有機磷殺蟲藥中毒(organophosphorousinseciticide)講授內容

概述有機磷的理化特性有機磷殺蟲藥的分類有機磷殺蟲藥中毒的病因有機磷殺蟲藥中毒在體內的代謝有機磷殺蟲藥中毒的發病機制臨床表現實驗室檢查與診斷治療有機磷殺蟲藥中毒概況占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首因服OPI中毒致死者，占中毒死亡者的83.6%3概述有機磷殺蟲劑人畜抑制乙酰膽堿脂酶乙酰膽堿蓄積膽堿能神經持續沖動毒蕈堿樣煙堿樣中樞神經4理化特性

大多為油狀液體，淡黃至棕色常用劑型有乳劑、油劑、粉劑等稍有揮發性，有特殊的大蒜味難溶于水（除敵百蟲），不易溶于有機溶劑堿性條件下易分解失效5分類毒性按大鼠急性經口進入體內的LD50分為：劇毒類

LD50<10mg/Kg代表毒物：甲拌磷、內吸磷、對硫磷等高毒類

LD5010-100mg/Kg

氧樂果、甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏等中毒類

LD50100-1000mg/Kg

樂果、乙硫磷、敵百蟲等低毒類

LD501000-5000mg/Kg

馬拉硫磷、辛硫磷等6

病因生產過程中引起的中毒使用過程中發生的中毒生活性中毒78毒物的吸收

胃腸道呼吸道皮膚或粘膜吸收分布肝內濃度最高腎、肺、脾其次肌肉、腦最少氧化大部分毒性增強有機磷9毒物的代謝馬拉硫磷對硫磷內吸磷敵百蟲肝對氧磷肝C微粒體氧化酶系統，作用↑300倍亞砜敵敵畏經酯酶水解解毒抑制ChE作用↑5倍，水解后毒性↓毒性先增強，后降解失毒10毒物的代謝OPI的吸收代謝：OPI吸收后6~12h血中濃度達高峰48h24h經腎由尿排出體外完全排出體外11發病機制膽堿脂酶腦灰質紅細胞交感神經節運動終板真性乙酰膽堿酯酶假性丁酰膽堿酯酶腦白質神經膠質細胞血漿、肝、腎、腸粘膜下層及腺體水解乙酰膽堿作用強水解丁酰膽堿，難水解乙酰膽堿12發病機制真性乙酰膽堿酯酶假性丁酰膽堿酯酶有機磷抑制在N末梢者恢復快在RBC者不能自行恢復，待RBC再生后全血真性ChE活力才能恢復對OPI敏感，但抑制后恢復快13發病機制有機磷的毒性作用有機磷殺蟲藥+乙酰膽堿酯酶酯解部位磷酰化膽堿酯酶無分解乙酰膽堿能力乙酰膽堿大量積聚膽堿能神經持續沖動先興奮后衰竭癥狀：M樣、N樣、CNS14臨床表現

急性中毒：發病與毒物種類、劑量、侵入途經、空腹或進餐有關經皮膚2h-6h后口服10min-2h內

發病時間急性中毒膽堿能危象煙堿樣癥狀毒蕈堿樣癥狀中樞神經癥狀15臨床表現-急性中毒

毒蕈堿樣表現（M樣癥狀）副交感神經末梢興奮腺體分泌增加平滑肌痙攣惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉胸悶、氣短、呼吸困難心跳慢、瞳孔縮小尿頻、大小便失禁多汗、流淚、流涎腹瀉、咳嗽、氣促、肺水腫16臨床表現-急性中毒

乙酰膽堿蓄積交感神經節受刺激橫紋肌神經肌肉接頭處面、眼瞼、舌、四肢全身橫紋肌纖維顫動強直性痙攣、緊縮感→肌力減退、癱瘓，呼吸肌麻痹→呼吸衰竭節后交感神經纖維末梢釋放兒茶酚胺→血管收縮→BP↑HR↑心律失常煙堿樣表現（N樣癥狀）17臨床表現-急性中毒中樞神經系統癥狀數日?1周急性中毒癥狀肺水腫突然死亡好轉后出現乙酰膽堿刺激中樞神經系統頭暈、頭痛、疲乏共濟失調、煩躁不安譫妄、抽搐、昏迷呼吸、循環衰竭“反跳”現象樂果馬拉硫磷口服中毒1、殘留在皮膚、毛發、胃腸道的有機磷重新吸收2、過早停解毒藥18臨床表現--急性中毒局部損害過敏性皮炎：水皰、剝脫性皮炎如敵敵畏、敵百蟲、對硫磷、內吸磷眼部損害：瞳孔縮小、結膜充血19

