兒童閉塞性細支氣管炎

BronchiolitisObliterans，BO

1整理pptCONTENTS概述病因治療臨床表現診斷與鑒別診斷2整理ppt3整理ppt肺小葉的示意圖4整理ppt1901年由德國病理學家Lange首次報道并命名BO是兒童慢性阻塞性肺疾病主要原因是一種細支氣管炎性損傷所致的慢性氣流阻塞綜合征BO是一病理診斷，肉芽組織或纖維化組織部分或完全阻塞細支氣管或肺泡小管概述5整理ppt流行病學缺乏流行病學資料約1%急性病毒性細支氣管炎可發展為BO腺病毒感染是<3y兒童發展為感染后BO（PBO）高危因素主要新西蘭、南美洲國家，也見于美國、中國臺灣、韓國亞洲人種可能對PBO更易感6整理ppt病因感染骨髓移植及心肺等器官移植吸入或攝入有毒物質結締組織病宿主因素或環境因素不明原因1/37整理ppt病因—感染兒童BO首要原因最常見的病原：腺病毒56%腺病毒型別/數量宿主體質/免疫反應急性期嚴重程度環境因素遠期并發癥TeperA,etal．J

Pediatr2002,78(2):187-1948整理ppt病因---感染45例<2歲腺病毒肺炎住院患兒隨訪5年38例存活，約一半（47.5%）發展成BO高危因素：入住重癥監護病房、機械通氣和氧療應用糖皮質激素和β2受體激動劑；住院時間>30天、多病灶肺炎、高碳酸血癥MurtaghP，etal.PediatrPulmonol，2009,44（5）：450-4569整理ppt與BO相關病原麻疹病毒（32%）支原體感染（22%）、百日咳單皰病毒、流感、副流感3型、HIV1型呼吸道合胞病毒感染、水痘病毒金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌真菌？10整理ppt病因—器官移植骨髓移植--10%發展成BO肺移植---長期存活約35-69%發展成BO11整理ppt病因---骨髓移植高危因素：急性移植物抗宿主反應（GVHD）其他因素：骨髓移植前的狀態骨髓移植過程中的疾病（病毒性肺炎）免疫抑制劑的應用12整理ppt急性期：肺水腫成人ARDS1-4周后：可發生慢性氣道阻塞1例5歲時暴露于硫磺氣體之后頻繁呼吸道感染，呼吸困難逐漸加重，體力不支，肺功能進行性不可逆性下降，對支擴藥及激素無反應。DempelingE.Cronicbronchiolitisina5-y-oldchildafterresponsuretosulphurmustardgas.EurRespirJ2004,23:343-346病因---吸入或攝入有毒物質爆米花工人多發氣道阻塞性疾病，與暴露黃油調味品有關工人因吸入車間高濃度有毒氣體包括NO2、SO2、氨氣和氯氣，急性肺損傷，氣道阻塞M.Akpinar--Elci，etal。Bbronchiolitisobliteranssyndromeinpopcornproductionplantworkers.EurRespirJ2004;24:298-30213整理ppt病因—結締組織病Stevens-Johnson綜合征類風濕性關節炎硬皮病系統性紅斑狼瘡14整理ppt病因---宿主因素或環境因素基因或環境因素對BO發病可能很重要種族傾向：新西蘭境內波利尼西亞兒童加拿大中心地帶美國兒童15整理ppt16整理pptPBO發病機制感染導致細支氣管上皮細胞和上皮下結構的損傷和炎癥，機體不正當修復（主要）呼吸道粘膜上皮細胞、血管內皮細胞人類白細胞抗原表達增加，炎癥細胞、細胞因子對黏膜上皮細胞非特異性損害纖毛脫落免疫反應介導，單核細胞、淋巴細胞釋放大量細胞因子，刺激平滑肌細胞、纖維細胞增生，官腔阻塞異常或過度自身免疫反應和炎癥反應重要作用17整理ppt病理改變細支氣管周圍炎癥和/或纖維化小氣道內炎性細胞、肉芽組織和/或纖維組織增生阻塞大氣道支氣管擴張肺不張血管容積和(或)數量的減少狹窄性細支氣管炎增殖性細支氣管炎18整理ppt臨床表現癥狀輕重不一（輕微癥狀，哮喘樣發作，快速進展惡化不能離氧或需呼吸支持直至死亡），多數表現持續咳、喘、氣急、呼吸困難，運動耐受性差，易患呼吸道感染，使癥狀進一步加重體征呼吸增快，有鼻扇、三凹征。肺部喘鳴音和濕羅音是最常見體征，杵狀指（趾）少見19整理ppt臨床表現起病：急性或亞急性病程：持續6周以上誘因：有急性重癥呼感或其他原因引起肺損傷的前驅病史治療反應：支氣管擴張劑無反應未合并感染時抗感染療效不好20整理ppt輔助檢查血氣分析肺功能影像學電子支氣管鏡檢查肺通氣灌注掃描21整理ppt輔助檢查血氣分析低氧血癥動脈血氧飽和度降低評估病情嚴重程度隨訪進展肺功能常用而重要的檢查小氣道疾病重要指標：FEV1/FEF25-75世界心肺移植協會1993年提議、2002年修訂BO臨床分級，廣泛用于描述BOBO療效判斷胸片無特異性兩肺過度充氣病情進展斑片狀毛玻璃樣可有單側透明肺22整理ppt23整理ppt胸片24整理ppt42例BO臨床研究--胸片表現肺紋理紊亂、模糊、毛糙100%過度充氣22例（68.8%）實質浸潤7例（21.9%）間質浸潤6例（18.8%）肺不張2例（6.3%）合并單側透明肺2例（6.3%）王維，申昆玲等.中華兒科雜志，2008,46（10）：736-73825整理ppt輔助檢查---肺CTHRCT特異性征象：馬賽克灌注征，支氣管壁增厚，氣體儲留，支氣管擴張呼氣相CT：較吸氣相CT更好顯示小氣道病變26整理ppt馬賽克灌注征BO病理斑片樣分布局部缺氧/血管痙攣局部血流灌注減少氣體儲留、含氣不均肺密度減低區與密度增高區夾雜相間不規則補丁狀或地圖狀呼氣相27整理ppt吸氣相CT可疑馬賽克征，呼氣相明顯馬賽克28整理pptPBOabnormalitiesintheCTofthelungsof250childrenandadolescent

