根尖周病的臨床表現及診斷《口腔內科學》--病例：某患者，女，23歲。自訴右上后牙自發痛3天，咬合加重，昨晚起陣發性持續性劇痛，牙伸長感加重，輕咬劇痛。檢查：右上6鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質，探及穿髓孔，探痛（-），16根尖部齦潮紅，捫診輕壓痛，叩診（+++），松動度Ⅱ°。請問該患者還需完善何種檢查？請問該患者可能的診斷以及診斷依據是什么？2.熟悉根尖周病的轉歸慢性根尖周炎的分類3.了解根尖周組織的生理學特點慢性根尖周炎的影像學區別各型根尖周病的臨床表現及診斷要點急性根尖周炎的臨床分期、排膿通道急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫的鑒別1.掌握學習目標疼痛相對較輕根尖周組織的可讓性易治愈和恢復；提供營養豐富的血管網和側支循環疼痛能定位有觸壓覺感受器和疼痛感受器炎癥刺激增殖形成囊腫淋巴循環豐富引流區淋巴結腫大牙周上皮剩余根尖周組織的生理學特點根尖周病的分類、臨床表現及診斷急性根尖周炎漿液性化膿性根尖膿腫骨膜下膿腫粘膜下膿腫慢性根尖周炎根尖周肉芽腫根尖周囊腫慢性根尖周膿腫根尖周致密性骨炎根尖周病的分類急性根尖周炎從根尖部牙周膜出現漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應過程病變程度由輕到重、病變范圍由小到大的連續過程急性根尖周炎慢性根尖周炎急性發作急性漿液性根尖周炎臨床病理：根尖牙周膜內血管擴張、充血局部組織水腫中性粒細胞浸潤根尖部牙骨質及牙槽骨無明顯變化轉歸：其臨床過程較短如細菌毒力強，機體抵抗力低，局部引流不暢化膿性炎癥如細菌毒力弱，機體抵抗力高，局部引流通暢慢性根尖周炎急性漿液性根尖周炎臨床過程較短轉歸：細菌毒力機體抵抗力局部引流化膿性炎癥慢性根尖周炎不暢通暢急性漿液性根尖周炎臨床表現：癥狀：患牙咬合痛（根尖周膜充血水腫）1）開始無自發疼或只有輕微鈍疼(有時咬緊患牙可緩解癥狀）2）繼而出現自發性持續性鈍疼（咬合時疼痛癥狀加重）3）最終影響咀嚼和進食4）疼痛范圍僅限于牙根部，不引起放散（疼痛因牙周膜神經受炎癥刺激引起患者能夠指明患牙）急性漿液性根尖周炎臨床表現：檢查：a、有齲壞、充填體、或深牙周袋等b、牙冠變色,牙髓活力測無反應c、叩痛(+)—(++)，根尖部觸診不適或疼痛d、Ⅰ°松動e、X線：根尖周組織無明顯異常表現急性漿液性根尖周炎診斷要點：

1.患牙典型咬合疼痛癥狀

2.觸痛、叩痛

3.溫度測反應結合其他病史作參考（牙髓病史、外傷史、不完善的牙髓治療史）急性化膿性根尖周炎臨床病理多由急性漿液期發展而來，或由慢性根尖周炎轉化而來漿液性炎癥繼續發展，導致化膿性變化膿液最初只局限在根尖孔附近的牙周膜內，如得不到引流，就會向周圍區域擴散，從組織薄弱處突破急性化膿性根尖周炎的發展

