兒科護理第五章呼吸系統疾病患兒的護理項目一急性上呼吸道感染項目二肺炎項目三支氣管哮喘學習目標1.識記兒童呼吸系統的解剖與生理特點。2.識記小兒肺炎的分類。3.識記支氣管肺炎的病因、臨床表現和治療要點，以及護理評估、護理診斷和護理措施。4.識記幾種不同病原體所致肺炎的特點。5.理解急性上呼吸道感染臨床表現和治療要點。6.理解兩種特殊類型上呼吸道感染。7.理解小兒支氣管哮喘的臨床表現和治療要點。8.學會對小兒支氣管哮喘的健康教育。第五章呼吸系統疾病患兒的護理（1）鼻和鼻竇（2）鼻咽部和咽部（3）喉小兒喉腔相對較狹窄，初呈漏斗狀，以后呈圓柱形，軟骨柔軟細弱。由于面部顱骨發育不足，小兒鼻腔相對短小。嬰兒鼻咽及咽部相對狹小，而且較垂直。一、基本解剖1.小兒上呼吸道解剖特點第五章呼吸系統疾病患兒的護理新生兒氣管長度約4cm，氣管分叉相當于新生兒第3～4胸椎水平，以后隨年齡增長而逐漸下降，12歲時氣管分叉降至第5～6胸椎水平。右側氣管和支氣管較直，氣管插管常易滑入右側，氣管異物也多見于右側。小兒肺的組織學結構特點是彈性組織發育差，血管豐富，毛細血管及淋巴間隙較成人寬，整個肺含血多而含氣少，間質發育旺盛，肺泡數量少而易被分泌物堵塞，故易發生肺炎、肺不張、肺氣腫。肺門包括大支氣管、血管和大量淋巴結，肺門淋巴結與肺其他部位的淋巴結互相聯系，因此，肺部各種炎癥均可引起肺門淋巴結的反應。嬰幼兒胸廓較短呈桶狀，肋骨水平位，膈肌位置較高，胸部呼吸肌不發達，主要靠膈肌呼吸，易受腹脹等因素影響，肺的擴張受限制，通氣和換氣易受影響，易出現呼吸困難。ACBD（1）氣管、支氣管（2）肺與肺門（3）胸廓及膈（4）胸膜及縱隔2.小兒下呼吸道解剖特點小兒胸膜較薄，胸膜囊大于肺而有儲備間隙。縱隔較成人相對大、柔軟而富于彈性。當胸膜腔大量積液時，易引起縱隔器官的移位。…第五章呼吸系統疾病患兒的護理二、生理功能1.呼吸頻率與節律年齡越小，呼吸頻率越快。但小兒因呼吸中樞發育不完善，容易出現呼吸節律不齊，尤以早產兒、新生兒最為顯著。年齡每分鐘呼吸平均次數新生兒40~501歲以內30~401~3歲25~304~7歲20~258~14歲18~202.呼吸類型嬰幼兒呼吸肌發育不完全，呼吸時胸廓活動范圍小而膈肌活動明顯，呈腹膈式呼吸。隨年齡增長，呼吸肌逐漸發育成熟，小兒開始行走時，膈肌和腹腔臟器逐漸下降，肋骨由水平逐漸傾斜，于是出現腹式呼吸。第五章呼吸系統疾病患兒的護理（2）鼻咽部和咽部二、生理功能3.呼吸功能的特點特點（1）肺活量（VC）系指一次深吸氣后的最大呼氣量，小兒為50~70ml/kg。安靜時，年長兒僅用肺活量的12.5%來呼吸，嬰幼兒則需用30%左右。（2）用力肺活量（FVC）為深吸氣后用最快速度所能呼出的最大氣量。根據時間因素，分為第1秒用力呼氣容積（FEV1）或第3秒用力呼氣容積（FEV3）。（3）潮氣量（VT）系指安靜呼吸時每次吸入或呼出的氣量。年齡越小，潮氣量越小。（4）每分通氣量即潮氣量乘以呼吸頻率。正常嬰幼兒由于呼吸頻率較快，每分通氣量如按體表面積計算，則與成人相近。（5）功能殘氣量（FRC）為平靜呼氣后殘留在肺內的氣量。肺體積與肺彈性回縮力的改變是影響功能殘氣量的重要因素。（6）氣體彌散量CO2的排出主要靠彌散作用，CO2彌散速率較O2大，故比O2易于彌散。小兒肺體積小，肺泡毛細血管總面積與總容量均比成人小，故氣體彌散量亦小。（7）氣道阻力氣道阻力的大小取決于氣道管徑大小和氣體流速等，管道氣流阻力與管腔半徑的4次方成反比。小兒氣道阻力大于成人，氣管管徑隨發育而增大，氣道阻力隨年齡增大而遞減。項目一急性上呼吸道感染【概述】

