B細胞淋巴瘤的精確診斷

與治療選擇1精選ppt如何認識精確診斷的重要性？精確診斷是腫瘤風險分層治療的基礎療效的保證循證醫學醫療環境的要求治療有效的標準必須有良好的重復性成千上萬的臨床醫生治療上萬病人所積累的經驗應優于個人的經驗決策。2精選ppt診斷的不確定性明確的不確定性不確定性不明確3精選ppt病例男性，26歲，2006年底開始出現頸部的淋巴結腫大。B超顯示有7*8cm大小，首次活檢的病理報告：淋巴結結構破壞，瘤細胞彌漫增生，可見明顯星空現象，免疫組化CD3弱陽性，部分區域CD20陽性，Burkittlymphoma，共完成6次CHOP+E的化療后緩解，2007年初再次出現頸部淋巴結腫大，轉另一家腫瘤醫院，二次活檢病理示：符合B細胞非霍奇金淋巴瘤，Ki67>90%。4精選ppt病例兩次R-CHOP方案治療淋巴結有退縮，但未達到完全緩解。轉入我院，患者明顯的頸部腫大（大包塊）伴縱隔占位，上腔靜脈綜合征，骨髓可見幼稚淋巴細胞41%，FCM示：CD7、CD2、CD34、CD5、CD13、TDT陽性，胞漿CD354%，CD20陰性。診斷：B細胞淋巴瘤，或合并或繼發T淋母？5精選ppt病理的再確認殘成的濾泡區域CD20陽性，瘤細胞CD3弱陽，CD4、CD8、CD5陰性，但CD7、CD2明顯陽性。診斷：T淋巴母細胞淋巴瘤5次HperCVAD/MTX+Ara-c完全緩解，目前已完成異基因造血干細胞移植手術。6精選ppt病理診斷要點組織學、細胞形態學免疫表型（免疫組化/流式細胞學）遺傳學特征(FISH/PCR/Lymphochip)臨床表現與病程其他：好的病理取材、有經驗的病理專家7精選ppt控制風險臨床與病理醫生彼此要充分認識不確定性的重要性。雖然我們不能完全掌控未知世界，但謹慎是我們的首要職責。8精選ppt選擇治療方案正確的病理診斷和分型、免疫表型準確的臨床分期全面預后評估規范化的治療方案（NCCN指南）個體化經費9精選ppt10精選ppt11精選ppt12精選ppt13精選ppt14精選ppt15精選ppt16精選ppt17精選pptB細胞抗原陽性（CD9、CD20、CD79a、PAX5）小細胞：試劑盒：CD5、CD10、CD23、CD25、CD103CD5+CD23+CD5-CD23-CLLMCL細胞周期蛋白D1-t(11；14)-細胞周期蛋白D1+t(11；14)+18精選ppt小細胞（續）CD5-CD10+CD10-FLCD103+CD25+CD103-BCL6+BCL2+t(14;18)+HCL膜聯蛋白1+細胞質IG-細胞質IG+