表現

個別患者在急性重度中毒癥狀消失后2-3周，出現感覺、運動型多發性神經病變，主要累及肢體末端，出現下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮

機理

與OPI抑制神經靶酯酶并使其老化有關臨床表現遲發性多發性神經病20

多發生于急性重度OPI中毒后24h-96h，中毒癥狀緩解后、遲發性神經病變發生前及復能藥用量不足者，突然發生瞼下垂、眼外展障礙、面癱、呼吸肌麻痹、通氣障礙性呼吸困難或衰竭，甚至死亡

表現

死亡前可有頸、上肢和呼吸肌麻痹，顱神經受損時出現瞼下垂、眼外展障礙和面癱

機制

膽堿酯酶受長期抑制，影響神經-肌肉接頭處突觸后功能臨床表現中間型綜合征21實驗室檢查診斷有機磷中毒的特異性實驗指標對中毒輕重程度、療效判斷及預后估計有重要意義正常值100%，輕70%-50%，中50%-30%，重＜

30%尿對硫磷、甲基對硫磷對硝基酚敵百蟲尿三氯乙醇尿中有機磷分解產物測定全血膽堿酯酶活力測定（CHE）22診斷有機磷接觸史

+蒜味、中毒表現

+ACH活力↓

診斷鑒別

急性中毒程度分級輕：M樣癥狀為主，ACH70%-50%中：M樣癥狀+N樣癥狀，ACH50%-30%重：M+N樣癥狀，并抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和肺、腦水腫，ACH<30%其他殺蟲劑中毒：除蟲菊酯類、殺蟲脒中暑、急性胃腸炎、腦炎等瞳孔縮小、多汗、肌纖維顫動和意識障礙等無蒜味、ChE活力正常嗜睡、發紺、出血性膀胱炎為主，無瞳孔縮小、腺體分泌↑23治療

迅速清除毒物

脫離現場，去除污染衣服清洗皮膚、毛發、指甲、眼洗胃：清水、NS、2%碳酸氫鈉、1:5000高錳酸鉀對硫磷禁用敵百蟲禁用24治療

解毒藥物應用

應用原則：

早期、足量、聯合、重復用藥常用解毒藥：膽堿酯酶復活劑：氯解磷定抗膽堿藥：M膽堿受體阻斷藥（外周性）-阿托品；

N膽堿受體阻斷藥（中樞性）-長托寧25治療

膽堿酯酶復活劑的應用

機理：可與有機磷結合，使已跟有機磷結合的膽堿酯酶重新具有活力，水解乙酰膽堿，解除煙堿樣毒作用較明顯

副作用：眩暈，視力模糊或復視，血壓升高，用量過大可出現癲癇樣發作和抑制膽堿酯酶活力

常用藥物：解磷定、氯磷定、雙復磷、雙解磷、氯解磷定26治療

抗膽堿藥阿托品

機制：阻斷乙酰膽堿對副交感神經和中樞神經系統毒蕈堿樣受體的作用，對緩解M樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效，對解除N樣癥狀及恢復ACH活力無效

副作用：阿托品中毒，青光眼禁用，心動過速及高熱者禁用27治療

抗膽堿藥阿托品

用藥原則：盡快、盡早達到阿托品化，然后逐漸減量，注意防止阿托品中毒

阿托品化：瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅，肺濕羅音消失和心率加快。

阿托品中毒：瞳孔擴大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留治療最佳方案是膽堿酯酶復能劑與阿托品聯用28治療

阿托品在有機磷殺蟲藥中毒中解毒的劑量用藥階段輕度中毒中度中毒重度中毒

開始2~4mg,IH,q1~2h5~10mg,iv,st；1~2mg,iv,q0.5h10~20mg,iv,st;2~5mg,iv,q10~30min

阿托品化后0.5mg,IH,q4~6h0.5~1.0mg,IH,q4~6h0.5~1.0mg,IH,q2~6h29

其他治療

死亡原因：肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭、休克、急性腦水腫、心肌損害及心跳驟停

其他治療：對癥治療，保護心、腦、肺、腎等重要臟器功能治療

30血液凈化治療血液凈化的適應證重度中毒癥狀伴有異常生命體征中毒毒物達致死量者毒物種類劑量不明，患者處于昏迷狀態原有肝腎疾病或毒物損害了正常排泄途徑中毒臨床癥狀重，一般治療無效31血液灌流血液直接接觸由半透膜包著的吸附物質，使得有毒物質被吸收進行中要使用抗凝劑血液灌流的吸附物質為：活性炭，離子及非離子交換樹脂等血液灌流適用于清除可吸附的毒物血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物質如有機磷殺蟲劑等32