創(chuàng)傷性休克患者的急救護(hù)理的操作概述：創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊，導(dǎo)致重要臟器損傷、大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征。因此創(chuàng)傷性休克較之單純的失血性休克的病因、病理要更加復(fù)雜。休克分類：低血容量性休克：失血性休克和創(chuàng)傷性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克病因：創(chuàng)傷性休克的常見(jiàn)病因分為四類：交通事故傷約占總數(shù)的65%機(jī)器損傷約占總數(shù)的12%墜落傷約占12%其他傷約占11%造成以上四類創(chuàng)傷的主要因素為“暴力”。從動(dòng)力學(xué)角度看，創(chuàng)傷的主要致病因素是動(dòng)能對(duì)機(jī)體的不利作用。發(fā)病機(jī)制：造成創(chuàng)傷性休克的原因很多，但各種原因所致的創(chuàng)傷性休克均與其他休克的病理生理過(guò)程基本相同。機(jī)體在血容量降低的情況下，可發(fā)生神經(jīng)—內(nèi)分泌效應(yīng)的改變，使體液發(fā)生轉(zhuǎn)移，以調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)功能和補(bǔ)償血容量，這是機(jī)體的保護(hù)性反應(yīng)。當(dāng)血容量繼續(xù)下降，則保護(hù)機(jī)制減弱，組織細(xì)胞在低灌注流狀態(tài)下所形成的各種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)增多，內(nèi)環(huán)境失調(diào)，血流動(dòng)力學(xué)改變，組織灌注流銳減，細(xì)胞代謝障礙，最終導(dǎo)致多器官功能障礙甚至器官衰竭。微循環(huán)障礙微循環(huán)直接參與組織細(xì)胞的物質(zhì)、信息和能量的傳遞，以及血液、淋巴液和組織液的流動(dòng)。微循環(huán)障礙機(jī)制復(fù)雜，一般分為三期：微循環(huán)缺血期又稱休克代償期：此期若能及時(shí)補(bǔ)充液體，積極糾正血容量不足，休克可能好轉(zhuǎn)，因此該期又稱可逆性休克。微循環(huán)淤血期又稱休克失代償期：此期由于大量血液瘀滯于毛細(xì)血管，同時(shí)毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出，血液黏稠度增高，回心血量減少，因而血壓降低。微循環(huán)衰竭期又稱休克難治期：此期內(nèi)由于血流速度進(jìn)一步減慢，血液、粘稠度增加和酸性環(huán)境中血液處于高凝狀態(tài)，使紅細(xì)胞和血小板發(fā)生凝集，在血管內(nèi)廣泛形成微血栓。細(xì)胞因持久血樣，細(xì)胞膜損傷，溶酶提釋放，細(xì)胞壞死自溶，并因凝血因子的消耗而產(chǎn)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。隨著凝血因子的消耗，纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活，出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向。胰腺、肝、腸缺血后分別產(chǎn)生心肌抑制因子、血管抑制物質(zhì)等，導(dǎo)致重要器官發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，多器官功能衰竭。此外，血管緊張素還可使胰腺灌流減少，促使心肌抑制因子形成高血糖分泌，抑制或損害心肌等，從而使患者的休克狀態(tài)加重。休克的臨床表現(xiàn)：休克早期：神志：清醒，精神緊張，患者興奮或煩躁不安脈搏：有力，脈率輕度加快呼吸：深快血壓：正常或稍低，脈壓差減小皮膚：蒼白濕冷尿量：輕度減少其他：口渴休克中期：神志：神志清楚，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍脈搏：細(xì)速呼吸：淺促血壓：降低，脈壓差減小皮膚：發(fā)紺尿量：少尿或無(wú)尿其他：干渴感休克晚期：神志：神志不清，甚至發(fā)生昏迷脈搏：細(xì)弱不清呼吸：呼吸困難，甚至出現(xiàn)潮式呼吸血壓：血壓下降明顯，或測(cè)不到血壓皮膚：全身皮膚黏膜發(fā)紺、花斑、四肢厥冷、冷汗尿量：無(wú)尿其他：體溫不升，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時(shí)可有全身出血傾向急救措施：關(guān)鍵是去除病因。創(chuàng)傷性休克的主要病因是創(chuàng)傷和出血，因此，急救的目的在于迅速恢復(fù)患者的有效循環(huán)血容量，以糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)機(jī)體的正常代謝。休克復(fù)蘇時(shí)應(yīng)重視動(dòng)脈血壓，因?yàn)榫S持一定的灌注壓是必要的。但更要重視循環(huán)灌注的雪亮，要重視在血壓和血流量之間的平衡，休克治療追求的是壓力和血流量二者同時(shí)得到恢復(fù)。