慢性腎衰竭

慢性腎衰竭1

本課重點1．CRF和CKD的定義和臨床分期2．CRF的進展機制3.CRF的臨床表現4.延緩CKD進展治療措施本課重點1．CRF和CKD的定義和臨床分期2CRF和CKD的定義及臨床分期CRF和CKD的定義及臨床分期3定義慢性腎功能衰竭（CRF）是各種原因導致腎臟慢性進行性損害。臨床以代謝產物和毒素潴留，水、電解質、酸堿平衡紊亂以及某些內分泌功能異常等表現為特征一組綜合征。原發和繼發腎臟病持續進展的共同轉歸。進行性，不可逆性概述定義概述4

流行病學

全世界：透析：1990年42萬6千人

2000年106萬5千人

2010年200萬

費用：80年代2000億

90年代4500億

本世紀第1個10年萬余億

原因：慢性腎病（CKD）

流行病學

全世界：透析：195國內分期國內分期6

慢性腎臟病（CKD）的定義

(1)腎損害≥3個月，腎損害是指腎臟結構或功能的異常，伴/不伴GFR降低，表現為下列之一：

腎臟病理異常；或有腎損害指標，包括血或尿成分異常，或影像學異常。

(2)GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個月有或無腎損害的證據。

慢性腎臟病（CKD）的定義

(1)腎損害≥3個月7

CKD分期

分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷，GFR正常或↑≥90

2 腎損傷，GFR輕度↓ 60～89

3 GFR中度↓ 30～59

4 GFR嚴重↓ 15～29

5 腎衰竭 ＜15或透析

腎損傷是指腎病理學異常或血液、尿液、影像學的檢查異常。

CKD分期

分期 8CKD分期對臨床工作的指導作用

慢性腎臟病的分期和治療計劃

分期 描述 GFR 治療計劃

（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷GFR正常或↑ ≥90 CKD病因的診斷和治

療合并癥

； 延緩疾病進展

減少心血管疾患危險

因素

2 腎損傷GFR輕度↓60～89 估計疾病是否會進

展和進展速度

3 GFR中度↓ 30～59 評價和治療并發癥

4 GFR嚴重↓ 15～29 準備腎臟替代治療

5 腎衰竭 ＜15或透析腎臟替代治療

CKD分期對臨床工作的指導作用

9CRF的病因及惡化機制CRF的病因及惡化機制10

中國歐美慢性腎小球疾病糖尿病腎病高血壓腎小動脈硬化高血壓糖尿病腎病腎小球疾病慢性腎盂腎炎多囊腎多囊腎其它系統性紅斑狼瘡腎炎

病因病因11（一）腎功能進行性惡化的機制腎小球高濾過腎小球基底膜通透性改變血壓增高脂質代謝紊亂腎小管間質損傷發病機制（一）腎功能進行性惡化的機制發病機制12（二）尿毒癥癥狀的發病機制尿毒癥毒素營養與代謝失調矯枉失衡學說內分泌異常發病機制（二）尿毒癥癥狀的發病機制發病機制13“三高”學說

殘余腎單位負荷增加↓高灌注、高跨膜壓力、高濾過腎單位損壞、腎小球硬化足突融合、系膜細胞、基質增生毛細血管壓力增加、管壁增厚內皮損傷、血小板聚集、血栓形成“三高”學說殘余腎單位負荷增加腎單位損壞、腎小球硬化足突融14健存腎單位學說0.20.20.20.20.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.050.051ml

1ml

健存腎單位腎血流/灌注壓代償性肥大功能單個腎單位的GFR（SnGFR）腎小球硬化健存腎單位學說0.20.20.20.20.10.10.10.15慢性腎衰竭ppt課件16局灶性節段性腎小球硬化局灶性節段性腎小球硬化17腎小管-間質損傷健存腎單位代償性肥大高代謝耗氧氧自由基脂質過氧化組織損傷間質纖維化腎小管硬化萎縮無腎小管的腎小球腎小管-間質損傷18GFR↓血中某物質(P)↑(矯枉)濃度正常某因子(PTH)↑機體損害(失衡)(促進排泄)矯枉失衡學說

GFR↓血中某物質(P)↑(矯枉)某因子(PTH)↑機體損害19Ca2+

P

PTH

Ca2+PPTH20CRF的臨床表現及相應機制慢性腎衰竭ppt課件21胃腸道血液系統心血管系統骨骼系統表現代謝酸中毒神經、肌肉系統呼吸系統感染皮膚表現內分泌代謝紊亂臨床表現

