吞咽障礙膳食營養管理

中國專家共識(2019)

解讀共識出臺背景由于老年人生理功能的減弱，尤其是咀嚼和吞咽能力的下降，吞咽障礙的發生率增加已逐漸成為影響老年人身體健康和生活質量的重大問題。臨床上，由多種疾患所致的吞咽障礙是多學科日常診治中的常見癥狀，發生率高且易引起誤吸、吸入性肺炎及營養不良等并發癥，增加感染風險，影響臨床結局，嚴重者導致多器官衰竭，甚至危及生命。吞咽障礙患者的膳食營養被認為是康復治療中首先需要解決的問題。共識的目的

促進吞咽障礙患者功能恢復，減少和(或)縮短管飼喂養，盡早實現經口進食，讓患者食之有味，享受美食樂趣，增進營養，減少營養不良風險，降低各種感染的發生率，縮短住院時間，減少醫療費用，促進患者盡早回歸家庭和社會。共識內容回顧吞咽障礙患者營養管理營養風險篩查營養狀況評估營養治療方案吞咽障礙食

品分級吞咽障礙食品分級標準吞咽障礙患者經口進食原則定義和概述吞咽障礙吞咽障礙食品定義和概述吞咽障礙定義：吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內的過程。廣義的吞咽障礙應包含認知和精神心理等方面問題引起的行為異常而導致的吞咽和進食問題，即攝食吞咽障礙。引起吞咽障礙的疾病:吞咽障礙是臨床常見的一種癥狀，多種疾病均可導致吞咽障礙。吞咽障礙后營養不良的發生率及后果：獨立生活的老年吞咽障礙患者營養不良或有營養風險的發生率為17％~20％，住院老年吞咽障礙患者營養不良的發生率為37％~67％。吞咽障礙的并發癥：誤吸、肺炎、營養不良以及由此導致的患者心理與社會交往障礙，增加患者的病死率和不良預后。定義和概述定義和概述共識一:吞咽障礙患者需要接受規范的膳食營養管理，以便降低吞咽障礙患者經口進食難度、盡早實現經口進食，改善患者營養狀況，減輕吞咽時的殘留和防止誤吸、減少和(或)縮短管飼喂養的比例和時間，吞咽障礙患者膳食營養管理是臨床各學科的共同責任。定義和概述吞咽障礙食品吞咽障礙食品是指通過加工，包括但不限于粉碎或添加增稠劑、凝固劑等食品調整劑后制成的符合吞咽障礙人群經口進食要求的特殊食品。定義和概述

二、吞咽障礙食品（一）吞咽障礙食品的特點和作用1、選擇吞咽障礙食品的策略:降低固體食品的咀嚼難度減緩流體食品的流動速度改變固體食品的質構或者調整液體食品的黏度降低各種感染的發生定義和概述