形態學（MZ型，類漿

細胞特征），遺傳學（del7q）臨床特征（脾大、骨髓

侵犯、副蛋白）MZL假濾泡型，臨床特征（BM）CD5-CLL

形態學（MZ型）臨床特征（結外、脾）LPLvsMZL19精選ppt濾泡性淋巴瘤免疫表型：CD10+、CD5-、CD23+/-、CD20±、CD43-，細胞周期蛋白D1-和bcl-2+（~90%）。極少數病例為CD10-、bcl-2-90%的病例有染色體易位t（14；18），使bcl-2基因表達下調。濾泡大細胞淋巴瘤（3級濾泡性淋巴瘤）一般按照DLBCL的指南治療。20精選ppt檢查必做：B組癥狀、體格檢查、全血細胞計數及分類、LDH、綜合代謝評價、胸片或胸部CT、腹部/盆腔CT提高診斷率——雙側骨髓活檢排除有組織轉化的部位——鎵掃描骨髓涂片β2微球蛋白隱蔽的病變部位——PET檢查21精選ppt疾病進展細胞轉化Ⅰ，Ⅱ期Ⅱ期大腫塊腹部病變Ⅲ，Ⅳ期局部放療或化療后放療或擴大野放療以下指征需要治療適合參加臨床試驗有癥狀終末器官功能受損繼發性血細胞減少大腫塊逐漸進展患者意愿完全緩解或部分緩解無效第一年每3個月隨訪一次，以后每6個月隨訪一次疾病進展細胞轉化無以上情況出現上述情況觀察第一年每3個月隨訪一次，以后每6個月隨訪一次局部放療（減輕局部癥狀）或單藥或聯合化療或臨床試驗觀察療效初始治療22精選ppt完全緩解或部分緩解無效或疾病進展第一年每3個月隨訪一次，以后每3-6個月隨訪一次疾病進展存在治療指征（見上）無治療指征觀察臨床試驗或單藥或聯合化療或放射免疫治療或局部放療初始療效再次治療23精選ppt組織學向彌漫大B細胞淋巴瘤轉化的治療臨床試驗或放射免疫治療或化療±利妥昔單抗或受累野放療或最好的支持治療考慮自體或異體干細胞移植考慮自體或異體干細胞移植或臨床試驗或觀察考慮自體或異體干細胞移植或臨床試驗臨床試驗或放射免疫治療或姑息性或最好的支持治療多次既往治療很少或無既往治療組織學轉化蒽環類為主的化療±放療或化療±利妥昔單抗治療敏感完全緩解部分緩解無效或疾病進展24精選ppt推薦治療方案一線治療福達華（氟達拉濱）±利妥昔單抗FND（福達華，米托蒽醌，地塞米松）±利妥昔單抗利妥昔單抗苯丁酸氮芥環磷酰胺CVP（環磷酰胺，長春新堿，強的松）±利妥昔單抗（１類）CHOP±利妥昔單抗（２Ｂ類）二線治療放射免疫治療自體移植異體移植化學免疫治療（同上）25精選ppt邊緣區淋巴瘤（MZL）是一組單獨的疾病。包括MALT淋巴瘤、淋巴結MZL和脾MZL。淋巴結MZL與其他全身惰性淋巴瘤治療原則相同（見濾泡性淋巴瘤）。胃的MALT淋巴瘤與幽門螺旋桿菌（H.pylori）感染有關，根治感染可使腫瘤緩解。其他的MZLs也與慢性感染有關。典型免疫表型是CD10-、CD5-、CD23-/+、CD20+、CD43-/+、cyclinD1-和bcl-2。胃MALT淋巴瘤——幽門螺旋桿菌染色。FISH檢測t（11；18）染色體易位融合AP12和MALT1基因，與胃MALT淋巴瘤抗生素耐藥相關。脾MZL——丙肝病毒檢測26精選ppt檢查必做：體格檢查、全血細胞計數及分類、綜合代謝評價、LDH、胸部X線/胸部CT、腹部/盆腔CT胃MALT淋巴瘤——胃腸道內鏡、幽門螺旋桿菌骨髓活檢±骨髓涂片超聲內鏡丙肝病毒27精選ppt胃MALT淋巴瘤的治療IE期HP+IE期或Ⅱ期HP-Ⅲ/Ⅳ期晚期少見目前接受抗HP治療抗HP治療或放療（30-33Gy）以下指征需要治療適合參加臨床試驗有癥狀上消化道出血終末器官功能受損大腫塊逐漸進展患者意愿3個月內鏡重新分期/活檢查HP和淋巴瘤（有癥狀則不需3個月）無上述癥狀出現上述癥狀觀察誘導化療（單藥或聯合）或特別情況局部放療一旦有復發證據，內鏡重新分期治療參見濾泡性淋巴瘤HP-淋巴瘤-HP-淋巴瘤+HP+淋巴瘤-HP+淋巴瘤+無癥狀有癥狀疾病穩定疾病進展觀察再觀察3個月或局部放療放療二線抗生素治療放療6個月重分期和內鏡隨訪28精選ppt胃MALT淋巴瘤的治療6個月重分期和內鏡隨訪HP-淋巴瘤-HP-淋巴瘤+HP+淋巴瘤-HP+淋巴瘤+觀察局部放療（既往未放療者）或如X線放療過（參見濾泡性淋巴瘤）其他抗生素治療局部放療（既往未放療者）或如X線放療過（參見濾泡性淋巴瘤）內鏡復查CR無效第1年1次/3月以后1次/3-6月既往經過治療既往經抗生素治療治療見濾泡性淋巴瘤局部放療放療后復發抗生素療后復發治療見濾泡性淋巴瘤全身復發局部復發放療29精選ppt非胃MALT淋巴瘤的治療IE-II期Ⅳ期結外病變（多部位)IE-Ⅳ期MALT淋巴瘤與大細胞淋巴瘤并存局部放療（20-30Gy）某些部位可以考慮手術（肺，乳腺[±放療]皮膚，甲狀腺，結腸/小腸）第1年隨訪1次/3月以后1次/3-6月局部復發全身復發放療或參見晚期濾泡性淋巴瘤治療參見晚期濾泡性淋巴瘤治療局部放療或參見晚期濾泡性淋巴瘤治療參見DLBCL治療30精選ppt套細胞淋巴瘤免疫組化包括CD10-/+、CD5+、CD23-/+（極少數病例為+）、CD20+、CD43+、細胞周期蛋白D1+。FISH檢測t（11；14），細胞周期蛋白D1基因位點與IgH基因位點并列排列常規方法難以緩解無病生存率和總生存率較短尚無標準治療31精選ppt套細胞淋巴瘤免疫組化包括CD10-/+、CD5+、CD23-/+（極少數病例為+）、CD20+、CD43+、細胞周期蛋白D1+。FISH檢測t（11；14），細胞周期蛋白D1基因位點與IgH基因位點并列排列常規方法難以緩解無病生存率和總生存率較短尚無標準治療32精選ppt檢查必做：B組癥狀、體格檢查、全血細胞計數及分類、綜合代謝評價、LDH、胸部正側位X線片/胸部CT、骨髓活檢±骨髓涂片、腹部/盆腔CT、結腸鏡檢查某些病例——上消化道內鏡/PET掃描母細胞變異病例——腰椎穿刺排除腦脊液浸潤尿酸β2微球蛋白33精選pptⅠ，Ⅱ期（局部累及，極少見)Ⅲ,Ⅳ期臨床試驗或綜合治療或放療（30-36Gy）臨床試驗或聯合化療±利妥昔單抗或對高度選擇病例進行觀察完全緩解部分緩解進展臨床試驗或姑息性二線治療X線放療嘌呤類似物為主的聯合治療復發誘導治療初次緩解復發34精選ppt推薦治療方案一線治療利妥昔單抗+大劑量CVAD（環磷酰胺，長春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷交替利妥昔單抗+CHOP利妥昔單抗+EPOCH（足葉乙甙，強的松，長春新堿，環磷酰胺，阿霉素）一線鞏固治療ASCT臨床試驗中的異基因移植（非清髓或清髓）二線治療FC（福達華，環磷酰胺）±利妥昔單抗PCR（噴司他丁，環磷酰胺，利妥昔單抗）克拉屈濱FCMR（福達華，環磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔單抗）波替單抗35精選pptDLBCL成人淋巴腫瘤中最常見的類型典型免疫表型為CD20+，CD45+，CD3-與外周T細胞淋巴瘤區別——T細胞標志與間變大細胞淋巴瘤區別——CD30與淋巴母細胞淋巴瘤區別——TdT、CD79a一半的DLBCL通過傳統治療治愈36精選pptDLBCL的異質性和復雜性