胃腸道神經、肌肉系統臨床表現22消化系統機制：腎毒素刺激胃腸道粘膜、水、電解質、酸堿平衡紊亂及中樞神經系統受損有關。

最早、最常見：食欲不振、惡心、嘔吐，尿臭味，口腔粘膜潰瘍、胃炎、食管炎及消化道出血等。消化系統機制：腎毒素刺激胃腸道粘膜、水、電解質、酸堿平衡紊亂23心血管系統CRF腎血流量降低腎素-血管緊張素、醛固酮↑水、電解質代謝紊亂腎毒素聚集1.高血壓水鈉潴留2.心力衰竭4.動脈粥樣硬化3.心肌炎、心包炎代謝產物排泄障礙心血管系統CRF腎血流量降低腎素-血管緊張素、醛固酮↑水、24血液系統貧血EPO腎毒素聚集骨髓抑制紅細胞壽命縮短食欲不振鐵、葉酸等攝入減少CRF血液系統貧血EPO腎毒素聚集骨髓抑制紅細胞壽命縮短食欲不振鐵25血液系統腎毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降血管脆性增加出血傾向CRF血液系統腎毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下26肺活量降低，肺功能受損，CO2彌散下降肺門區呈中心性肺水腫，周圍肺區正常，呈“蝴蝶狀”分布。尿毒癥性胸膜炎

轉移性肺鈣化

呼吸系統肺活量降低，肺功能受損，CO2彌散下降呼吸系統27發病機制肺水腫低蛋白血癥間質性肺炎心力衰竭肺毛細血管通透性增加呼吸系統發病機制呼吸系統28神經、肌肉表現外周神經——感覺異常：“蟻行感”、“不安腿”或“燒灼足”綜合征

尿毒癥腦病——注意力不集中、記憶力減退、淡漠、乏力、精神錯亂、嚴重抽搐、撲翼樣震顫，進一步癲癇發作和昏迷。

終末期出現肌無力、肌萎縮及多發性肌炎。神經、肌肉表現外周神經——感覺異常：“蟻行感”、“不安腿”29神經、肌肉表現發病機制尿毒癥毒素潴留電解質和酸堿平衡紊亂感染體液滲透壓改變精神刺激神經、肌肉表現發病機制30皮膚表現皮膚瘙癢皮膚灰黃皮膚青銅色變尿素霜轉移性鈣化

發病機制：高鈣血癥、皮膚鈣化和難以透出的毒性物質。皮膚表現皮膚瘙癢發病機制：31

病理分型：高轉化性骨病（甲旁亢骨病）：表現纖維性骨炎、骨質疏松、骨硬化。骨活檢示礦化率增高及破骨細胞增多。低轉化性骨病:表現骨軟化和骨質減少。骨活檢示礦化率降低及骨形成減少。混合性骨病：上述兩種病理共存。骨骼系統表現病理分型：骨骼系統表現32骨骼系統表現1、25(OH)2D3

鈣磷代謝紊亂繼發性甲旁亢纖維性骨炎骨軟化骨質疏松骨硬化鋁中毒、鐵負荷過重、營養不良、貧血+骨骼系統表現1、25(OH)2D3纖維性骨炎鋁中毒、鐵負荷33水、電解質紊亂早期，水、電解質平衡尚能維持；中期，腎濃縮和稀釋功能受損，等滲尿，脫水；腎小管重吸收鈉、鉀能力減退；如有惡心、嘔吐、腹瀉；不適當限制和使用利尿劑等導致失鈉、失鉀晚期，腎小球濾過率減少，水潴留，尿鈉、鉀排出減少，若攝入過多，則易導致鈉潴留，高血鉀。

水、電解質紊亂早期，水、電解質平衡尚能維持；34（1）甲狀腺功能減退，體溫減低蒼白、（2）1,25（OH）2D3缺乏甲旁亢腎性骨病（3）EPO生成減少腎性貧血（4）下丘腦-垂體-調節紊亂性功能減退，乳房發育性功能障礙不孕、月經異常內分泌代謝紊亂（1）甲狀腺功能減退，體溫減低蒼白、內分泌代35感染發病機制免疫功能紊亂；白細胞功能障礙；細菌和病毒致病力相對增強；部位呼吸系統、泌尿系統、皮膚等。感染發病機制36CRF的診斷及鑒別CRF的診斷及鑒別37診斷

典型病例根據原發腎臟疾病的病史及現有的臨床表現，再加上血、尿常規、腎功能檢查等輔助檢查診斷并不困難。確診慢性腎功能衰竭后，還應明確：1、慢性腎功能衰竭的病因：2、引起腎功能惡化的誘因或加重因素：3、腎功能衰竭的程度：

