微創技術在骨科中的應用

微創的發展歷史

20世紀60年代興起的關節鏡技術

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骨科領域最早的微創術式

1985年英國Payne和Wickham

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首次提出微創外科概念

1987年法國Mouret成功施行首例腹腔鏡膽囊切除術

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微創外科逐漸被廣泛接受

微創外科含義（不是獨立的新學科或新的分支學科）

——以最小侵襲和最小生理干擾達到最佳外科療效的

微創外科特點

——具有更小手術切口、更佳內環境穩定狀態

——更輕的全身反應、更少的瘢痕愈合

——更短的恢復時間、更好的心理效應外科新技術概述

微創是一廣義名詞

——比內鏡、腔鏡、介入、小切口、顯微外科、外科導航等內涵更廣泛微創是一相對概念——隨著科技的發展，今天的微創治療，將來可能成為傳統外科的一部分微創是一活躍領域——由傳統內窺鏡、腔鏡技術逐漸過渡到高新技術結合機器人輔助的微創技術概述生物－心理－社會醫學模式及外科疾病整體治療觀念的形成

——推動了微創外科的發展高新技術的發展和人們對健康與美容要求的提高

——加速了微創外科的快速發展循證醫學方法被應用于總結微創技術的療效

——客觀分析可行性、安全性和近遠期療效微創技術在骨科中的應用力學固定生物學固定●骨折解剖復位●

堅強內固定●

一期愈合

生物力學觀點●骨折間接復位●保護局部血運●有效固定

生物學觀點骨折治療觀念轉變體現了微創理念AO/ASIF—

力學固定

ArbeitsgemenisfürOsteosynthesefragen

TheAssociationfortheStudyofInternalFixation通過對骨折復位和固定以恢復原有的解剖關系根據損傷和骨折的具體情況進行穩定的固定謹慎操作以保證骨和軟組織有充足的血液供應——AOPrinciplesofFractureManagement(T.P.Rüedi)開放手術準確復位穩定固定早期活動BO(BiologicalOsteosynthesis)

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生物學固定利用間接復位技術

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恢復骨骼的長度、軸線、矯正旋轉移位內固定不強調一期的穩定，而是要保存有活力的骨塊，使其血運不因內固定操作而再受破壞不應在骨折部剝離骨膜進行植骨——Gautier&Ganz閉合或有限切開復位重視骨折血運有效固定合理的活動與負重力學固定與生物學固定等同認識

力學固定與生物學固定相結合

治療過程中要始終注意保護骨折部的血運和穩定性盡量減少手法及手術操作對局部血運和穩定性的破壞盡量行手法或遠離骨折部的機械牽引復位或有限切開不廣泛剝離軟組織及骨膜的情況下進行骨折復位與固定固定器材應滿足早期肢體非負重功能活動的需要——骨折治療基本原則選擇內固定技術的理論依據符合生物學固定的方法

帶鎖髓內釘內固定術經皮鏍紋釘內固定術

經皮鋼板內固定術創傷輕、切口小

——由傳統手術的15~20cm減小到7cm住院時間短

——由傳統5d減少到2~3d大大減少術后疼痛康復快、病人滿意率高微創小切口全髖關節置換術微創全髖置換術——

近年發展最快的微創技術

深化了對關節活體結構、生理及病理的認識

拓展了骨科疾病診療范圍全身各關節均可進行診斷

和鏡下治療

提高了骨科疾病治療效果較小的切口，輕微的組織侵襲，減少了手術創傷、

并發癥及醫療費用

促進了新的鏡下手術器械、手術方法和新的內固定材料的發展關節鏡介導的微創技術半月板損傷的診斷與治療前、后十字韌帶的重建膝關節鏡

——應用最多、最普遍

——已成常規定型手術鏡下操作可最大程度減少手術創傷肩關節鏡技術肩關節病損的診斷，并可進行滑膜刨削、軟骨面修整、游離體摘除、肩峰成形及肩袖損傷的鏡下修補髖關節鏡技術對髖臼盂唇退行性變、破裂的圓韌帶、關節內異物、游離體、關節炎及滑膜病變清理等療效較好踝關節鏡、指間關節鏡關節鏡應用評價作為一種微創技術日臻成熟，手術適應證不斷擴大，療效逐漸提高激光等高新技術應用于關節鏡手術，可進一步簡化手術操作，減少對關節正常生理功能干擾關節鏡的有限暴露、復雜操作、昂貴價格及其使用范圍的局限性，限制了它的推廣有條件的單位經過嚴格規范訓練，可逐步穩妥推廣內窺鏡輔助的脊柱外科微創技術——始于80年代，90年代后發展迅速

內窺鏡輔助下腰椎間盤摘除術腹腔鏡輔助下腰椎病灶清除術胸腔鏡輔助下胸椎病灶清除術內窺鏡輔助下頸椎間盤切除與椎體融合術

胸腔鏡輔助胸椎間盤切除術

——顯露清晰，安全有效胸腔鏡輔助脊柱畸形矯正

——與傳統開胸手術相似，損傷小，恢復快腹腔鏡下行腰椎間盤摘除、腰椎病灶清除及腰段脊柱融合術

——操作方便，創傷小，并發癥少椎間盤鏡能直視椎間盤突出部位與受累神經根

——微創切除椎間盤創傷小、恢復快椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥后路內窺鏡下椎間盤切除術（MED）內窺鏡輔助骨科微創手術評價優點

——創傷小、恢復快、住院時間短缺點

——存在錯誤定向和治療不徹底潛在風險

——技術要求高，設備昂貴，難以普遍推廣經皮穿刺微創技術

60年代應用經皮穿刺注射蛋白酶治療單純性腰椎間盤突出癥

——并發癥多，遠期療效受到質疑

70年代后期通過特制器械對髓核組織進行機械切割

——并發癥有所降低

90年代通過激光氣化椎間盤髓核，解除對神經根壓迫

——創傷小，安全有效，術后恢復快CT監測下經皮穿刺寰樞椎側塊