急性牙槽膿腫骨膜下膿腫粘膜下膿腫（疼痛緩解）（疼痛劇烈）急性化膿性根尖周炎臨床表現：1.根尖膿腫：癥狀：自發性劇烈、持續的跳痛伸長感加重，有早接觸，不敢對檢查：叩痛(++)—(+++)松動2—3度根尖部牙齦潮紅，腫脹不明顯，有輕微壓痛相應合下淋巴結或頦下淋巴結腫大及壓痛急性化膿性根尖周炎2、骨膜下膿腫：（疼痛達最高峰）癥狀：跳痛劇烈（骨膜堅韌致密壓力大）伸長感明顯，輕觸可引起劇烈疼痛全身癥狀明顯，可有體溫升高，全身乏力，影響睡眠和進食檢查：痛苦面容，精神差。體溫38°，血象白細胞升高，相應淋巴結出現腫大和捫疼叩痛（+++）；松動3度；牙齦紅腫，移形溝變淺；壓痛明顯，觸診有波動感嚴重可出現蜂窩織炎急性化膿性根尖周炎3、粘膜下膿腫：（疼痛有所緩解）癥狀：由于組織疏松，壓力減低，疼痛及咬合痛減輕全身癥狀緩解檢查：叩痛（+）—（++），松動1度。粘膜腫脹局限，呈半球形，波動感明顯，易破潰粘膜下膿腫膿液達軟組織或皮下，軟組織腫脹，引起彌漫而廣泛的化膿性炎癥，出現蜂窩織炎表現當膿液積聚越來越多……急性化膿性根尖周炎的排膿途徑1.通過骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮膚向外排膿

急性牙槽膿腫骨膜下膿腫粘膜下膿腫（疼痛緩解）（疼痛劇烈）急性化膿性根尖周炎的排膿途徑臨床上有以下四種排膿途徑：1)穿通骨壁突破粘膜：多見于上頜前牙、上頜后牙頰根及下頜牙從唇頰側突破若牙根尖偏向舌側/上頜后牙腭根則在固有口腔中排膿最終形成齦竇急性化膿性根尖周炎2)穿通骨壁突破皮膚：多見于下頜切牙（頦竇）上頜尖牙（面竇）下頜磨牙（頰竇）急性化膿性根尖周炎3)突破上頜竇壁上頜前磨牙和磨牙（少見）4)突破鼻底粘膜見于上頜中切牙（罕見）上前牙根尖周膿液突破鼻底黏膜急性化膿性根尖周炎的排膿途徑2.通過根尖孔經根管從冠部缺損處排膿特點：對根尖周組織的破壞最小需具備的條件：根尖孔粗大根管通暢冠部缺損呈開放狀態臨床上難同時具備三條件應盡早開放髓腔，減輕炎癥對根尖周組織的損傷急性化膿性根尖周炎的排膿途徑3、通過牙周膜從齦溝或牙周袋排膿：特點：預后差（同時患有牙周病）膿液可順牙周間隙擴散，形成牙周竇道牙周膜纖維被嚴重破壞，加重牙周病變，牙更為松動甚至脫落青少年修復能力較強，經系統治療后，牙周組織可恢復正常急性化膿性根尖周炎診斷要點：持續性自發痛、有腫脹史檢查可發現患牙深齲或變色和失去光澤牙伸長、咬合痛、對叩診極度敏感，疼痛可定位X光片檢查：根尖部改變不明顯或僅有牙周間隙增寬，圍繞根尖周的骨硬板不如正常清楚若慢性根尖周炎的急性發作，則可見根尖部牙槽骨破壞的透射影像急性根尖周炎急性牙髓炎自

發

痛疼痛部位叩

痛牙

松

動牙髓活力X

線

片應急處理持續性痛明確指出患牙明顯逐漸明顯（-）多數根尖有稀疏區根管開放，膿腫切開陣發性放散痛不能定位，反射致同側晚期可有無（+）根尖周無稀疏區開髓引流急性根尖周炎與急性牙髓炎的鑒別要點牙

