慢性心功能不全的護理查房目錄病史匯報護理診斷護理措施相關知識健康指導病史匯報患者：67床張秀女女：80歲住院號：380343主訴：反復胸悶、氣促3年余，再發伴咳嗽、咳痰4天

于2021-05-12-14:39收治入院查體：T:36.4℃P:110次/分R:20次/分BP:93/60mmHg患者神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，生活部分自理，因反復胸悶、氣促3年余，再發伴咳嗽、咳痰，四肢無畸形、肌張力正常,雙下肢無水腫。

納食、睡眠一般，大小便正常。

病史匯報

入院診斷：1、慢性心功能不全急性加重2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能III級3、慢性支氣管炎4、2型糖尿病既往史：糖尿病病史匯報

入院后完善其他相關檢查，遵醫囑給予:內科護理常規，I級護理，病重，低鹽低脂糖尿病飲食。臨時床邊心電監護×8h、低流量吸氧×8h。予以托拉塞米、螺內酯利尿，去乙酰毛花苷、地高辛強心，氯吡格雷片、阿托伐他汀穩定斑塊，達格列凈控制血糖，噻托溴銨粉霧劑、孟魯司特鈉片止咳化痰等。心脈隆營養心肌，異丙托溴銨吸入劑、吸入用布地奈德混懸液化痰，等對癥治療。

病史匯報患者于05-13醫生查房訴：胸悶、氣促，遵醫囑給予0.9%氯化鈉注射劑10ml+注射用托拉塞米20mg靜脈推注。患者于05-14醫生查房訴：仍胸悶、氣促，遵醫囑給予0.9%氯化鈉注射劑10ml+注射用托拉塞米20mg靜脈推注。

患者于05-15病情穩定，癥狀較前好轉，遵醫囑停病重。病史匯報血糖單（血糖控制不穩）病史匯報

入院評估單壓瘡危險因素評估：21分跌倒/墜床危險因素評估：35分(低度危險）病史匯報巴塞爾單入院時Barthel評分：75分。病人穩定后Barthel評分：90分。實驗室檢查BNP及TNT

入院時BNP：＜18pg/mLTNT：＜0.03ng/mL實驗室檢查項目數值參考值糖化血紅蛋白12.10%↑4.5-6.3%D-二聚體(D)1.21↑0-0.55mg/L凝血酶時間(TT)20.33s↑10-18s空腹葡萄糖13.19mmol/L↑3.89-6.11mmol/L總膽固醇(CHOL)2.06mmol/L↓2.33-5.69mmol/L高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.64mmol/L↓

1.15-1.94mmol/L低密度脂蛋白膽固醇(LDL)1.25mmol/L↓

2.06-3.1mmol/LCRP(CRP)5.9mg/L↑

0-5mg/L超敏C反應蛋白(hs-CRP)大于0.20mq/L↑

0-2mq/L血小板數目(PLT)84.00×10^9/L↓

125-350×10^9/L根據患者目前病情，提出以下現存護理問題。護理診斷1、氣體交換受損：與肺循環淤血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關2、活動無耐力：與心排血量下降有關3、清理呼吸道無效：與肺感染有關◆4、高血糖：與糖尿病有關5、焦慮：與慢性病程、病情反復發作擔心疾病的預后有關護理措施氣體交換受損相關因素

與肺循環淤血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關1、保持病室環境安靜，舒適，溫濕度適宜，限制探視。2、指導患者取半臥位或端坐位安靜休息，減少心肌耗氧3、給予氧氣吸入，指導患者再翻身活動時，避免牽拉，扭折輸氧管，保證氧氣管路通暢，不可自行調節氧流量。指導家屬急患者遠離明火，勿在室內吸煙。4、控液體速根據醫囑調節液體滴速（30滴/分），告知患者家屬不要自行調節速，以兔因液速過快而加重心衰5、應用利尿藥物，注意觀察藥物療效及副作用護理措施活動無耐力相關因素與心排血量下降有關1、指導患者注意休息。2、協助患者取舒適體位，床上翻身，肢體被動運動、屈曲運動等，根據病情逐步過渡到坐床邊或下床活動指導患者活動時注意循序漸進的原則，并告知如果活動過程中有呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適時，應停止活動。3、給予必要的生活護理護理措施清理呼吸道無效相關因素與肺感染有關1、教會患者有效的咳嗽咳痰的方法。2、遵醫囑給藥，乙酰半胱氨酸溶液3ml+布地奈德2mgBid霧化吸入。3、注意觀察患者咳嗽的性質、時間，痰液的量、性質、顏色等。4、保持病室安靜，室內空氣新鮮，溫濕度適宜，定時開窗通風，減少人員探視，預防交叉感染。護理措施高血糖相關因素與糖尿病有關1、遵醫囑監測血糖變化。2、指導患者以低鹽低脂糖尿病飲食，多食纖維豐富的食物如新鮮的蔬菜如蘿卜、白菜、西蘭花等。葷素搭配，營養均衡。控制總熱量、少量多餐、口味清淡。3、加強個人清潔衛生保持皮膚清潔，觀察皮膚有無破潰、紅、腫發熱、疼痛等感染跡象。4、足部護理：每天用溫水清洗足部，水溫不宜太冷或太熱，洗凈后用毛巾擦干，檢查有無皮膚破潰。選擇合適的鞋襪，不宜過緊，要透氣吸汗。護理措施焦慮相關因素與慢性病程、病情反復發作擔心疾病的預后有關1、加強與病人的溝通，做好心理護理及病情的介紹2、說明各項診療護理操作的必要性及安全性，消除病人的緊張情緒3、關心病人，幫助病人建立戰勝疾病的信心，配合治療4、加強飲食指導。