現(xiàn)場(chǎng)急救現(xiàn)場(chǎng)急救要分清輕重緩急，應(yīng)先搶救有創(chuàng)傷合并窒息、休克、開(kāi)放性氣胸等的患者，爭(zhēng)取將傷亡率降到最低。搶救生命：緊急清除患者呼吸道內(nèi)分泌物，保持患者氣道通暢，早期以鼻導(dǎo)管或面罩間隙給氧，增加動(dòng)脈血氧含量，減輕組織缺氧狀態(tài)。呼吸困難嚴(yán)重者，可以做氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)回復(fù)機(jī)體有效呼吸和循環(huán)。建立靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量，必要時(shí)抽血做血型鑒定和交叉配血。深靜脈置管，監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓。創(chuàng)傷處理：大多數(shù)窗口用繃帶壓迫包扎后即可止血。有創(chuàng)傷引起的大出血患者，應(yīng)立即采取措施控制大出血，如加壓包扎、扎止血帶、上止血鉗等，必要時(shí)可以使用止血褲。用止血帶阻斷大血管出血的患者，必須紀(jì)錄開(kāi)始使用止血帶的時(shí)間，防止由于使用止血帶止血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而致肢端缺血壞死。同時(shí)，檢查患者有無(wú)血?dú)庑亍庑氐龋匾獣r(shí)做胸帶加壓包扎或胸腔筆式引流。對(duì)懷疑休克的患者如是由于內(nèi)出血引起的，應(yīng)在抗休克的同時(shí)做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。傷肢固定：目的是避免在搬運(yùn)患者時(shí)造成骨折斷端周圍軟組織、血管、神經(jīng)或臟器損傷。固定傷肢后可減輕患者疼痛，有利于防止患者疼痛行休克，也便于轉(zhuǎn)送傷員。對(duì)四肢閉合性骨折，應(yīng)立即用小夾板或石膏做臨時(shí)固定。鎮(zhèn)痛：患者劇痛時(shí)可給嗎啡5~10mg或鹽酸哌替啶50~100mg肌內(nèi)或靜脈注射鎮(zhèn)痛。但嚴(yán)重顱腦外傷，急腹癥患者診斷未明確前應(yīng)禁用鎮(zhèn)痛措施，以免掩蓋病情。安全轉(zhuǎn)運(yùn)：四肢骨折固定后，應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院進(jìn)一步治療。脊柱骨折患者必須平臥于硬板上，固定其頭頸部，運(yùn)送時(shí)迅速、平穩(wěn)。運(yùn)送過(guò)程中注意觀察患者全身情況及創(chuàng)面出血情況，患者發(fā)生危機(jī)生命的情況要及時(shí)處理。補(bǔ)液療法及時(shí)補(bǔ)充血容量是急癥組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。迅速恢復(fù)患者的有效循環(huán)血容量，疏通微循環(huán)，是防止或延遲低血容量行休克的重要措施。補(bǔ)償常用種類有晶體液和膠體液。補(bǔ)液應(yīng)遵循先晶體后膠體，先快后慢的原則。常用補(bǔ)液溶液：乳酸鈉林格液、全血、血漿、代血漿、低分子右旋糖酐等。補(bǔ)液的量：補(bǔ)液不能缺多少補(bǔ)多少，通暢補(bǔ)液量為失血量的2~4倍。晶體和膠體比例為2:1~3:1。補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，在補(bǔ)液的第1.5h輸入晶體液1500ml，膠體液500ml，如患者休克緩解，可減慢輸液速度。輸液速度和輸液量的多少頁(yè)要結(jié)合臨床檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整。血管活性藥物的使用：血管擴(kuò)張劑：常用多巴胺、異丙腎上腺素等。血管收縮劑：常用間羥胺、去甲腎上腺素等。強(qiáng)心劑：常用腎上腺素、毒毛花苷K等。病情觀察：每15~30min測(cè)量生命體征一次，嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、面色、末梢循環(huán)變化，及早發(fā)現(xiàn)并判斷患者休克癥狀，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。做好留置導(dǎo)尿的護(hù)理，嚴(yán)格紀(jì)錄患者每小時(shí)尿量、顏色和性狀。如經(jīng)治療，尿量穩(wěn)定在30ml／h以上，提示患者休克好轉(zhuǎn)。根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整輸液速度，按藥物濃度嚴(yán)格控制滴速。做好搶救紀(jì)錄。準(zhǔn)確、詳細(xì)地紀(jì)錄病情變化、用藥情況和24h出入量，觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，及時(shí)更換浸透的敷料，估計(jì)并紀(jì)錄患者失液量，以供補(bǔ)液計(jì)劃做參考。保持床單元清潔、平整、干燥。在患者病情許可的情況下，每2h翻身、拍背一次，按摩未發(fā)紅的受壓皮膚