*WHO淋巴瘤臨床咨詢委員會建議增加，ArlieHouse,Virginia.2007年3月彌漫大B細胞淋巴瘤，非特指型*生發中心B細胞淋巴瘤*活化B細胞淋巴瘤EBV陽性B細胞淋巴瘤淋巴細胞肉芽腫性淋巴瘤富于T細胞/組織細胞大B細胞淋巴瘤31原發縱隔大B細胞淋巴瘤2原發滲出性大B細胞淋巴瘤<1血管內大B細胞淋巴瘤<1*原發皮膚大B細胞淋巴瘤,腿型<1*漿母細胞大B細胞淋巴瘤<1*ALK陽性彌漫大B細胞淋巴瘤<1*原發中樞彌漫大B細胞淋巴瘤<137精選ppt介于DLBCL和CHL之間的不能分類的B細胞淋巴瘤縱隔大B和結節硬化型HL二者為年輕患者的縱隔淋巴瘤具有相似的免疫表型和遺傳學特征—B細胞表面抗原丟失—細胞因子JAK-STAT通路活化—表達CD30和TRAF1—NFκB活化—Tyrosin通路異常活化這類交界性淋巴瘤也稱為“灰區淋巴瘤”38精選ppt介于Burkitt和DLBCL之間的不能分類的B細胞淋巴瘤部分老年性病例很難區分Burkitt或DLBCL形態學處于二者之間的中間狀態Ki-67>95%,CD10+,Bcl-6+，Bcl-2-Myc易位中大細胞混合存在，核增殖指數很高WHO第三版中“不典型Burkitt/Burkitt樣淋巴瘤”不應輕易做出這種診斷39精選pptDLBCL的診斷進步Lymphochip：ABC，GCB或III型免疫組化：CD10,BCL6和MUM1GCB5Y-OS60％NON-GCB5Y-OS35％P＜0.00140-60％DLBCL的Bcl-2過表達示預后不良Bcl-6是DLBCL較好的預后因子P53、Ki-67有一定的預后意義2006ASCO

