甲方選擇的假肢類型和功能不同而有所差異，具體金額以實際發生為準）。上述各項費用總計：[總金額]元。2.支付方式甲方應在簽署本協議后的[x]個工作日內，向乙方支付手術費用及相關服務費用的預付款項，金額為總費用的[x]%，即[預付款金額]元。在手術前[x]天，甲方應支付剩余費用的[x]%，即[x]元。術后，根據實際發生的費用進行結算，甲方應在收到乙方費用結算清單后的[x]個工作日內，支付剩余款項。乙方應在收到甲方每筆款項后的[x]個工作日內，向甲方開具合法有效的發票。四、手術風險及并發癥1.手術風險截肢手術是一項具有較高風險的醫療行為，盡管乙方會采取一切合理措施降低風險，但仍可能存在以下風險：出血風險：手術過程中可能出現出血過多的情況，需要進行輸血或其他止血措施，嚴重時可能危及生命。感染風險：術后傷口感染是常見的并發癥之一，可能導致傷口愈合延遲、組織壞死，甚至需要再次手術清創。麻醉風險：麻醉過程中可能出現過敏反應、呼吸抑制、心腦血管意外等，對患者的生命安全造成威脅。血栓形成風險：術后下肢靜脈血栓形成的可能性增加，若血栓脫落可能導致肺栓塞，引起嚴重后果。殘肢疼痛風險：術后部分患者可能出現殘肢疼痛，疼痛程度因人而異，可能影響患者的生活質量和康復進程。心理障礙風險：截肢對患者的身體形象和心理造成較大影響，部分患者可能出現焦慮、抑郁等心理障礙，需要進行心理干預和治療。乙方在術前已向甲方充分說明上述手術風險，甲方已充分了解并自愿承擔手術風險。2.并發癥處理若甲方在術后出現并發癥，乙方應積極采取措施進行治療和處理。對于因乙方醫療過錯導致的并發癥，乙方應承擔相應的治療費用及賠償責任。對于非因乙方醫療過錯導致的并發癥，乙方應在其能力范圍內提供必要的醫療幫助和支持，協助甲方進行治療。甲方應積極配合乙方的治療方案，承擔因并發癥產生的額外醫療費用及其他相關費用。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定按時支付費用，每逾期一天，應按照未支付金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過[x]天的，乙方有權暫停或終止為甲方提供醫療服務，并要求甲方支付已發生的費用及違約金。若甲方違反乙方制定的手術方案、術后康復計劃及相關醫囑，導致手術效果不佳、出現并發癥或影響術后康復進程，甲方應自行承擔相應的后果，乙方不承擔由此產生的額外責任。同時，甲方應按照本協議約定繼續支付相關費用。若甲方在手術前擅自解除本協議，乙方已收取的預付款項不予退還，同時甲方應賠償乙方因準備手術而造成的經濟損失，損失金額按照乙方為手術所投入的直接成本計算。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定為甲方提供醫療服務或服務質量不符合約定標準，乙方應承擔相應的違約責任，包括但不限于退還甲方已支付的部分或全部費用、賠償甲方因此遭受的直接經濟損失等。若乙方泄露甲方的隱私信息，乙方應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的精神損失。若乙方因醫療過錯導致甲方出現醫療損害，乙方應按照相關法律法規的規定承擔賠償責任，賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（