急性上呼吸道感染簡稱上感，俗稱“感冒”，包括流行性上感和一般類型上感，是小兒常見疾病。鼻咽感染常可出現并發癥，涉及鄰近器官如喉、氣管、肺、口腔、鼻竇、中耳、眼以及頸淋巴結等。其并發癥可遷延或加重，故應早期診斷，早期治療。在癥狀出現前數小時到癥狀出現后1～2天才有傳染性，其傳播途徑為飛沫，潛伏期為12～72小時（平均24小時）。易發生在6個月大以后的小孩，嬰幼兒對上呼吸道感染較敏感。【病因】各種病毒和細菌均會引起，但90%以上為病毒所致。主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、科薩奇病毒、埃可病毒、冠狀病毒、帶狀皰疹病毒、EB病毒等。病毒感染后可繼發細菌感染，常見的是溶血性鏈球菌，其次為肺炎球菌、流感嗜血桿菌等。肺炎支原體也可引起感染。項目一急性上呼吸道感染鼻部癥狀為主，如流涕、鼻塞、噴嚏等，也有流淚、微咳或咽部不適，在3～4天內自然痊愈。如感染涉及咽部和鼻咽部時可伴有發熱、咽痛、扁桃體炎及咽后壁淋巴組織充血和增生，有時淋巴結可稍腫大。嬰幼兒容易引起嘔吐及腹瀉。1.輕癥體溫39～40℃或更高，伴有寒戰、頭痛、全身無力、食欲下降、睡眠不安等，不久即可因鼻咽分泌物引起頻繁咳嗽。有時咽部微紅，發生皰疹和潰瘍，稱為皰疹性咽炎。有時紅腫明顯，波及扁桃體出現濾泡性膿性滲出物，咽痛和全身癥狀加重，如頜下淋巴結腫大，壓痛明顯。有高熱、驚厥和急性腹痛者須與其他疾病作鑒別診斷。2.重癥【臨床表現】項目一急性上呼吸道感染1.藥物療法分為去因療法和對癥處理。去因療法對病毒感染多采用中藥和抗病毒藥物治療。2.局部治療如有鼻炎，為保持呼吸道通暢可用滴鼻藥4～6次/天，年長兒可用復方硼酸溶液和淡鹽水漱口。3.中醫治療常用解表法，以辛溫解表治療風寒型，以辛涼解表治療風熱型。【治療要點】項目一急性上呼吸道感染（1）局部：有無引發咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕等呼吸系統癥狀，嚴重者可發生呼吸困難。有無扁桃體腫大、充血、滲出物，重癥時可發生頜下淋巴結腫大，壓痛明顯。（2）全身：有無體溫升高、脈搏加速、嘔吐或腹瀉。（1）一般資料：有無衛生習慣及生活條件不良，如住處擁擠、通風不良、陰暗潮濕、陽光不足、家長吸煙等。了解求醫過程、用藥情況，近期有無疫苗接種史。有無營養不良和過敏體質。（2）既往史：有無消化不良、佝僂病等病史，以及各類免疫缺陷疾病。病毒感染時白細胞計數偏低或正常，細菌感染時白細胞計數和中性粒細胞增高。ACBD1.現病史2.健康史3.輔助檢查4.心理社會因素【護理評估】了解患兒及家長對疾病認識程度，有無擔心疾病康復導致焦慮、恐懼。項目一急性上呼吸道感染【常見護理診斷/合作性問題】【護理目標】常見護理診斷/合作性問題原因1.體溫過高與上呼吸道感染有關2.低效性呼吸形態與分泌物過多，呼吸道阻塞、狹窄，使呼吸速率增加和通氣過度有關3.知識缺乏與對疾病的知識了解不足有關4.潛在并發癥高熱驚厥，與體溫過高，患兒年幼神經系統發育不完善有關。（1）患兒體溫恢復正常。（2）患兒自述上呼吸道癥狀得到緩解。（3）患兒并發癥得到及時發現和處理，或無并發癥發生。項目一急性上呼吸道感染密切觀察患兒體溫變化，給予物理降溫，如頭部冷敷、溫水或乙醇擦浴，必要時給予藥物降溫，觀察降溫效果，防止患兒發生高熱驚厥。注意通風，保持室內空氣清新。高熱期間囑患兒絕對靜臥，避免刺激。1.降低體溫給予易消化、高維生素的清淡飲食，必要時可給予靜脈補充水分及營養，及時更換汗濕的衣服，保持皮膚干燥、清潔。