DIC的診斷和治療浙二醫(yī)院血液科DIC的診斷和治療浙二醫(yī)院血液科1教學(xué)目的與要求掌握DIC的診斷要點及治療原則。熟悉DIC的病因和臨床表現(xiàn)，主要實驗室檢查指標(biāo)的判讀。了解DIC的病機(jī)理。教學(xué)目的與要求掌握DIC的診斷要點及治療原則。2一、DIC的定義彌散性血管內(nèi)凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血的綜合征一、DIC的定義彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated3二、DIC的主要病因嚴(yán)重感染：細(xì)菌/病毒/立克次體/原蟲/螺旋體/真菌惡性腫瘤：白血病/淋巴瘤/惡組/癌播散病理產(chǎn)科：羊水栓塞/感染性流產(chǎn)/死胎滯留/重癥妊高癥/子宮破裂/胎盤早剝手術(shù)創(chuàng)傷：大手術(shù)/體外循環(huán)/骨折/燒傷/蛇咬傷醫(yī)源性疾病：藥物/腫瘤放化療/溶血性輸血反應(yīng)全身系統(tǒng)疾病：惡性高血壓/肺心病/ARDS/壞死性胰腺炎/重癥肝炎/急進(jìn)性腎炎/酮癥酸中毒/SLE/溶貧/GVHD等二、DIC的主要病因嚴(yán)重感染：細(xì)菌/病毒/立克次體/原蟲/螺4三、發(fā)病機(jī)制

血液高凝狀態(tài)廣泛血管內(nèi)凝血

消耗凝血因子凝血機(jī)制障礙

出血傾向PLT粘附聚集PLT減少消耗繼發(fā)性纖亢進(jìn)Fib降解FDP↑

低纖維蛋白質(zhì)血癥血液低凝狀態(tài)抗凝作用促凝物質(zhì)入血或其它因素三、發(fā)病機(jī)制血液高凝狀態(tài)廣泛血管內(nèi)凝血5DIC相關(guān)的原發(fā)疾病凝血系統(tǒng)活化廣泛的纖維蛋白沉積血小板和凝血因子消耗微血管血栓形成血小板減少及凝血因子缺陷

器官衰竭出血DIC的進(jìn)程DIC相關(guān)的原發(fā)疾病DIC的進(jìn)程6人類卵黃囊旋回培養(yǎng)中造血島四、臨床表現(xiàn)

癥狀與體征具有高度可變性基本癥狀

▲出血（多部位性）

▲低血壓或休克（不明性）

▲栓塞（廣泛性）▲溶血（微血管性）人類卵黃囊旋回培養(yǎng)中造血島四、臨床表現(xiàn)癥狀與體征具有7人骨髓CD34+c-Kitlow細(xì)胞（LTC-IC）四、臨床表現(xiàn)DIC特殊體征出血點紫癜血泡周圍性紫癜爆發(fā)性壞疽外科傷口出血外傷傷口出血靜脈穿刺部位出血動脈滲血皮下血腫人骨髓CD34+c-Kitlow細(xì)胞（LTC-IC）8

DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂皮膚70肺50腎50垂體后葉50肝臟35腎上腺30心臟20

器官系統(tǒng)發(fā)病率（%）DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂皮膚9五、實驗室檢查1、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子↓）

1）PLT↓2）PT延長3）Fib

↓4）ATIII含量及活性↓5）血漿因子VIII:C活性↓五、實驗室檢查1、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子↓）1）10

五、實驗室檢查2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)1）纖溶酶原含量及活性↓

2）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生FDP明顯↑

3）3P實驗+

4）乙醇膠實驗+

5）D-二聚體↑

五、實驗室檢查2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)1）纖溶酶原含量及11Pre-DIC(DIC前狀態(tài))DIC前的高凝狀態(tài),即指存在DIC的誘發(fā)因素和凝血-纖溶異常,但尚未達(dá)到DIC的確診標(biāo)準(zhǔn),其臨床表現(xiàn)往往不突出,有賴于實驗室檢查協(xié)助診斷Pre-DIC(DIC前狀態(tài))DIC前的高凝狀態(tài),即指存在D12DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)——2001年全國第七屆血栓與止血會議標(biāo)準(zhǔn)▲存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等▲有下列2項以上臨床表現(xiàn)

▲實驗室檢查符合下列條件1）嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向2）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克3）廣泛性皮膚和粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成或不明原因的肺、腎、腦等重要臟器功能衰竭4）抗凝治療有效DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)▲存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性131）PLT<100×109/L（白血病、肝病<50×109/L）或進(jìn)行性↓2）Fib>1.5或<4.0g/L（白血病<1.8/肝病<1.0）或進(jìn)行性↓3）3P+/FDP>20mg/L（肝病>60）/D-二聚體↑>正常4倍4）PT↑/↓>3S（肝病>5S）；APTT↑/↓>10S5）AT-III活性<60%或蛋白C活性↓6）血漿纖溶酶原抗原（PLg：Ag<200mg/L）7）因子VIII：C<50%（肝病必備）8）FT-1>80ng/L/凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）>正常2倍

