早期大腸癌的診斷與內(nèi)鏡下治療天津市人民醫(yī)院吳建國文獻報道早期大腸癌的５年生存率可達９０％以上，而近展期大腸癌５年率僅５６－６０％結(jié)腸鏡最主要的功能就是近早發(fā)現(xiàn)早期大腸癌并予以及時治療從而提高大腸癌的治愈率及生存質(zhì)量具有重要意義

大腸癌癌變組織的形成過程：deRove癌（ⅡＣ型癌）正常黏膜高增生黏膜(高危黏膜)非腫瘤性息肉

不典型性增生腺瘤性息肉(癌前黏膜)大腸癌原位癌增生性息肉幼兒型息肉炎性息肉早期浸潤癌浸潤癌轉(zhuǎn)移癌大腸息肉的病理組織學分類

單發(fā)~數(shù)個多發(fā)(息肉病)非遺傳性遺傳性腫瘤性錯構(gòu)瘤性炎性其他腺瘤腺管絨毛腺瘤絨毛腺瘤幼年性息肉Peutz-Jeghers型息肉炎性息肉淋巴濾泡性息肉增生性息肉炎性息肉病淋巴濾泡性息肉病增生性息肉病Cronkihite-Canada綜合征腺瘤病家族性息肉病Garden綜合征Turcot綜合征等幼年性息肉病Peutz-Jeghers綜合征Cowden病（一）早期大腸癌的內(nèi)鏡形態(tài)學分型內(nèi)鏡下對早期癌的診斷常分為隆起和表面型兩大類：Ⅰ型：隆起型即Ⅰ型病變：有蒂(Ip)亞蒂(Isp)無蒂(Is)內(nèi)鏡下息肉摘除診斷的息肉癌變多數(shù)為Ⅰ型（只要癌變組織未累及蒂部均屬于早期癌的范圍，基息肉在殘端側(cè)在2mm內(nèi)未檢出癌細胞應視為根治）8－15年以上可以發(fā)生癌變（有報道：3年內(nèi)可以發(fā)生癌變）

Ⅱ型：根據(jù)黏膜形態(tài)可分為ⅡaⅡbⅡc病變

Ⅱa型為扁平隆起型，黏膜輕度隆起或呈分幣狀

Ⅱb型為表面平坦型，黏膜輕度發(fā)紅或褪色Ⅱc型為表面凹陷，黏膜呈淺表糜爛或潰瘍約5mm:黏膜發(fā)紅蒼白血管網(wǎng)消失，易出血性，腸黏膜無名溝中斷，病變周圍白斑中央凹陷。黏膜表面凹凸不整，腸壁變形。若黏膜在隆起的基礎上伴潰瘍者稱Ⅱa＋Ⅱc或Ⅱc＋Ⅱa，大體如小盤狀，邊緣隆起，中心凹陷小于10mm行EMR，大于10mm外科處理。乙狀結(jié)腸Ⅱc+Ⅱa

病變001乙狀結(jié)腸Ⅱc+Ⅱa

病變002乙狀結(jié)腸Ⅱc+Ⅱa

病變003乙狀結(jié)腸Ⅱc+Ⅱa

病變004日本學者工滕等描述了一組表淺黏膜側(cè)向生長為特征的大腸腫瘤（lateralspreadingtumorsLST）根據(jù)表面形態(tài)是否有結(jié)節(jié)，顆粒型，外顆粒型，這類病變實際為Ⅱa型大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤LST是指起源于大腸黏膜的一類平坦病變的屬于Ⅱa病變，極少向腸壁深層垂直侵犯，而主要沿黏膜表面呈側(cè)向淺表擴散故而得名鋸齒狀腺瘤:為增生性和腺瘤性息肉共同構(gòu)成鋸齒狀腺體病理形態(tài)：Longacre描述鋸齒狀腺瘤的病理形態(tài)特征有3點1.均有類似于增生性息肉的鋸齒狀腺管或腺腔2.鋸齒狀腺腔中無成熟的杯狀細胞存在3.腺體有不同程度的不典型增生內(nèi)鏡下鋸齒狀腺瘤與普通息肉外觀無明顯差異，多為無蒂或亞蒂pit:Ⅱ＋ⅢLⅢLⅣ（二）早期大腸癌的診斷方法

1.放大內(nèi)鏡＋黏膜染色觀察pit形態(tài)利用放大鏡100倍以上，加色素染色即0.4%靛胭脂提高大腸病變的檢出率，通過觀察大腸黏膜管型分型（pit）與病理診斷符合率早在1996年日本學者工藤將pit分為五型，分別命名為Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型Ⅴ型，其中Ⅲ型又分為Ⅲs及ⅢL兩個亞型，個型的形態(tài)特點如表Ⅰ

Ⅰ型

pitⅠ型Ⅱ型

pitⅡ型ⅢLpitⅢL型ⅢspitⅢs型Ⅳ型

pitⅣ型Ⅴ型

Ⅴ型

pitⅤ型二.超聲內(nèi)鏡檢查：超聲內(nèi)鏡（或超聲探頭）可觀察病變的基礎上了解消化管管壁各層次的組織學影像特征及周圍鄰近重要臟器的超聲影像，對判斷病變的浸潤深度，有無鄰近臟器的侵犯以及周圍淋巴結(jié)有無腫大等準確率較高Ⅴ型超聲內(nèi)鏡診斷癌必須有一個前提，即發(fā)現(xiàn)病變必須要經(jīng)病理檢查確診為癌，超聲內(nèi)鏡只是對明確診斷為癌的病變提供病變層次的判斷。腸壁五層高低回聲分別代表黏膜層，黏膜下層，固有肌層，漿膜層，前三層無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在沒有超聲內(nèi)鏡的基層醫(yī)院，如何判斷腫瘤的浸潤程度并且是否可以行黏膜剝離術(shù)(endoscopicmucosalresectionEMR)有2個重要指征：