保持口腔清潔，及時清除鼻腔及咽喉分泌物，保證呼吸道通暢。2.保證患兒水分及營養的攝入密切觀察病情變化，警惕高熱驚厥的發生。如患兒病情加重或高熱不退，應考慮并發癥的可能，及時報告和處理。3.觀察病情在對患兒進行護理時，應經常檢查其口腔黏膜和皮膚是否出現皮疹，注意對患兒的咳嗽性質和神經系統癥狀進行正確的分析，尤其是急性傳染病如百日咳、麻疹、猩紅熱等能得到及時發現和治療。4.避免并發癥家長掌握上呼吸道感染的預防知識和護理要點。掌握相應的應對技巧，告知多進行戶外運動，以增強機體抵抗力。氣候變化時及時添減衣服，避免過熱或過冷，按時預防接種。實施預防性隔離，盡量避免患兒與健康兒童的接觸，在呼吸道感染病高發季節做好衛生宣傳工作，避免去人多擁擠的公共場所，注意對居室等環境做好消毒預防。5.健康教育指導【護理措施】項目一急性上呼吸道感染（1）體溫得到控制，未發生高熱驚厥。（2）家長情緒穩定，了解疾病相關知識，積極配合醫務人員的診治和護理。（3）無并發癥發生，或發生后及時診斷和處理。【護理評價】項目二肺炎【概述】

肺炎系指不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。以發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定濕性啰音為共同臨床表現。病毒是本病發生的主要病原體，常見的是腺病毒、合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、輪狀病毒等。【分類】分類依據類型病理分類支氣管肺炎（小葉性肺炎）、大葉性肺炎和間質性肺炎等。病因分類感染性肺炎，如病毒性肺炎、細菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、原蟲性肺炎、真菌性肺炎等；非感染因素引起的肺炎，如吸入性肺炎、墜積性肺炎、嗜酸性粒細胞肺炎等病程分類急性肺炎（病程在1個月內）、遷延性肺炎（病程為1~3個月）、慢性肺炎（病程>3個月）。病情分類輕癥肺炎（以呼吸系統癥狀為主，無全身中毒癥狀）、重癥肺炎（除呼吸系統外，其他系統也受累，全身中毒癥狀明顯）項目二肺炎起病急驟或遲緩。1.一般癥狀咳嗽較頻，早期呈刺激性干咳，極期咳嗽反略減輕，恢復期轉為濕咳。劇烈咳嗽常引起嘔吐。呼吸急促，呼吸頻率可達40～80次/分。重癥患兒可出現口周、鼻唇溝、指（趾）端發紺，鼻翼扇動及“三凹征”。肺部體征早期不明顯，可有呼吸音粗糙或減弱，以后可聞及細濕啰音，以兩肺底及脊柱旁較多，于深吸氣末更明顯。2.呼吸系統癥狀輕者心率稍增快，重癥者可出現不同程度的心功能不全或心肌炎。3.循環系統癥狀常出現嗜睡、煩躁不安，或兩者交替出現。重癥者可出現抽搐、昏迷或反復驚厥等中毒性腦病的表現。4.神經系統癥狀可出現食欲減退、嘔吐、腹瀉、腹脹等。重癥肺炎常發生中毒性腸麻痹，出現明顯腹脹，以致膈肌升高，進一步加重呼吸困難。胃腸道出血可吐出咖啡樣物、便血或柏油樣便。5.消化系統癥狀【臨床表現】項目二肺炎【治療要點】治療方法治療要點1.一般治療保持室內空氣流通，室溫以18~20℃為宜，相對濕度60%。保持呼吸道通暢，及時清除上呼吸道分泌物，變換體位，以利痰液排出。加強營養，飲食應富含蛋白質和維生素，少量多餐。重癥不能進食者，可給予靜脈營養。不同病原體肺炎患兒宜分室居住，以免交叉感染。2.病原治療（1）抗生素：經肺穿刺研究資料證明，絕大多數重癥肺炎是由細菌感染引起，或在病毒感染的基礎上合并細菌感染，故需采用抗生素治療。