No:7514N.MounierFeugieretal,JClinOncol200540精選ppt檢查必做：B組癥狀、體格檢查、行為評分、全血細胞計數及分類、LDH、綜合代謝評價、尿酸、胸部正側位X線片、胸部/腹部/盆腔CT、國際預后指數評分、單側或雙側骨髓活檢±骨髓涂片、超聲心動圖、β2微球蛋白區分殘余纖維化包塊和腫瘤組織包塊——鎵掃描和PETHIV淋巴瘤浸潤鼻旁竇、睪丸、腦膜旁、眼眶周圍、中樞神經系統、脊柱旁組織、骨髓、淋巴瘤合并HIV——腰椎穿刺41精選ppt國際預后指數所有病例年齡＞60歲血清LDH水平＞正常值1倍行為評分2-4Ⅲ或Ⅳ期結外累及區＞1國際指數，所有病例低0或1低/中2高/中3高4或5年齡校正的國際預后指數病例≤60歲Ⅲ或Ⅳ期血清LDH水平＞正常值1倍行為評分2-4國際指數，病例≤60歲低0低/中1高/中2高342精選ppt完成治療計劃自體干細胞移植或完成治療計劃但提高放療劑量（40-45Gy）或臨床試驗（包括異基因干細胞移植）放療前評估復查所有陽性檢查，如PET/鎵掃描陽性，則需再次活檢Ⅰ，Ⅱ期無大腫塊＜10cm大腫塊≥10cm不良預后因素LDH升高Ⅱ期年齡＞60歲行為評分≥2無不良預后因素CHOP6-8周期±利妥昔單抗±受累淋巴區局部放療（30-36Gy）（放療屬2B類）CHOP3-4周期±利妥昔單抗±受累淋巴區局部放療（30-40Gy）（1類）CHOP6-8周期±利妥昔單抗±受累淋巴區局部放療（30-40Gy）（1類）放療前評估完全緩解部分緩解無效或進展治療完成后復查所有陽性檢查如有殘留考慮再次活檢完全緩解部分緩解無效或進展前2年3個月隨訪1次以后3年每6個月隨訪1次復發，進一步治療治療43精選pptⅢ，Ⅳ期+年齡校正IPI低/低-中危險度（IPI0-1）中-高/高危險度（IPI≥2）CHOP6-8周期+利妥昔單抗臨床試驗（推薦）或CHOP6-8周期+利妥昔單抗（＞60歲）±利妥昔單抗（≤60歲）3-4周期化療后復查所有陽性檢查必要時需再次活檢完全緩解部分緩解無效或進展繼續CHOP方案化療至6-8周期繼續CHOP方案化療至6-8周期或參加臨床試驗治療完成后復查所有陽性檢查如有殘留考慮再次活檢完全緩解部分緩解無效或進展前2年3個月隨訪1次以后3年每6個月隨訪1次復發，進一步治療治療44精選ppt復發或難治性病例適于行大劑量化療不適于行大劑量化療新的無交叉耐藥方案±利妥昔單抗臨床試驗或個體化治療完全緩解或部分緩解無效適用于行大劑量化療不適用于行大劑量化療自體干細胞移植（復發后二次緩解為1類，其他為2A類）±受累野放療或臨床試驗臨床試驗臨床試驗或個體化治療臨床試驗或最好的支持治療復發或難治性病例的治療45精選ppt推薦治療方案一線治療利妥昔單抗+CHOP（1類）利妥昔單抗+EPOCH（2B類）二線治療ICE（異環磷酰胺，卡鉑，足葉乙甙）DHAP（地塞米松，順鉑，阿糖胞苷）MINE（美斯納，異環磷酰胺，米托蒽醌，足葉乙甙）ESHAP（足葉乙甙，甲基強的松龍，阿糖胞苷，順鉑）miniBEAM（卡莫司丁，足葉乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨酸氮芥）46精選ppt高度侵襲性淋巴瘤易擴散至骨髓和腦膜90%的淋巴母細胞淋巴瘤為T細胞型多數發生在青年人典型表現為縱隔病灶。Burkitt`s淋巴瘤：sIg+，CD20+，CD10+，TdT-，Ki67+(100%)，bcl-2-。細胞遺傳學檢查應包括8號染色體易位[t(8;22)；t(2;8)；t(8;14)]。B淋巴母細胞淋巴瘤：sIg-，CD10+，CD19+，CD20-/+，TdT+（除非是BL或者是ALL-L3）T淋巴母細胞淋巴瘤：sIg-，CD10-，CD1a+/-，CD2+，CD3-/+，CD4/8+/+，CD7+，CD19/20-，TdT+47精選ppt檢查必做：B組癥狀、體格檢查、行為評分、全血細胞計數及分類、LDH、綜合代謝評價、尿酸、胸部正側位X線片、胸部/腹部/盆腔CT、腰椎穿刺、單側或雙側骨髓活檢±骨髓涂片Burkitt`s淋巴瘤常與HIV感染有關——HIV必做淋巴母細胞淋巴瘤——頭部MRIβ2微球蛋白48精選ppt