二、吞咽障礙食品（一）吞咽障礙食品的特點和作用2.吞咽障礙食品的質構應遵循以下原則:硬的變軟稀的增稠避免異相夾雜食物均質，順滑定義和概述

二、吞咽障礙食品（一）吞咽障礙食品的特點和作用3.吞咽障礙功能食品的質構特點:要有一定的內聚性需具備合適的黏著性有一定的硬度和變形能力固體食物應該密度均勻

二、吞咽障礙食品（二）選擇原則吞咽障礙患者食物性狀的選擇應根據臨床和儀器評估的結果確定，可結合受累吞咽器官的部位，因地制宜地選擇適當食物并進行合理配制，不同質地的食物根據需要添加適當的食物調整劑，即可調制成不同形態。常將固體食物改成糊狀或凝膠狀，合適的種類包括細泥狀、細餡狀和軟食。共識二:吞咽障礙食品應具備流體食品黏度適當、固態食品不易松散、易變形、密度均勻順滑等特點。定義和概述共識三:吞咽障礙高危人群在經口進食前應進行吞咽功能的篩查和評估，根據結果考慮是否經口進食并確定合適的食物性狀。定義和概述吞咽障礙食品分級食物分級的金字塔吞咽障礙食品分級吞咽障礙食品分級標準（一）液體食品特點1級低稠型食品--輕度吞咽障礙的患者可以用“吸”表達，低稠食物入口便在口腔內擴散，下咽時不需要太大的力量，傾斜勺子能感覺到落下稍有延遲，但容易從勺子中以線條狀流出，可使用細吸管吸食。吞咽障礙食品分級吞咽障礙食品分級標準(一)液體食品特點２級中稠型食品特點--開始治療性經口進食的患者可以用“喝”表達，屬于吞咽障礙患者首先被嘗試的液體黏稠，中稠食品明顯感覺到黏稠，在口腔內慢慢的擴散，容易在舌上聚集，如果用湯匙攪拌，僅有少量痕跡殘留于湯匙表面，使用湯匙舀起并傾斜，可從勺子中以點滴狀流出，也是吞咽造影檢查和吞咽喉鏡檢查中的必備起始液體稠度。吞咽障礙食品分級吞咽障礙食品分級標準(一)液體食品特點３級高稠型食品--重度吞咽患者可以用“吃”表達，不適合使用吸管，使用湯匙舀起后傾斜勺子呈團塊狀，不會馬上流下；不含團塊；不黏口；沒有液體從固體中分離的現象。吞咽障礙食品分級一、吞咽障礙食品分級標準(二)固體食品特點４級細泥型食品--有運送能力，經口進食的患者（1）均質、光滑，易聚集，可用湯匙舀起；（2）通過口腔的簡單處理可以形成食團，易吞咽，不易在口咽部殘留或誤吸；（3）不需撕咬或咀嚼，但需具有食團形成和食團保持能力；（4）食物具有順滑性和內聚性。（5）適合于不能咀嚼但有意識將舌推向上腭，具有運送食物能力的患者。合格：在匙羹上保持形狀；不硬不黏；極少食物殘留在匙羹上。湯匙傾斜測試將湯匙側傾會整勺食物會滑出。吞咽障礙食品分級一、吞咽障礙食品分級標準(二)固體食品特點５級細餡型食品--可以通過舌運送能力的患者（1）有一定形狀，但容易壓碎；（2）有一定的內聚性且容易形成食團，不會在口腔內發生大量的離水，通過咽腔不容易散開的食物；（3）在舌和上下腭之間可以壓碎；（4）加入食品功能調整劑經過攪拌機攪拌或者食物粉碎能再塑形的食物；（5）適合于舌與上下腭具有壓碎食物，通過舌運送食物能力的患者。湯匙傾斜測試湯匙上可保持形狀，當向下或側傾湯匙或輕微搖晃湯匙時，整勺食物會全部滑下，在餐盤上可成團狀或緩慢塌陷。吞咽障礙食品分級一、吞咽障礙食品分級標準(二)固體食品特點６級軟食型食品--高齡患者以及存在誤吸及窒息風險的吞咽功能及咀嚼功能輕度下降的患者（1）食物具有質軟、不易分散、不易粘連，用筷子或湯匙就能切斷的軟硬度；（2）無需具備牙齒或義齒等咀嚼相關能力，但必須具備上下牙床間的碾壓能力。（3）適合于存在誤吸風險的吞咽功能及咀嚼功能輕度下降的患者或高齡老年人。湯匙傾斜測試使用湯匙邊緣可切斷或分成小塊食物用，湯匙頭部下壓一小塊食物時可將食物壓扁，如將湯匙移開，食物不會恢復原狀。吞咽障礙食品分級吞咽障礙食品分級標準（三）吞咽訓練專用食品特點：均質、附著力較低、內聚性較高、硬度較軟、脫水較少的凝膠狀食品；容易舀成片狀，用湯匙舀取時即變成合適的食物團塊；不需要咀嚼即可直接咽下(整塊吞下)；不含蛋白質或蛋白質含量較少的吞咽調整食物，即使有殘留也容易清除；吞咽障礙者的吞咽評價和訓練的推薦食物形態；質地有一定的粘著性，可在湯匙上維持原狀。