同時有下列3項以上實驗室異常1）PLT<100×109/L（白血病、肝病<50×109/14肝病合并DIC的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)1、血小板＜50×109/L2、纖維蛋白原＜1.0g/L3、血漿因子Ⅷ:C活性＜50％4、凝血酶原時間延長5s以上或呈動態(tài)性變化5、3P試驗陽性或血漿FDP＞60mg／L或

D-二聚體水平升高肝病合并DIC的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)1、血小板＜50×109/L15白血病并發(fā)DIC實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)1、血小板＜50×109/L或呈進(jìn)行性下降2、血漿纖維蛋白原含量＜1.8g/L。3、血漿因子Ⅷ:C活性＜50％。4、凝血酶原時間延長5s以上或呈動態(tài)性變化。5、3P試驗陽性或血漿FDP＞60mg／L或

D－二聚體水平升高。

白血病并發(fā)DIC實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)1、血小板＜50×109/L或161．危險性評估：患者是否存在與DIC有關(guān)的原發(fā)疾病若有：繼續(xù)若無：不使用本打分系統(tǒng)2．行全面的凝血試驗(PT、PLT、Fg、纖維蛋白的相關(guān)標(biāo)志物)3．檢測結(jié)果的評分PLT(x109/L)(>100=0，<100=1,<50=2)纖維蛋白的標(biāo)志物升高(如D-D、FDPs)，未升高=o，中度升高=2．極度升高=3PT延長(<3s=0，3-6s=l，>6s=2)Fg含量(>lg／L=0，<lg／L=1)4．積分計算≥5符合DIC診斷：每天重復(fù)打分<5提示非DIC：1—2d后再行打分ISTH的DIC診斷評分系統(tǒng)1．危險性評估：患者是否存在與DIC有關(guān)的原發(fā)疾病ISTH的17七、鑒別診斷▲臨床常需與重癥肝病所致凝血障礙及原發(fā)性纖溶癥鑒別DIC重癥肝病原發(fā)性纖溶癥易見多見罕見發(fā)生率PLT計數(shù)RBC形態(tài)出血時間3P實驗優(yōu)球蛋白溶解時間↓↓正常或↓正常棘狀、芒刺、碎片正常正常延長正常或延長正常+-+輕度縮短正常明顯縮短VIII:C

減少正常或↓正常七、鑒別診斷▲臨床常需與重癥肝病所致凝血障礙及原發(fā)性纖溶癥鑒18按臨床經(jīng)過分型1、急性型2、慢性型按臨床經(jīng)過分型1、急性型19急性型與慢性型DIC的不同特點

急性型慢性型

基礎(chǔ)疾病感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、妊娠過程醫(yī)源性因素臨床表現(xiàn)微循環(huán)障礙、臟器功能衰竭嚴(yán)以輕、中出血為主要表現(xiàn)，重、多見，早期較輕，中后期可無微循環(huán)障礙及臟器功嚴(yán)重而廣泛能衰竭病程7日以內(nèi)14日以上實驗檢查多屬失代償型多屬代償型或超代償型治療及療效

綜合療法、單獨抗凝治療可加

抗凝與抗纖溶聯(lián)合治療重出血有效轉(zhuǎn)歸較兇險多數(shù)可急性型與慢性型DIC的不同特點急性型20臨床分期臨床前期（前DIC）早期（高凝期）中期（低凝期）晚期（纖溶亢進(jìn)期）臨床分期臨床前期（前DIC）21八、治療原則1、原發(fā)病治療、抗感染、休克、補(bǔ)充血容量、維持血壓2、抗血小板聚集及疏通微循環(huán)——潘生丁及低右3、抗凝治療——肝素

4、凝血因子、血小板補(bǔ)充——PLT、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原，冷沉淀物，達(dá)標(biāo)指征；PLT>80×109/L

；

PT<20S；Fib>1.5g/L八、治療原則1、原發(fā)病治療、抗感染、休克、補(bǔ)充血容量、維持血22八、肝素抗凝問題

肝素應(yīng)用指征1、病因能及時去除，或疾病短暫自限，不需用或短期用2、擬手術(shù)去除病因、防術(shù)中/后促凝物質(zhì)入血，可短期用

3、DIC高凝狀態(tài)、多發(fā)栓塞、多部位出血、頑固性休克4、擬抗纖溶或補(bǔ)充凝血物質(zhì)前5、亞急性/慢性較安全，急性DIC伴血管破損或新創(chuàng)慎用.6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用八、肝素抗凝問題肝素應(yīng)用指征1、病因能及時去除，或疾病短暫23八、肝素抗凝問題

