深靜脈穿刺置管及CVP監測

動脈穿刺置管及有創動脈血壓監測雅安市第二人民醫院急診科——張亮杰深靜脈穿刺置管CVP監測動脈穿刺置管有創動脈血壓監測深靜脈穿刺置管：適應癥監測中心靜脈壓靜脈輸液、給藥、輸血、快速擴容靜脈營養抽取靜脈血標本血漿置換、血液透析及血液濾過等血液凈化患者放置肺動脈漂浮導管和起搏器深靜脈穿刺置管：禁忌癥肝素過敏穿刺局部疑有感染或已有感染嚴重出血性疾病、溶栓或應用大量肝素抗凝時心臟及大血管內有附壁血栓上腔靜脈綜合征深靜脈穿刺置管：術前準備深靜脈穿刺置管術同意書Plt及凝血功能檢查穿刺包，局麻藥物，無菌手套，導管套裝，紗布，隔離衣，肝素鈉生理鹽水(2500u:500ml)，消毒劑，無菌巾搶救藥物，除顫儀深靜脈穿刺置管：導管類型深靜脈穿刺置管：頸內靜脈優點：出血時易于壓迫相對不易穿破胸膜直接進入上腔靜脈易于放置肺漂導管缺點：易穿到頸內動脈(前路)可能出現氣胸損傷迷走神經、臂叢、胸導管(左側)氣管切開時感染幾率增大空氣栓塞可能肥胖水腫患者解剖標志不清深靜脈穿刺置管：頸內靜脈深靜脈穿刺置管：頸內靜脈穿刺方法：去枕臥位，頭低15-30°，頭轉向操作對側前路：胸鎖乳突肌前緣中點、頸動脈搏動外側0.5-1cm中路：胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角形之頂點后路：胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣、鎖骨上5cm，或頸外靜脈與胸鎖乳突肌交點上方深靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈優點：解剖標志清楚，肥胖及水腫影響不大不引起頸部結構損傷舒適性缺點：出血或誤穿動脈時不能直接壓迫易出現氣胸或血胸可能引起空氣栓塞導管可能異位至頸內動脈第一肋與鎖骨之間間隙過小，導管置入困難深靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈深靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈穿刺方法：去枕臥位，頭低15-30°，頭轉向操作對側鎖骨中點或稍偏內、鎖骨下1cm處，針頭朝胸骨上切跡水平下壓穿刺針過鎖骨，注意不能針尖向下，易穿透胸膜，出現氣胸深靜脈穿刺置管：股靜脈優點：出血時易于直接壓迫止血無氣胸等并發癥缺點：感染危險增加導管難以絕對固定，易導致導管異位下肢深靜脈血栓風險增高(血栓栓塞高危人群)深靜脈穿刺置管：股靜脈深靜脈穿刺置管：股靜脈穿刺方法：患者仰臥位，大腿外旋并外展30°腹股溝韌帶下2-3cm、股動脈搏動點內側1cm深靜脈穿刺置管：Seldinger法深靜脈穿刺置管：Seldinger法注意事項試穿針尖固定送入導絲深度25-30cm，監測心電監護，防止心律失常出現置入導管時，導管尾部必須見導絲出頭肝素鈉水沖管，防止阻塞深靜脈穿刺置管：動靜脈血判別顏色針管與針頭脫開，觀察出血速度接輸液管，觀察流速接壓力套裝觀察波形行血氣分析深靜脈穿刺置管時：并發癥1心律失常導絲或導管尖端進入心臟，異物刺激室性期前收縮，一過性心動過速易發人群：心肌缺血，休克，低氧血癥，電解質紊亂等處理：心電監測，退回導絲或導管，可緩解，極少需加用抗心律失常藥物深靜脈穿刺置管時：并發癥2出血、血腫試穿的重要性常見：誤穿動脈，反復穿刺，按壓不充分需要注意：凝血功能異常患者，如Plt低下，腎功能不全患者處理：加強按壓，必要時輸血深靜脈穿刺置管時：并發癥3氣胸、血氣胸常見于頸內及鎖骨下靜脈置管表現：突發胸悶、胸痛、呼吸困難，血壓下降。處理：急診床旁X片，排氣，必要時胸腔閉式引流，輸血。深靜脈穿刺置管時：其他并發癥周圍神經及淋巴管損傷臂叢，胸導管預防：體位及局部解剖，B超定位下穿刺空氣栓塞導管打結頸內、鎖骨下靜脈置管后行胸部X片了解有無氣胸及導管位置(第四胸椎)深靜脈穿刺置管后：并發癥1導管相關性感染表現：穿刺周圍紅腫熱痛，膿點，皮溫升高，體溫(>38.5℃)，白細胞，PCT升高處理：拔出深靜脈置管，送導管培養，血培養(導管血+外周血)，置管處分泌物培養預防措施：無菌原則，更換敷料，減少抽血(置管)，拔管指針深靜脈穿刺置管后：并發癥2深靜脈血栓表現：下肢腫脹，不對稱。處理：血管彩超，血管外科，抗凝溶栓預防措施：每日評估：拔管指針，抗凝指針，監測凝血，對制動患者監測雙下肢血管彩超肺栓塞：氧飽和度，血氣肺部CTA。深靜脈穿刺置管后：其他并發癥管腔阻塞：腸外營養，輸血，蛋白后需封管葡萄糖酸鈣與碳酸氫鈉不能混輸回抽無血，禁忌推液。處理：拔管，換管空氣栓塞導管打結CVP監測：CVP定義中心靜脈壓（CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力。反映：右心前負荷，血流動力學指標