（2）對癥治療：止咳、止喘，保持呼吸道通暢；糾正低氧血癥、水與電解質、酸堿平衡紊亂；對于中毒性腸麻痹者，應禁食、胃腸減壓，皮下注射新斯的明。對有心力衰竭、感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭者，采取相應的治療措施。（3）防止并發癥：對并發膿胸、膿氣胸者應及時抽膿、抽氣。遇到下述情況宜考慮胸腔閉式引流：①年齡小，中毒癥狀重；②黏液黏稠，經反復穿刺抽膿不暢者；③張力性氣胸。肺大皰一般可隨炎癥的控制而消失。（4）其他：肺部理療有促進炎癥消散的作用；胸腺素為細胞免疫調節劑，并能增強抗生素的作用；維生素C、維生素E等氧自由基清除劑能清除氧自由基，有利于疾病康復。項目二肺炎（1）局部：咳嗽的性質，有無痰液分泌及性狀，有無呼吸音異常，重癥患兒可發生鼻翼翕動及“三凹征”。肺部聽診有無干、濕性啰音。（2）全身：體溫高低不等，發熱的規律常可提示肺炎的類型。脈搏偏快，由于發熱引起。了解咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀。患兒的食物偏好及食欲，近期體重變化。面色、皮膚有無濕疹，或其他過敏史。既往有無營養不良和缺乏鍛煉和過敏體質。了解求醫過程，用藥情況和抗生素使用情況。（1）血、尿常規，肝、腎功能，C反應蛋白。（2）胸部X線攝片。（3）病原學檢查：鼻咽拭子或氣管分泌物標本、痰液、氣管吸出物、胸水及血液做細菌培養。ACBD1.現病史2.健康史3.輔助檢查4.心理社會因素【護理評估】患兒及家長對疾病的認識程度，擔心疾病康復，有無后遺癥。項目二肺炎【常見護理診斷/合作性問題】【護理目標】常見護理診斷/合作性問題原因1.體溫過高與細菌或病毒感染有關2.清理呼吸道無效與痰液黏稠不易咳出，氣道分泌物堆積有關3.氣體交換受損與肺部炎癥有關4.不舒適與咳嗽、呼吸困難等有關5.潛在并發癥心力衰竭（1）患兒能及時清除痰液，呼吸平穩。（2）患兒未發生高熱驚厥，體溫恢復正常。（3）患兒并發癥得到及時發現和處理，或無并發癥發生。項目二肺炎起病急驟或遲緩。1.一般癥狀咳嗽較頻，早期呈刺激性干咳，極期咳嗽反略減輕，恢復期轉為濕咳。劇烈咳嗽常引起嘔吐。呼吸急促，呼吸頻率可達40～80次/分。重癥患兒可出現口周、鼻唇溝、指（趾）端發紺，鼻翼扇動及“三凹征”。肺部體征早期不明顯，可有呼吸音粗糙或減弱，以后可聞及細濕啰音，以兩肺底及脊柱旁較多，于深吸氣末更明顯。2.呼吸系統癥狀輕者心率稍增快，重癥者可出現不同程度的心功能不全或心肌炎。3.循環系統癥狀常出現嗜睡、煩躁不安，或兩者交替出現。重癥者可出現抽搐、昏迷或反復驚厥等中毒性腦病的表現。4.神經系統癥狀可出現食欲減退、嘔吐、腹瀉、腹脹等。重癥肺炎常發生中毒性腸麻痹，出現明顯腹脹，以致膈肌升高，進一步加重呼吸困難。胃腸道出血可吐出咖啡樣物、便血或柏油樣便。5.消化系統癥狀【臨床表現】項目二肺炎1.維持正常體溫，促進舒適2.改善呼吸功能3.保持呼吸道通暢及時清除患兒口鼻分泌物，經常協助患兒轉換體位，同時輕拍背部，邊拍邊鼓勵患兒咳嗽，以促進肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動易于排出。呼吸系統疾病患兒常有發熱，發熱時幫患兒松解衣被，及時更換汗濕衣服，并用熱毛巾把汗液擦干，以免散熱困難而出現高熱驚厥；同時，避免汗液吸收、皮膚熱量蒸發會引起受涼加重病情。保持病室環境舒適，空氣流通，溫濕度適宜，盡量使患兒安靜，以減少氧的消耗。【護理措施】項目二肺炎4.密切觀察病情5.心理護理6.健康教育指導家長平時加強患兒營養、增強體質的知識，開展戶外活動，進行體格鍛煉。