1、既往有嚴(yán)重遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病等肝素治療禁忌癥

2、有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病

3、近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血或高血壓腦病等

4、手術(shù)后短期內(nèi)或有巨大的出血創(chuàng)面未完全止血者

5、嚴(yán)重肝病，多種凝血因子合成障礙者八、肝素抗凝問題1、既往有嚴(yán)重遺傳性或獲得性出血性疾病，24八、肝素抗凝問題

肝素治療幾點原則1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥2、經(jīng)常查血PH，及時糾正酸中毒。補(bǔ)充葉酸及VitK3、嚴(yán)密觀察肝素出血的副作用（特別腎臟和消化道）4、監(jiān)測肝素血中濃度,劑量盡量個體化

5、臨床常以APTT(正常值40±5S)延長60-100%,最適劑量八、肝素抗凝問題肝素治療幾點原則1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥25八、肝素抗凝問題

肝素用法與用量用法用量微劑量小劑量中劑量大劑量超劑量10~25mg/d50~120mg/d121~300mg/d

>300mg/d

>500mg/d八、肝素抗凝問題肝素用法與用量用法用量微劑量小劑量中劑量大26八、肝素抗凝問題

肝素的用法與用量▲近年有人采用微量肝素治療DIC取得較好療效，方法：250-750U，q6h，試管法凝血時間>20分則停藥▲有作者主張采用皮下注射小劑量肝素（80U/Kg，q4~6h）安全有效，可減少出血危險性，無反應(yīng)時仍可大劑量▲低分子量肝素（分子量<10000）抗凝作用弱而抗栓作用強(qiáng)，用于預(yù)防和治療慢性或代償性DIC（75U/Kg.d)(急性或爆發(fā)性DIC仍選普通肝素）八、肝素抗凝問題肝素的用法與用量▲近年有人采用微量肝素治療27八、肝素抗凝問題

肝素療效判定項目有效判定出血傾向和一般情況FIBPLTFDPPTFPAATIII改善較治療前↑>400mg/L較治療前↑>50×109/L較治療前↓

1/4較治療前縮短5S以上轉(zhuǎn)為正常回升八、肝素抗凝問題肝素療效判定項目有效判定出血傾向和一般情況28八、肝素抗凝問題

停用肝素指征▲誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解▲臨床上明顯好轉(zhuǎn)▲PT縮短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐漸回升▲

凝血時間超過肝素治療前2倍以上或超過30分鐘▲

出現(xiàn)肝素過量的癥狀\體征及實驗室檢查異常八、肝素抗凝問題停用肝素指征▲誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩29八、肝素抗凝問題

如何判斷肝素過量▲2h內(nèi)iv>100mg，觀察>4h，經(jīng)補(bǔ)充凝血因子，出血無改善或加重，試管法凝血時間>30分鐘，應(yīng)考慮肝素過量▲2h內(nèi)iv>100mg，經(jīng)補(bǔ)充凝血因子，出血無改善或出現(xiàn)新的出血部位或出血量增多，試管法凝血時間>30分鐘應(yīng)考慮肝素過量▲非緊急情況下監(jiān)測血中肝素水平及試管法凝血時間八、肝素抗凝問題如何判斷肝素過量▲2h內(nèi)iv>30肝素過量如何處理八、肝素抗凝問題

輕度過量，加大輸注凝血因子或新鮮血用量及速度糾正明顯過量，用魚精蛋白中和（1mg中和1mg）肝素過量如何處理八、肝素抗凝問題輕度過量，加大輸注凝血因子31

▲原發(fā)病未去除，誘因未得到有效控制八、肝素抗凝問題

肝素治療DIC無效的可能原因

▲病人出血表現(xiàn)明顯，已進(jìn)入DIC后期

▲DIC實驗室指標(biāo)不敏感，未早期確診/確診時病情嚴(yán)重

▲DIC進(jìn)入繼發(fā)性纖溶為主階段，存在多種惡性循環(huán)

▲PLT大量破壞，PF4大量釋放，PF4可中和肝素

▲DIC時患者血中AT-III消耗太多，肝素作用減弱

▲某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DIC，肝素?zé)o作用▲原發(fā)病未去除，誘因未得到有效控制八、肝素抗凝問題肝素治32LMWH為一組由標(biāo)準(zhǔn)肝素裂解或分離出的低分子碎片，各廠家產(chǎn)品分子量不一，但均在3000～6000之間。由于其具有某些藥理學(xué)優(yōu)勢，近年已廣泛應(yīng)用于臨床，并有取代標(biāo)準(zhǔn)肝素之勢。低分子量肝素(lowmolecularweightheparin,LMWH)LMWH為一組由標(biāo)準(zhǔn)肝素裂解或分離出的低分子碎片，各廠家產(chǎn)品33與標(biāo)準(zhǔn)肝素相比，LMWH有以下藥理學(xué)特點：①抗因子Ⅹa作用更強(qiáng)，其抗因子Ⅹa與抗凝血酶活性之比例為4: