醫學生臨床技能操作指南公司內部編號：〔GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-腰椎穿刺LumbarPuncture一、目的常用于檢查腦脊液的性質，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經系統疾病有重要意義。也可測定顱內壓力和了解蛛網膜下腔是否堵塞等，有時也用于鞘內注射藥物。二、適應證1．在以下狀況下需進展腦脊液分析以幫助診斷：腦膜炎、腦炎、吉蘭．巴雷綜合征、淋巴瘤及其他狀況。2．腦脊液壓力及腦脊液動力學檢查。3．注射造影劑及藥物：脊髓造影時注射造影劑；注射抗腫瘤藥、鎮痛藥及抗生素。三、禁忌證穿刺點四周感染。預備進展脊髓造影或氣腦造影。凝血障礙。休克、衰竭或瀕危狀態。后顱窩有占位性病變。留意：明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者禁忌穿刺。1．患者預備向患者交代腰椎穿刺目的、操作過程和可能的風險。檢查患者眼底，推斷是否存在眼底水腫，查看患者頭顱CTMRI像。簽署知情同意書。留意：術前溝通，確認知情同意。2．材料預備消毒腰穿包，內含彎盤、腰穿針、洞巾、止血鉗、巾鉗、小消毒杯、紗布、標本容器。無菌手套。操作盤。。Sml-次性測壓管。2%利多卡因。五、操作步驟體位：患者側臥，靠近床沿，頭向前胸部屈曲，雙手抱膝，使其緊貼腹部，這種體位使脊柱盡量后突以增寬脊椎間隙〔圖2-1〕。對于肥胖、關節炎或脊柱側彎的患者也可取坐位腰穿。確定穿刺點：一般以雙側髂嵴最高點連線與后正中線交匯處為穿刺點〔相當于L3-L4椎間隙〕。有時也可在上一或下一腰椎間隙穿刺。留意：一般以雙側髂嵴最高點連線與后正中線交匯處為穿刺點。3．翻開腰穿包，戴上無菌手套，用碘伏消毒穿刺區，掩蓋數個椎間隙，蓋洞巾。4．于L3—L4。留意：麻醉也可用普魯卡因，普魯卡因需皮試。5．檢查腰穿針有無缺陷。用左手固定穿刺點皮膚，右手持腰穿針，垂直背部刺入皮丘，緩慢推動，腰穿針尾端向患者足側偏斜30°-45°6．緩慢進針至蛛網膜下腔。當針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消逝。沒有閱歷的術者可反復拔出針芯看是否有腦脊液流出。記住每次推動時先將針芯插入，拔針時可以不必插入針芯。穿刺時腰穿針的針尖斜面應平行于患者身體長軸，以避開損傷硬脊膜纖維，這樣可以削減腰穿后頭痛。纖維，削減腰穿后頭痛。7．假設沒有腦脊液流出，可輕輕旋轉腰穿針。如仍無腦脊液流出，可注射Iml但不要注射鹽水或蒸餾水。8．腦脊液流出后，接上測壓管檢測壓力。正常初壓為70—180mmH20〔側臥位〕，壓力增高見于患者緊急、蛛網膜出血、感染、占位性病變。壓力減低見于腦脊液循環受阻或腰穿針針頭僅局部在蛛網膜下腔。留意：正常側臥位腦脊液初壓為70-180mmH20。9．取腦脊液2—5ml送化驗，挨次如下：第一管進展細菌學檢驗：革蘭氏染色，真菌染色及真菌培育；其次管化驗糖及蛋白，如疑心多發性硬化，可化驗寡克隆曲帶及髓鞘堿性蛋白；第三管進展細胞計數及分類；第四管依據患者狀況進展特異性化驗：如疑心神經梅毒應檢測VDRL;如懷疑結核性腦膜炎或單純皰疹腦炎應進展PCR色。’拔出腰穿針，干紗布掩蓋穿刺點。囑患者去枕平臥4—6六、操作留意事項1．嚴格把握禁忌證，凡疑有顱內壓上升者必需先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。2．穿刺時患者如消滅呼吸、脈搏、面色特別等狀況時，馬上停頓操作，并作相應處理。3．鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再等量置換藥液注入。七、并發癥1．腰穿后頭痛：是最常見的腰穿并發癥，見于腰穿后24位時頭痛消逝，坐位時頭痛加劇。多為枕部跳痛，可持續一周。病因可能是穿刺點滲出或腦組織牽拉、移位。腰穿后囑患者平臥6斜面與患者身體長軸平行有助于預防腰穿后頭痛。留意：腰穿后頭痛是最常見的腰穿并發癥。2．馬尾及脊髓圓錐損傷：少見。腰穿中假設突然消滅感覺特別〔如下肢麻木或苦痛〕應馬上停頓腰穿。3．小腦或延髓下疝：腰穿中或腰穿后發生腦疝格外少見，多見于高顱壓患者，及早覺察4．腦膜炎。5．蛛網膜下腔或硬膜下腔出血，見于正在承受抗凝治療或存在凝血障礙的患者，可導致癱瘓。八、相關學問腰穿的目的是從蛛網膜下腔獵取腦脊液，即從腰池獵取液體。腰池指從脊髓圓錐至硬脊膜下端的腦脊液。腰池被蛛網膜及其外的硬脊膜包繞。腰池內有終絲及馬尾神經根。成人脊髓多終止于Li-L2L2—L3隙。腰穿最常用的穿刺點是L3—L4L3—L4椎間隙。自L3-L4椎間隙進針，腰穿針依次穿過以下構造：皮膚、脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶、硬膜外腔、硬脊膜、硬膜下間隙、蛛網膜、蛛網膜下腔。壓腹和壓頸試驗(queckenstedttest):壓腹試驗：腰椎穿刺時，檢查者以拳頭用力壓迫患者腹部，持續20腦脊液在測壓管中快速上升，解除壓迫后，腦脊液在測壓管中快速下降至原水平，說明腰穿針在穿刺處的蛛網膜下腔。假設壓腹試驗腦脊液在測壓管中液平不上升或格外緩慢上升，說明腰穿針不在蛛網膜下腔。留意：脊髓病中疑有椎管堵塞時可用壓頸試驗。步驟：腰椎穿刺成功后，用一血壓計氣囊纏于患者頸部，接上血壓表。先作壓腹試驗，證明腰穿針在脊髓蛛網膜下腔內。由助手將血壓計氣囊內壓力升至20mmHg5秒鐘報腦脊液水柱高度數一次，由助手記錄，共報30掉，在放氣時，仍540mmHg及60mmHg，重復上述步驟取得3壓力分析：椎管通暢時，每次