教育患兒養成良好的個人衛生習慣。易患呼吸道感染的患兒，在寒冷季節或氣候驟變外出時應注意保暖，避免著涼；少到人多的公共場合，避免交叉感染。患有營養不良、佝僂病、營養性貧血及先天性心臟病的患兒應及時進行相應治療，有利于增強抵抗力，減少呼吸道感染的發生。小兒在病程中熱度逐漸下降，精神好轉、呼吸平穩、食欲增加、咳嗽減輕、面色好轉都提示疾病在好轉中。若在治療中突然出現劇烈的咳嗽、氣急、口周發紫、神情萎靡、高熱、煩躁不安，提示病情惡化，需及時向醫生反映。保持病室安靜，避免有害氣味及強光的刺激，以保證患兒的休息。熱情、親切地與患兒交流，耐心細致地關心他們，使他們對護理人員產生親近感，使患兒保持良好的心情，主動、安心地接受治療與護理。咳喘發作時，守護并安撫患兒，鼓勵患兒將不適及時告訴醫護人員，盡量滿足患兒的合理要求。項目二肺炎（1）患兒能及時清除痰液，呼吸平穩（2）患兒未發生高熱驚厥，體溫恢復正常（3）患兒并發癥得到及時診斷和處理，或無并發癥發生【護理評價】項目三支氣管哮喘【概述】

支氣管哮喘，簡稱哮喘，是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞及氣道細胞等）和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥疾患。【發病機制】1.Ⅰ型變態反應和IgE合成調控紊亂抗原（變應原）初次進入人體后，作用于B淋巴細胞，使之成為漿細胞而產生IgE。IgE吸附于肥大細胞或嗜酸性粒細胞上，其Fc段與細胞膜表面的特異性受體結合，使IgE牢固吸附于細胞膜上，致使機體處于致敏狀態。當相應抗原再次進入致敏機體時，即吸附在肥大細胞及嗜酸性細胞膜上與IgE結合，導致細胞膜脫顆粒，釋放一系列化學介質包括組胺、慢反應物質、緩激肽、5羥色胺和前列腺素等，這些生物活性物質可導致毛細血管擴張、通透性增強、平滑肌痙攣和腺體分泌亢進等生物效應作用，引起支氣管哮喘。2.氣道炎癥改變通過纖維支氣管鏡和支氣管肺泡灌洗技術（BAL）對哮喘動物模型及哮喘病人進行活檢，證明氣道組織顯示不同程度的炎癥變化。3.氣道高反應性氣道高反應性即氣道對各種特異或非特異刺激的反應性異常增高。哮喘患兒即存在氣道高反應性。氣道高反應包括即刻反應（Ⅰ型變態反應），及持續反應。項目三支氣管哮喘如花粉、柳絮、粉塵、螨蟲、油煙、油漆、汽車尾氣、香煙等。1.吸入式過敏原如牛奶、雞蛋、魚蝦、羊牛肉、海鮮、乙醇、抗生素、消炎藥、香精、蔥、姜、大蒜及一些蔬果等。2.食入式過敏原如冷熱空氣、紫外線、輻射、化妝品、洗發水、洗潔精、染發劑、肥皂、化纖用品、塑料、金屬飾品、細菌、真菌、病毒、寄生蟲等。3.接觸式過敏原如青霉素、鏈霉素、異種血清等。4.注射式過敏原如精神緊張、工作壓力、受微生物感染、電離輻射等生物及理化因素影響而使結構或組成發生改變的自身組織抗原，以及由于外傷或感染而釋放的自身隱蔽抗原，也可能成為過敏原。5.自身組織抗原【常見過敏原】項目三支氣管哮喘【臨床表現】