3.氣導試驗：即在向腸腔充氣或吸氣腸壁平坦腫物隨注吸氣變化說明該病變尚未侵襲肌層

4.抬舉征陽性：即在位于平坦性腫物的黏膜下注射鹽水或高滲鹽水時黏膜可分離為抬舉征陽性WHO2002在Vienna病理學分類結(jié)直腸癌的定義為結(jié)直腸惡性上皮性腫瘤，只有腫瘤侵透黏膜肌層抵達黏膜下層時，才能確定為惡性。定義的要點:１部位只限于結(jié)直腸２深度：穿透黏膜肌層抵達黏膜下層３可同時伴有散在的paneth細胞神經(jīng)內(nèi)分泌細胞或小灶狀鱗狀細胞分化。三病理診斷標準：新分類中將上皮內(nèi)瘤變與異型增生視為同義詞

中度異型增生重度異型增生原位癌黏膜內(nèi)癌浸潤癌組織未侵至黏膜下層的癌以上病變僅限于黏膜上皮或侵犯固有膜，幾乎沒有轉(zhuǎn)移風險，并且認為這要比診斷為原位癌和黏膜內(nèi)癌更為恰當。正常黏膜中的淋巴管局限于腺管底部近黏膜肌處，因此黏膜內(nèi)癌一般不會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。輕度異型增生低級上皮內(nèi)瘤變高級上皮內(nèi)瘤變（黏膜內(nèi)瘤變）一些學者將黏膜肌層與固有肌層之間的黏膜下層按等距離分為三份,根據(jù)癌細胞在黏膜下的浸潤深度將黏膜下癌(Sm癌)區(qū)分為三個亞型。Sm1型癌一般無癌轉(zhuǎn)移。而Sm2、Sm3型癌有轉(zhuǎn)移癌的可能早期大腸癌診斷標準的差異東西方（主要歐美和日本）對胃腸道癌的標準上存在很大的差別日本學者注重細胞的形態(tài)、異型性、結(jié)構(gòu)變化，無浸潤的也可診斷為癌(17－53%)西方學者則強調(diào)浸潤，他們認為原位癌、黏膜內(nèi)癌不發(fā)生轉(zhuǎn)移，故不應診斷為結(jié)直腸癌，同時他們認為最好避免使用黏膜內(nèi)癌以防止過度外科治療(9%)

2002年在Vienna，世界衛(wèi)生組織對早期結(jié)腸癌進行明確規(guī)定：病變即原位癌、黏膜內(nèi)癌及侵襲淺部黏膜下層的瘤性病變的治療建議是在內(nèi)鏡下或局部手術(shù)完整切除，按此可完全治愈，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性小。從而避免過度治療。四治療：對Ⅰ型可行高頻電凝電切有蒂較大息肉可行鈦夾止血或尼龍?zhí)自笤傩须娗袑Β蛐停?cm以內(nèi)可行(EMR)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)較大腫瘤可行內(nèi)鏡下黏膜分段切除術(shù)EPMR殘端2mm內(nèi)無癌細胞應視為根治。對于呈Ⅱ型病變的大腸黏膜內(nèi)癌治療的最佳方法是EMR,EPMR曹xx手術(shù)前曹xx曹xx

直腸管狀絨毛狀腺瘤伴腺上皮輕～中度不典型增生，部分區(qū)域呈重度不典型增生及微灶腺上皮原位癌變曹xx復查紀x

手術(shù)前紀x

手術(shù)中紀x

手術(shù)后紀x紀x

直腸絨毛管狀腺瘤伴腺上皮輕～中度不典型增生,微灶原位癌變.

Masson(+)紀x楊xx楊xx楊xx

直腸絨毛管狀腺瘤,局灶區(qū)域不典型增生Ⅱ～Ⅲ級,該處淺表點狀不典型增生Ⅲ級/原位癌變楊xx喬xx喬xx羅xx羅xx徐xx３徐xx４徐xx５張XX術(shù)前張XX術(shù)中張XX術(shù)中張XX術(shù)后張XX術(shù)后3個月復查張XX二次手術(shù)中張XX二次手術(shù)后張XX二次手術(shù)后張XX二次手術(shù)后10個月復查王XX術(shù)前王XX術(shù)中王XX術(shù)中王XX術(shù)中王XX術(shù)中王XX術(shù)中王XX術(shù)后王XX術(shù)后馮xx手術(shù)錄像(鈦夾)王萬x手術(shù)錄像鄒x手術(shù)錄像曹x

手術(shù)錄像王xx

手術(shù)(染色)ESD001ESD002ESD004ESD003ESD005ESD006ESD007ESD008ESD009相信隨著大家對早期大腸癌診斷日趨重視，電子結(jié)腸鏡的更新?lián)Q代，內(nèi)鏡下治療的設備及附件的不斷完善，必將對早期大腸癌診治提高到新的水平，從而提高大腸癌患者的生存率和生活質(zhì)量。謝謝

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學質(zhì)量及護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術(shù)四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。五、教學查房中應掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.