診斷典型病例根據原發腎臟疾病的病史及現有的臨床38評估腎功能指標--eGFR計算公式：

MDRD=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203×(0.742女性)×(1.210非裔美國人)

=exp[5.228-1.154×ln(Scr)-0.203×(年

齡)-（0.299女性）+(0.192非裔美國人)

Cockcroft-Cault：

Ccr(ml/min)=[(140-age)×體重(Kg)×0.85(女

性)]/(72×Scr)評估腎功能指標--eGFR計算公式：

MDRD=186×(39CRF的防治

CRF的防治

40原發疾病及加重因素的治療非透析治療血液凈化治療腎移植治療

原發疾病及加重因素的治療非透析治療血液凈化治療腎移植治療41

CKD危險因素的類型和舉例CKD危險因素的類型和舉例42預防和糾正急性加重因素

血容量減少；

靜脈應用造影劑；

使用抗微生物藥物（例如：氨基糖甙類抗生素和兩性霉素B）；

非甾體類抗炎藥，包括環氧化酶2抑制劑；血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑；

環孢霉素和免疫抑制劑；

尿路梗阻。預防和糾正急性加重因素

血容量減少；

靜脈應用造影43營養治療1.保證足夠能量攝入，每日攝入量126-147kj/kg.d；2.低蛋白飲食(LPD)：攝入0.6-0.8g/kg.d蛋白質，其中60%為高效價的動物蛋白，如雞、魚等。3.LPD加α-酮酸療法優點：尿素氮生成率及下降率更明顯蛋白質代謝產物減少，代謝酸中毒改善可有效降低血磷、堿性磷酸酶和PTH不會導致腎小球濾過率升高4.維生素：補充葉酸、維生素C、維生素B6,、維生素D等。營養治療1.保證足夠能量攝入，每日攝入量126-147kj44高血壓靶目標：130/80mmHg（尿蛋白<1g/d)125/75mmHg(尿蛋白>1g/d)降壓藥物選擇原則：對腎臟毒副作用小對左心室肥大有恢復或抑制作用對腎功能惡化有延緩作用心血管病發癥的治療高血壓心血管病發癥的治療45ACEI腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)心血管系統:

血管收縮心肌肥厚重塑腎臟:

腎素水鈉潴留腎上腺素:

醛固酮兒茶酚胺腦:

交感興奮ADH血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收縮PAI-1EDHF內皮素氧應切力無活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環素氧應切力ACE

TabibiazarR,2001ACEI腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)心血管系統:46ValentinoVAetal.ArchInternMed1991;151:2367-2372.主要擴張出球小動脈，降低濾過壓，減少尿蛋白，延緩腎功能進展腎小球腎小球囊入球小動脈出球小動脈

腎小球囊內壓

白蛋白排出率ACEI/ARB對腎小球出、入球小動脈的擴張ValentinoVAetal.ArchInte47心血管病發癥的治療ACEI/ARB應用注意事項：定期監測血肌酐和血鉀變化；嚴重腎衰竭患者慎用；雙側腎動脈或移植腎動脈狹窄心血管病發癥的治療ACEI/ARB應用注意事項：48心力衰竭

1限制鈉水攝入及大劑量利尿劑2血管擴張劑3洋地黃類強心劑4血液凈化療法5糾正電解質紊亂和酸堿平衡6糾正貧血心血管病發癥的治療心力衰竭心血管病發癥的治療49心包炎加強透析；心包內注射糖皮質激素；部分心包切除。心血管病發癥的治療心包炎心血管病發癥的治療50造血系統

1重組人紅細胞生成素（r-HuEPO），副作用：血壓高，頭痛，偶有癲癇發作。目標：Hct30~35%，血紅蛋白100~120g/L。2鐵劑3葉酸造血系統1重組人紅細胞生成素（r-HuEPO），副作用：51腎性骨病調節鈣、磷的代謝限制飲食中磷的攝入磷結合劑的使用補充鈣劑補充1,25(OH)2D3甲狀旁腺次全切除腎性骨病調節鈣、磷的代謝52糾正水電解質及酸堿失衡水鈉潴留：限水鈉，根據病情利尿,透析；高鉀血癥：尋找加重高血鉀因素、藥物降鉀，無效立即透析。酸中毒：補充碳酸氫鈉；嚴重及時血液透析糾正水電解質及酸堿失衡水鈉潴留：限水鈉，根據病情利尿,透析；53控制感染

原則：根據藥敏試驗選擇有效、腎毒性最小的抗