哮喘的典型癥狀是咳嗽、胸悶、喘息及呼吸困難。嬰幼兒哮喘多為呼吸道病毒感染誘發，起病較緩慢。年長兒大多在接觸過敏原后發作，呈急性過程。哮喘發病時往往先有刺激性干咳，接著可咯大量白黏痰，伴有呼氣性呼吸困難和哮吼聲，出現煩躁不安或被迫坐位。體格檢查可見胸廓飽滿，呈吸氣狀，叩診鼓音，聽診全肺分布有哮鳴音。重癥患兒呼吸困難加劇時，呼吸音明顯減弱，哮鳴音亦隨之消失。發作間歇期可無任何癥狀和體征。【輔助檢查】項目概述1.血常規檢查嗜酸性粒細胞增高。2.X線檢查肺透亮度增加，呈過度充氣狀，肺紋理增多，并可見肺氣腫或肺不張。3.肺功能檢查顯示換氣流率和潮氣量降低，殘氣容量增加。4.血氣分析PaO2降低，病情嚴重時PaCO2增高，pH值下降。5.過敏原測試將各種過敏原進行皮內試驗，可發現可疑的過敏原。項目三支氣管哮喘【診斷標準】類型診斷標準1.嬰幼兒哮喘診斷標準（1）計分原則：凡年齡<3歲，喘息反復發作者計分原則：①喘息發作>3次（3分）；②肺部出現喘鳴音（2分）；③喘息突然發作（1分）；④其他特應性病史（1分）；⑤一、二級親屬中有哮喘病史（1分）。（2）評分原則1）總分≥5分者診斷嬰幼兒哮喘。2）喘息發作只2次或總分≤4分者初步診斷為可疑哮喘（喘息性支氣管炎）。如肺部有喘鳴音，可作以下任意試驗：①1％腎上腺素每次0.01ml／kg，皮下注射，15～20分鐘后喘息緩解，或喘鳴音明顯減少者加2分。②以沙丁胺醇氣霧劑或沙丁胺醇溶液霧化吸入，觀察喘息或喘鳴音改變情況，如減少明顯者可加2分。2.3歲以上兒童哮喘診斷標準（1）喘息呈反復發作者（或可追溯與某種變應原或刺激因素有關）。（2）發作時肺部聞及喘鳴音。（3）平喘藥有明顯療效，疑似病例可選用1％腎上腺素皮下注射0.01ml／kg，最大量不超過0.3ml／次，或以沙丁胺醇氣霧劑或溶液霧化吸入15分鐘，觀察有無明顯療效。項目三支氣管哮喘【診斷標準】項目概述3.咳嗽變異性哮喘診斷標準（1）咳嗽持續或反復發作>1個月，常在夜間（或清晨）發作，痰少，運動后加重。臨床無感染征象，或經較長期抗生素治療無效。（2）用支氣管擴張劑可使咳嗽發作緩解（基本診斷條件）。（3）有個人過敏史或家族過敏史，氣道呈高反應性，變應原皮試陽性等可作為輔助診斷條件。4.病情分度（1）輕度：短暫發作<1～2次／周，夜間發作<1～2次／月，發作間期無癥狀，PEF或第一秒用力呼氣量（FEV1）>80％預計值，PEF變異率<20％。（2）中度：發作>1～2次／周，夜間發作≥2次／月，PEF或FEV1為60％～80％預計值，PEF變異率20％～30％，活動受限制。（3）重度：經常發作及夜間發作，PEF及FEV1<60％預計值，PEF變異率>30％，嚴重影響日常生活。項目三支氣管哮喘【治療要點】1.去除病因避免接觸過敏原，去除各種誘發因素，積極治療和清除感染病灶。2.控制發作解痙和抗感染治療，用藥物緩解支氣管痙攣，減輕氣道黏膜水腫和炎癥，減少黏痰分泌。3.哮喘持續狀態（1）吸氧、補液、糾正酸中毒：氧濃度以40%為宜；補液糾正失水，防止痰液過黏成栓；用碳酸氫鈉糾正酸中毒。（2）靜脈滴注糖皮質激素：早期、較大劑量應用氫化可的松或地塞米松等靜脈滴注。（3）應用支氣管擴張劑：可用沙丁胺醇霧化吸入，氨茶堿靜脈滴注，無效時給予沙丁胺醇靜脈注射。（4）靜脈滴注異丙腎上腺素：經上述治療無效時，試用異丙腎上腺素靜脈滴注，直至PaO2及通氣功能改善，或心率達180～200次/分時停用。（5）機械呼吸：指征為①嚴重的持續呼吸困難；②呼吸音減弱，隨之呼吸音消失；③呼吸肌過度疲勞而使胸部活動受限；④意識障礙，甚至昏迷；⑤吸入40%氧氣而發紺仍無改善，PaCO2≥8.6kPa(≥65mmHg)。項目三支氣管哮喘有無刺激性干咳、咯大量白黏痰，伴以呼氣性呼吸困難和哮吼聲，重者可出現煩躁不安和被迫體位。咳嗽的性質、有無規律及誘發因素。胸廓飽滿，呈吸氣狀，叩診鼓音，聽診全肺分布有哮鳴音。重癥患兒呼吸困難加劇時呼吸音明顯減弱，哮鳴音亦隨之消失。發作間歇期可無任何癥狀和體征。（1）一般資料：咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀，呼吸嚴重困難的掙扎狀態。