冠腫脹部位牙周

袋牙齒松動牙髓活力X

線

片

應急處理齲壞或其他牙體病近根尖部無較輕無反應尖周有稀疏區，牙槽骨無明顯變化根管開放、膿腫切開消炎正常近齦緣區有明顯有反應尖周正常，根側牙槽骨吸收膿腫切開、牙周袋沖洗上藥急性尖周膿腫急性牙周膿腫急性尖周膿腫與急性牙周膿腫的鑒別要點急性根尖周膿腫急性牙周膿腫慢性根尖周炎由于根管內的感染或病原刺激物長期緩慢刺激而導致的根尖周組織的慢性炎性反應炎性牙髓或壞死牙髓感染擴散，經根尖孔輕微緩慢刺激根尖周組織由急慢性根尖周炎轉變而來臨床分類慢性尖周肉芽腫慢性尖周膿腫根尖囊腫根尖周致密性骨炎慢性根尖周炎臨床表現：癥狀：無明顯自覺癥狀,有的可有咀嚼不適感多有牙髓病史，反復腫痛史，治療史根尖周囊腫慢性根尖周膿腫慢性根尖周炎檢查：患牙可有深齲洞或充填體牙冠變色，無光澤，探（-），活力測無反應叩診不適，不松動有竇型慢性根尖周炎可查及竇道開口（有時竇道口的位置遠離患牙——牙膠尖示蹤）牙膠尖示蹤形成皮瘺慢性根尖周炎檢查：根尖周囊腫大小不一小囊腫牙齦表面多無異常表現囊腫較大時，根尖部牙齦呈半球形隆起，乒乓球感，有彈性嚴重時壓迫鄰牙，造成鄰牙移位或使鄰牙牙根吸收根尖囊腫X線：根尖肉芽腫：圓形的透射影像，邊界清晰，周圍骨質正常或稍顯致密，直徑一般不超過1㎝慢性根尖周膿腫：邊界不清楚，形狀不規則，周圍骨質疏松呈云霧狀根尖周囊腫：較小的與根尖肉芽腫難以區別，較大的可見有一圓形透影區，邊界清楚，特別有一圈由致密骨組成的阻射白線圍繞根尖周致密性骨炎：根尖部骨質呈局限性的致密阻射影像

根尖肉芽腫

根尖囊腫

根尖周膿腫

根尖周透影區

小圓、透射陰影

大圓、透射陰影透射陰影形狀不規則

透影區邊界

邊界清晰

邊界很清楚

邊界不清

根尖周骨質

正常或稍致密

邊界有一圈周圍骨質疏松

骨阻射白線

呈云霧狀模糊

病變范圍

小，＜1cm大小不等較小

慢性根尖周炎診斷要點1.患牙可有疼痛和腫脹史2.無明顯自覺癥狀，可有咀嚼不適3.叩診不適或輕叩痛4.牙齦或皮膚可有瘺道5.牙髓活力：無反應6.X－ray：是確診的關鍵依據病例：某患者，女，23歲。自訴右上后牙自發痛3天，咬合加重，昨晚起陣發性持續性劇痛，牙伸長感加重，輕咬劇痛。檢查：右上6鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質，探及穿髓孔，探痛（-），16根尖部齦潮紅，捫診輕壓痛，叩診（+++），松動度Ⅱ°。請問該患者還需完善何種檢查？請問該患者可能的診斷以及診斷依據是什么？小結急性根尖周炎不同時期的臨床表現急性化膿性根尖周炎的排膿途徑慢性根尖周炎的分類及鑒別診斷1.病例分析：某患者，女，23歲。自訴右上后牙自發痛3天，伴咬合痛，昨晚起陣發性持續性劇痛，跳痛劇烈，牙伸長感加重，輕咬劇痛，無冷熱刺激痛。檢查：痛苦面容，精神差。體溫38°，右上6鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質，探及穿髓孔，探痛（-），16根尖部前庭溝變淺，壓痛明顯，觸診有波動感，叩診（+++），松動度Ⅲ°。電活力測試無反應。1）請問該患者的診斷以及診斷依據是什么？2）若不作處理，該患牙隨后可能病情發展如何？出現什么癥狀？2.思考題若一患者因“牙痛”就診，您是如何展開病史采集及臨床檢查的？需要鑒別那些疾病？急性根尖周炎的臨床表現及診斷

急性根尖周炎急性漿液性根尖周炎（根尖部牙周膜出現漿液性炎癥）急性化膿性根尖周炎（根尖周組織形成化膿性炎癥）急性根尖周炎病變程度由輕到重、病變范圍由小到大的連續過程急性根尖周炎慢性根尖周炎急性發作急性漿液性根尖周炎臨床病理：根尖牙周膜內血管擴張、充血局部組織水腫中性粒細胞浸潤根尖部牙骨質及牙槽骨無明顯變化急性漿液性根尖周炎臨床過程較短轉歸：細菌毒力機體抵抗力局部引流化膿性炎癥慢性根尖周炎不暢通暢急性漿液性根尖周炎臨床表現：癥狀：患牙咬合痛（根尖周膜充血水腫）1）開始無自發疼或只有輕微鈍疼(有時咬緊患牙可緩解癥狀）2）繼而出現自發性持續性鈍疼（咬合時疼痛癥狀加重）3）最終影響咀嚼和進食4）疼痛范圍僅限于牙根部，不引起放散（疼痛因牙周膜神經受炎癥刺激引起患者能夠指明患牙）急性漿液性根尖周炎臨床表現：檢查：a、有齲壞、充填體、或深牙周袋等b、牙冠變色,牙髓活力測無反應c、叩痛(+)—(++)，根尖部觸診不適或疼痛d、Ⅰ°松動e、X線：根尖周組織無明顯異常表現急性漿液性根尖周炎診斷要點：