補充護理問題潛在問題低血糖相關因素與服用降糖藥有關1、監測血糖變化。2、為患者講解如出現心慌、出汗、饑餓感為低血糖反應，立即按呼叫器通知護士、醫生，監測血糖并進食含糖量高的食物。3、告知患者家屬床旁要備些含糖高的食物，如糖塊、蜂蜜等。4、告知患者出院后回家，盡量不要單獨外出，如要外出需要家人陪同，或身上帶一些含糖高的食物以及信息牌。墜床跌倒1、告知患者及家屬預防墜床摔傷的各項措施目的及意義，使患者及家屬得到配合。2、為患者加床檔，告知患者家屬加床檔的使用方法。3、將物品置于患者易取處，加強陪護，家屬離開時告訴護士。4、呼叫器置于患者床頭，加強巡視，滿足患者生活需要。相關知識

心力衰竭的定義心力衰竭是指由于心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，造成心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血或充盈功能低下。

心力衰竭分類按其發病緩急分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其發生部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭根據發病機制分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭按癥狀的有無可分為無癥狀性心力衰竭和充血性心力衰竭心力衰竭的病因1、心肌收縮力減弱2、前負荷過重3、后負荷過重4、心室收縮不協週5、心室順應性減低

心功能分級

心衰的典型癥狀左心衰：為勞力性或夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰及疲倦無力、少尿、心率增快等右心衰：為食欲不振、惡心、腹脹、水腫、尿少洋地黃類藥物的不良反應有哪些?

常見的不良反應包括：促心律失常作用、胃納不佳或惡心、嘔吐（刺激延髓中樞）、下腹痛、異常的無力、軟弱。少見的反應包括：視力模糊或“色視”，如黃視、綠視、腹瀉、中樞神經系統反應如精神抑郁或錯亂。罕見的反應包括：嗜睡、頭痛及皮疹、尋麻疹（過敏反應）。在洋地黃的中毒表現中，促心律失常最重要，最常見者為室性早搏，約占促心律失常不良反應的33%。其次為房室傳導阻滯，陣發性或加速性交界性心動過速，陣發性房性心動過速伴房室傳導阻滯，室性心動過速、竇性停搏、心室顫動等。B-BNP的臨床意義B-BNP主要用于診斷心力衰竭，監測病程進展，對療效和預后進行評估，同時用于AMI（急性心肌梗塞）患者在治療后對其心室功能的恢復狀況進行評估

當療效有效時，BNP水平可明顯下降，BNP水平的持續升高或持續不降低，通常提示患者的心衰未得到糾正或正進步加重;在急診室對呼吸急促患者的鑒別診斷，也可通過B-BNP水平準確篩選出非心衰患者引起的呼吸困難。糖尿病的并發癥急性并發癥：1、糖尿病酮癥酸中毒2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷3、感染慢性并發癥：1、糖尿病大血管病變

2、糖尿病微血管病變3、糖尿病神經病變4、糖尿病足糖尿病的三級預防一級預防：預防2型糖尿病的發生。二級預防：在已診斷的2型糖尿病患者中預防糖尿病并發癥的發生。三級預防：減少已發生的糖尿病并發癥的進展、降低致殘率和致死率，改善生活質量。健康教育疾病指導：

指導患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結合。為其講解心力衰竭的誘發因素，如感染，心率失常，體力過勞，情緒激動，飲食過飽等。囑咐其注意保暖，防止受涼感冒。飲食指導：囑低鹽低脂糖尿病飲食，以低熱量，高蛋白，高維生素，清淡易消化飲食；少量多餐，避免過飽。并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢。用藥指導：按醫囑堅持服藥，控制血糖及血壓，不擅自調整藥量，教