患兒食物偏好、食欲、近期體重變化。（2）既往史：有無哮喘發作史、過敏史。了解以往求醫過程、用藥情況，如抗生素及哮喘藥物使用情況。（1）血、尿常規、血電解質。（2）過敏原檢測。ACBD1.現病史2.健康史3.輔助檢查4.心理社會因素【護理評估】患兒及家長對疾病的認識程度。項目三支氣管哮喘【常見護理診斷/合作性問題】【護理目標】常見護理診斷/合作性問題原因1.低效性呼吸形態與氣道梗阻、支氣管痙攣有關。2.活動無耐力與缺氧有關3.有體液不足的危險與過度換氣、肺蒸發水分過多和大量出汗有關4.知識缺乏與缺乏特定知識來源有關（1）患兒呼吸平穩，無哮鳴音，主觀感覺良好。（2）患兒不出現脫水征。（3）患兒并發癥得到及時診斷和處理，或無并發癥發生。項目三支氣管哮喘1.消除呼吸困難和維持氣道通暢2.藥物治療的護理3.哮喘持續狀態的護理哮喘持續狀態危險性極大，應積極配合醫生做好治療工作。及時給予吸氧，保證液體入量，預防發生酸中毒。應迅速解除支氣管平滑肌痙攣，可靜脈給予腎上腺皮質激素、氨茶堿、β受體激動劑，如沙丁胺醇。癥狀仍不緩解時，可考慮氣管切開機械通氣。發作時應給予吸氧，以減少無氧代謝，預防發生酸中毒。藥物治療對緩解呼吸困難和缺氧有重要意義，常使用支氣管擴張劑，如擬腎上腺素類、茶堿類和抗膽堿類藥物。【護理措施】項目三支氣管哮喘過度的呼吸運動和低氧血癥使患兒感到極度疲乏，應保證病室安靜、舒適清潔，盡可能集中進行護理以利于患兒休息。觀察患兒的哮喘情況，如呼氣性呼吸困難程度、呼吸加快和哮鳴音的情況，有無大量出汗、疲倦、發紺；患兒是否有煩躁不安、氣喘加劇、心率加快，在短時間內出現肝大等情況，警惕心力衰竭和呼吸驟停等并發癥的發生；還應警惕發生哮喘持續狀態，若發生應立即吸氧并給予半臥位，協助醫師共同搶救。哮喘持續狀態危險性極大，應積極配合醫生做好治療工作。及時給予吸氧，保證液體入量，預防發生酸中毒。應迅速解除支氣管平滑肌痙攣，可靜脈給予腎上腺皮質激素、氨茶堿、β受體激動劑，如沙丁胺醇。癥狀仍不緩解時，可考慮氣管切開機械通氣。（1）指導患兒學會正確的呼吸運動，以強化橫膈呼吸肌：在執行呼吸運動前，應先清除呼吸道分泌物。（2）介紹有關用藥及防病知識：①增強體質，預防呼吸道感染；②指導患兒及家長確認哮喘發作的誘因，避免接觸可能的過敏原，袪除各種誘發因素（如避免患兒暴露在寒冷空氣中，避免與呼吸道感染的人接觸等）；③教會患兒及家長根據患兒自身表現進行病情監測，辨認哮喘發作的早期征象、發作表現及適當的處理方法；④教會患兒及家長選用長期預防與快速緩解的藥物，正確、安全用藥；⑤在適當時候及時就醫，以控制哮喘嚴重發作。1234保證休息密切觀察病情哮喘間歇期的護理健康教育要點【護理措施】項目三支氣管哮喘（1）患兒呼吸平穩，無哮鳴音，主觀感覺良好（2）患兒不出現脫水征（3）患兒并發癥得到及時診斷和處理，或無并發癥發生【護理評價】學習效果評價·思考題1.肺炎的臨床表現是什么？2.急性喉梗阻有哪些發病原因、臨床表現及分度？3.如何對哮喘患兒進行健康宣教？感謝聆聽