吞咽障礙食品分級吞咽障礙食品分級共識四:吞咽障礙食品分為６級，其中液體食物分為３個級別(即１級低稠型、２級中稠型、３級高稠型)，固體食物分為３個級別(即４級細泥型、５級細餡型、６級軟食型)；在固體食物里面增加吞咽訓練專用食品。每一級食品都應詳細描述物性特點及適合的患者。二、吞咽障礙患者經口進食原則吞咽障礙食品分級患者經口進食前應進行吞咽功能篩查，對具有吞咽障礙風險的患者應再詳細進行吞咽評估和(或)儀器檢查，確定患者可否經口進食或選擇何種經口吞咽的功能食品，吞咽功能的篩查評估方法與流程詳見中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)，吞咽障礙功能食品選擇流程見下圖。吞咽功能與不同分級食物的選擇吞咽障礙患者營養管理營養狀況是臨床結局的獨立預后因素，與死亡率、并發癥發生率、住院時間、住院費用及生活質量等臨床結局密切相關。吞咽障礙與營養不良關系密切，吞咽障礙明顯影響患者的營養狀況，營養不良又可通過神經肌肉功能障礙加重吞咽障礙，互為因果形成惡性循環。因此，吞咽障礙患者一經確診，即應進行營養風險篩查，發現存在營養風險的患者，以便進一步進行營養狀況評估，而且營養風險篩查及營養評估在吞咽障礙患者治療過程中應多次進行。吞咽障礙患者營養管理吞咽障礙患者營養管理流程一、營養風險篩查吞咽障礙患者營養管理1、營養風險篩查工具:是歐洲腸外腸內營養學會于2002年推出的營養風險篩查（NRS2002)工具,多項研究表明,NRS2002也適用于住院吞咽障礙患者的營養風險篩查,可有效地篩查出患者存在的營養風險。2、營養不良通用篩查工具（MUST):用于對社區人群的營養篩查，主要用于功能受損所致的營養不良，其預測效度表明，MUST是一個適合腦卒中患者營養風險篩查的工具。3、微型營養評定：該方法簡單快速，可用于65歲以上老年人的營養篩查，目前也被廣泛應用于吞咽障礙患者的營養篩查中，值得推薦。吞咽障礙患者營養管理共識五:吞咽障礙患者在進行營養干預前應進行營養風險篩查和營養狀況評估。二、營養狀況評估吞咽障礙患者營養管理二、營養狀況評估長期禁食會造成腸上皮絨毛萎縮、腸黏膜萎縮變薄致使腸黏膜完整性及通透性受到影響，進而導致腸屏障功能受損，發生細菌移位等危害。腸內營養可為腸黏膜提供營養物質、刺激腸道激素和消化液的分泌、增加腸黏膜血流、維持腸道菌群平衡，刺激腸黏膜上皮組織的修復與增殖，從而維護腸屏障功能，具有經濟、安全、簡便、并發癥發生率低且符合人體生理的特點。對于吞咽障礙程度較輕，經安全有效性測試或儀器檢測評估，無明顯誤吸，無大量殘留的患者，經口飲食是首選的營養攝入途徑，可以選擇易咀嚼、吞咽或經質構改變的食物。共識七:當經口飲食不能達到營養目標時，應選擇持續或間歇管飼腸內營養，當腸內營養不能滿足60％的營養需求時，應通過腸外營養補充。共識六:患者應盡量保留或盡早開始經口飲食，當食物攝入不能滿足營養需求時，可選擇經食物性狀調整的腸內營養制劑或特醫食品。吞咽障礙患者營養管理吞咽障礙患者營養管理營養治療方案能量:不同疾病階段，給予的能量目標是不同的。對于病情平穩的吞咽障礙患者，總能量可按25~35kcal/kg；對于重癥或病情不穩的患者，可適當減少能量至標準能量的80％左右；對于有嚴重營養不良者，尤其是長期饑餓或禁食者，應嚴格控制起始喂養目標量，逐漸增加營養素攝入(包括腸內和腸外途徑)，避免再喂養綜合征的發生。3、營養治療方案吞咽障礙患者營養管理2.蛋白質：目標需要量為1.0~2.0ｇ/(kg/d)，如伴有慢性腎病患者，非替代治療期間，慢性腎臟疾病(CKD)1~2期為0.8~1.0ｇ/(kg/d),CKD3~5期為0.6~0.8ｇ/(kg/d)，強調補充優質蛋白質。3.碳水化合物:中國居民膳食營養素參考攝入量（2013）推薦健康人碳水化合物攝入量占總能量的50%~65%，疾病狀態時可適當增減。4.水:是膳食的重要組成部分，是一切生命必需的物質，人對水的需要量與體重和能量消耗呈正比，水的參考攝入量為30ml/(kg