1.患牙典型咬合疼痛癥狀

2.觸痛、叩痛

3.溫度測反應結合其他病史作參考（牙髓病史、外傷史、不完善的牙髓治療史）急性化膿性根尖周炎臨床病理多由急性漿液期發展而來，或由慢性根尖周炎轉化而來漿液性炎癥繼續發展，導致化膿性變化膿液最初只局限在根尖孔附近的牙周膜內，如得不到引流，就會向周圍區域擴散，從組織薄弱處突破急性化膿性根尖周炎的發展

急性牙槽膿腫骨膜下膿腫粘膜下膿腫（疼痛緩解）（疼痛劇烈）急性化膿性根尖周炎臨床表現：1.根尖膿腫：癥狀：自發性劇烈、持續的跳痛伸長感加重，有早接觸，不敢對檢查：叩痛(++)—(+++)松動2—3度根尖部牙齦潮紅，腫脹不明顯，有輕微壓痛相應合下淋巴結或頦下淋巴結腫大及壓痛急性化膿性根尖周炎2、骨膜下膿腫：（疼痛達最高峰）癥狀：跳痛劇烈（骨膜堅韌致密壓力大）伸長感明顯，輕觸可引起劇烈疼痛全身癥狀明顯，可有體溫升高，全身乏力，影響睡眠和進食檢查：痛苦面容，精神差。體溫38°，血象白細胞升高，相應淋巴結出現腫大和捫疼叩痛（+++）；松動3度；牙齦紅腫，移形溝變淺；壓痛明顯，觸診有波動感嚴重可出現蜂窩織炎急性化膿性根尖周炎3、粘膜下膿腫：（疼痛有所緩解）癥狀：由于組織疏松，壓力減低，疼痛及咬合痛減輕全身癥狀緩解檢查：叩痛（+）—（++），松動1度。粘膜腫脹局限，呈半球形，波動感明顯，易破潰粘膜下膿腫膿液達軟組織或皮下，軟組織腫脹，引起彌漫而廣泛的化膿性炎癥，出現蜂窩織炎表現急性化膿性根尖周炎診斷要點：持續性自發痛、有腫脹史檢查可發現患牙深齲或變色和失去光澤牙伸長、咬合痛、對叩診極度敏感，疼痛可定位X光片檢查：根尖部改變不明顯或僅有牙周間隙增寬，圍繞根尖周的骨硬板不如正常清楚若慢性根尖周炎的急性發作，則可見根尖部牙槽骨破壞的透射影像急性根尖周炎的鑒別診斷急性牙髓炎急性牙周膿腫急性根尖周炎急性牙髓炎自

發

痛疼痛部位叩

痛牙

松

動牙髓活力X

線

片應急處理持續性痛明確指出患牙明顯逐漸明顯（-）多數根尖有稀疏區根管開放，膿腫切開陣發性放散痛不能定位，反射致同側晚期可有無（+）根尖周無稀疏區開髓引流急性根尖周炎與急性牙髓炎的鑒別要點牙

冠腫脹部位牙周

袋牙齒松動牙髓活力X

線

片

應急處理齲壞或其他牙體病近根尖部無較輕無反應尖周有稀疏區，牙槽骨無明顯變化根管開放、膿腫切開消炎正常近齦緣區有明顯有反應尖周正常，根側牙槽骨吸收膿腫切開、牙周袋沖洗上藥急性尖周膿腫急性牙周膿腫急性尖周膿腫與急性牙周膿腫的鑒別要點急性根尖周膿腫急性牙周膿腫總結急性根尖周炎的診斷要點急性根尖周炎各階段的臨床表現差異急性根尖周炎的鑒別診斷急性根尖周炎的排膿方式急性根尖周炎急性漿液性根尖周炎急性化膿性根尖周炎慢性根尖周炎排膿持續感染急性化膿性根尖周炎的排膿