贈送以下課件22文言文二則第1課時第2課時第1課時《囊螢夜讀》整體把握《囊螢夜讀》《鐵杵成針》這兩個故事的題目也是兩個成語，請快速瀏覽課件出示的小故事，“囊螢夜讀”和“鐵杵成針”分別對應哪個故事？為什么？說說你判斷的依據。東晉人車胤，他從小就勤奮刻苦，常常徹夜苦讀。因家境貧寒，他沒錢買油燈，于是就利用螢火蟲來照明讀書。《囊螢夜讀》螢火蟲傳言大詩人李白小時候十分貪玩，他在山中讀書的時候沒有完成好自己的學業，就放棄學習準備離開。他在離開的途中路過一條小溪，偶遇一位老婦人，她正在那里磨一根鐵棒，準備做成針。李白受到啟發，于是就返回去繼續完成學業。《鐵杵成針》磨一根鐵棒，準備做成針識記生字字形：結構：寫法：草叢中的小蟲子。上中下結構。觀察“螢”字在田字格里的占位，看書寫示范。讀題目，對照意思，想想兩個故事有沒有共同點。這兩個故事的主人公都是誰？《囊螢夜讀》《鐵杵成針》車胤李白步步推進知文美《囊螢夜讀》借助注釋理解題意。本文選自《晉書·車胤傳》。囊，用口袋裝。螢，螢火蟲。《囊螢夜讀》把題目中的四個字用自己的話來說一說。口袋里裝滿螢火蟲，夜晚借助螢火蟲的亮光來讀書。練習朗讀胤恭勤不倦，博學多通。家貧不常得油，夏月則練囊盛數十螢火以照書，以夜繼日焉。這一段話中，你覺得哪句話最難讀？胤恭勤不倦，博學多通。識記生字釋義：書寫指導：恭還可以組成什么詞？謙恭肅敬勤勉恭勤恭：“

”叫豎心底，小字多一點，是表示心理活動的。

勤：左部橫畫間距要均勻；右部撇向左下伸。詞語理解說說詞語的意思，你是怎么知道的？博學多通③【通】通曉，明白。“多通”就是知道的東西很多，和“博學”的意思是一樣的，都是說知識淵博。理解人物胤恭勤不倦，博學多通。再讀第一句，車胤是個怎樣的人？謙遜有禮勤奮好學博學多才家貧不常得油理解句義家貧不常得油你讀懂這句話了嗎？或者有哪個地方不懂？你是怎么讀懂意思的？“貧”的意思是什么？“油”為什么是燈油？“家貧”就是家里貧困。這個故事是寫車胤讀書的事，古時候沒有電燈，晚上點油燈照亮，所以這里的“油”指的是點燈的油。理解人物這一句寫出了車胤的什么狀況？家境貧寒家貧不常得油夏月則練囊盛數十螢火以照書，以夜繼日焉。理解句義

這句話是具體寫“囊螢夜讀”的，你讀懂了這句話的意思了嗎？或者你哪個地方不懂？

一字一句地試著說一說。夏天就用白色薄絹做的口袋裝上數十只螢火蟲，用來照明，繼續讀書。【練囊】白色薄絹做的口袋。理解人物用白色薄絹做的口袋裝上數十只螢火蟲，用來照明，繼續讀書。這一句寫了車胤在晚上是怎樣讀書的？夏月則練囊盛數十螢火以照書，以夜繼日焉。這件事印證了文中哪個詞？勤不倦胤恭勤不倦，博學多通。家貧不常得油，夏月則練囊盛數十螢火以照書，以夜繼日焉。文中哪個句子描寫了這幅插圖？想象畫面車胤怎么想出“囊螢夜讀”這個好辦法的？想一想：車胤在晚上讀書沒有油燈的時候是怎樣想的，看到螢火蟲又會怎么想？怎么做？

主人夏夜乘涼，看到螢火蟲打著燈籠、閃著亮光，聯想到可以用來照明。為了防止螢火蟲亂飛，于是想到放入袋子里。又想到白色的袋子散光最好，還想到放幾十只更亮了。還有“做袋……捉螢火蟲……盛袋……照書……”討論交流討論：你心中的車胤是個怎樣的人？本文主要是圍繞哪一點寫的？或主要為凸顯人物的哪個特點寫的？為什么？囊螢夜讀

胤恭勤不倦，博學多通。家貧不常得油，夏月則練囊盛數十螢火以照書，以夜繼日焉。勤奮刻苦

因為“家貧”，所以“囊螢夜讀”，因為“囊螢夜讀”，所以“博學多通”。延伸拓展課后查閱車胤的相關資料。《三字經》中有：“頭懸梁，錐刺股。彼不教，自勤苦。如囊螢，如映雪。家雖貧，學不輟。如負薪，如掛角。身雖勞，猶苦卓。”找出其中勤奮好學的故事，給大家講講這些故事。板書設計恭勤不倦囊螢夜讀博學多通練囊盛螢以夜繼日結果努力學習廣泛涉獵原因第2課時《鐵杵成針》文中寫了誰要把鐵杵磨成針呢？初讀文本磨針溪，在象耳山下。世傳李太白讀書山中，未成，棄去。過是溪，逢老媼方磨鐵杵。問之，曰：“欲作針。”太白感其意，還卒業。認讀詞語磨針溪棄去鐵杵老媼欲作針還卒業zúhuánǎochǔ老媼ǎo指老奶奶或者老婆婆。老卒觀察“卒”字的“十”在田字格里占位。細讀感