征象例數占比例%Mosaicperfusion22088Airtrapping23092BronchialWallThickening19578Bronchiectasis24096Atelectasis16566MucusPlugging1455829整理ppt42例兒童閉塞性細支氣管炎高分辨率CT特點征象例數占百分比%馬賽克灌注征3481.0支氣管擴張1433.3支氣管壁增厚1433.3肺不張49.5王維，申昆玲等.中華兒科雜志，2008,46（10）：736-73830整理ppt輔助檢查--電子支氣管鏡除外氣道發育畸形支氣管粘膜活檢31整理ppt診斷

前驅史+臨床表現+輔助檢查+排他診斷32整理ppt臨床診斷標準前驅史：病前有急性感染或其他原因導致細支氣管損傷史臨床表現：持續或反復咳、喘、氣急、呼吸困難，運動耐受性差，二肺聞及廣泛喘鳴音和濕羅音，持續6周以上，對支氣管擴張劑無反應輔助檢查：胸部HRCT顯示馬賽克灌注征、支氣管壁增厚、支氣管擴張。肺功能小氣道阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗陰性。排除其他阻塞性疾病（呼吸道感染、哮喘、先天氣道發育畸形、肺結核、彌漫性細支氣管炎等）BO確診需病理診斷符合臨床診斷標準及BO典型病理改變者確診33整理ppt病理診斷局限性病變補丁樣分布有創敏感率15-78%特異性75-93%34整理ppt鑒別診斷急性下呼吸道感染支氣管哮喘肺結核先天發育異常腫瘤免疫缺陷病氣管內異物伴感染隱源性機化性肺炎35整理ppt下呼吸道感染發熱、咳、喘、呼吸困難三凹征、喘鳴音、細濕羅音胸片：支氣管周圍滲出、過度充氣、肺不張1-2周內好轉BO癥狀持續存在36整理ppt支氣管哮喘相似點反復咳喘加重胸片肺通氣過度肺功能阻塞性通氣功能障礙37整理ppt支氣管哮喘不同點不同點BO哮喘癥狀持續反復細濕羅音持續缺病理生理細支氣管閉塞氣道高反應HRCT小支氣管柱狀擴張馬賽克征嚴重者有支氣管壁增厚支氣管擴張劑大多無反應緩解特應性體質無有家族史無有38整理ppt肺結核鑒別點BO肺結核結核接觸史無有結核中毒癥狀無有PPD陰性陽性結核菌痰檢陰性陽性影像學馬賽克縱膈淋巴結腫大結核病灶39整理ppt先天發育異常氣道發育畸形：氣管狹窄、軟化、分支異常支氣管狹窄、軟化、分支異常肺發育畸形：支氣管肺囊腫、CCAM等先天心血管發育畸形：異常血管環、先心等40整理ppt右上葉支氣管開口于主支氣管且狹窄右中葉支氣管未發育右下葉支氣管增粗41整理ppt男，1歲，先天性肺囊腫42整理ppt支氣管異物不同點不同點BO支氣管異物起病以急性肺部感染或急性肺損傷起病突發嗆咳或咳喘起病異物吸入史無可有癥狀持續持續或陣發性體征持續、廣泛細濕羅音呼吸音不對稱，拍擊音右側多見影像CT

馬賽克灌注征無異物局部肺不張或單側肺氣腫胸透、CT、纖支鏡異物征象預后不好好43整理ppt男1歲咳喘半月治療無效，外院胸片右下肺氣腫縱膈左移三維右下肺氣腫、縱膈疝、右下支氣管異物44整理ppt免疫缺陷病先天性免疫缺陷病：細胞免疫缺陷體液免疫缺陷補體異常白細胞數量、功能異常后天獲得性免疫缺陷病：AIDS45整理ppt隱源性機化性肺炎（COP）鑒別點BOCOP肺功能阻塞性限制性影像學馬賽克、支氣管擴張、支氣管壁增厚，氣體儲留多發性斑片狀浸潤影彌漫性網狀間質陰影或大葉分布的肺泡性浸潤影，特征性改變為游走性陰影病理狹窄性、增殖性毛細支氣管炎肺泡和細支氣管腔內結締組織肉芽腫為特征性改變，機化性肺炎是最重要標志激素治療效果不明顯效果明顯預后差良好46整理pptBO治療目前沒有公認的治療標準治療困難、不成功（診斷過晚、不可逆纖維化、已有氣道阻塞）早期治療可能阻斷疾病進程47整理pptBO治療類固醇激素支氣管擴張劑其他方法48整理ppt治療---類固醇激素減少氣道高反應性和繼發于病毒感染、過敏的支氣管狹窄動物實驗提示激素可減輕疾病發展過程激素應用的劑量、療程、形式有爭議抑制炎癥反應、纖維化形成49整理ppt治療---類固醇激素潑尼松1-2mg/kg.d，1-3m漸減量，總療程1年潑尼松口服+吸入激素，1-60m。對支氣管擴張劑有反應是長期用激素的指標甲強龍30mg/kg.d*3天，每30天一次50整理ppt治療---類固醇激素

吸入激素

減少氣道高反應避免全身副作用

布替奈德霧化液0.5-1mg/次，bid

丙酸氟地卡松125ugbid（+儲霧罐），布替奈德/福莫特羅80/4.5ugbid，沙美特羅替卡50/100ugbid吸入嚴重氣道阻塞無法到達肺周圍組織加大吸入劑量（BDP>1500ug）但缺乏安全性依據51整理ppt治療---支氣管擴張劑部分減少阻塞癥狀絕大多數無立即反應出現LABA可考慮用于減少吸入或全身激素用量的聯合用藥，不單獨使用52整理ppt治療---抗生素易合并呼吸道細菌感染氣道最常見病原菌（抗生素有針對性）伴廣泛支擴者更需抗生素治療大環內酯類尤阿奇霉素抗菌活性之外有抗炎特性53整理ppt治療---肺部理療針對支氣管擴張和肺不張減少支擴相關問題發生避免反復細菌感染54整理ppt治療---氧療需長期氧療，平均療程28個月吸氧濃度達到使氧飽和度維持在94%以上55整理