第一節概述一、維生素B12和葉酸的代謝（一）維生素B12代謝維生素B12又名鈷胺素，是唯一含金屬元素的維生素，由含鈷的卟啉類化合物組成的水溶性的B族維生素。耐熱但不耐酸堿。甲基鈷胺是鈷胺在人類血漿中的主要存在形式。一、維生素B12和葉酸的代謝（一）維生素B12代謝1.來源（1）維生素B12人體不能合成，僅由某些微生物合成。（2）人類的維生素B12主要來源于動物性食物，動物的肝、腎、肉類、禽蛋、乳類和海洋生物等含量豐富。（3）成人每天需要量為2μg～5μg，人體肝臟儲存量約為4mg～5mg，可供機體3～5年之用，故一般情況下不會造成維生素B12缺乏。一、維生素B12和葉酸的代謝（一）維生素B12代謝2.吸收及代謝影響維生素B12吸收和轉運的因素1維生素B12的肝腸循環2胃酸及胃蛋白酶3內因子4內因子抗體5胰蛋白酶一、維生素B12和葉酸的代謝（一）維生素B12代謝3.排泄維生素B12每天從尿中排泄約0～0.25μg，與肌內注射量成正比。淚液、唾液及乳汁中排出少量。少量由膽汁排出，但隨膽汁排入腸腔的維生素B12約90%被重吸收。一、維生素B12和葉酸的代謝（二）葉酸代謝1.來源人類不能合成葉酸，必須從食物中獲得。肝、腎、綠葉蔬菜、土豆、麥麩等含量豐富。因葉酸不耐熱，過度烹煮易被破壞。一、維生素B12和葉酸的代謝（二）葉酸代謝2.需要量成人200μg，嬰兒60μg，兒童100μg，哺乳期婦女及孕婦需要量更多。體內FA的貯存量約為5mg～20mg，僅可供成人4個月之用。如補充不足，容易導致FA缺乏。一、維生素B12和葉酸的代謝（二）葉酸代謝3.吸收及代謝食物中的FA聚合為多谷氨酸鹽，其溶解度低，需先在小腸內被γ-谷氨酰胺羥基肽酶分解為單谷氨酸鹽后才能被吸收。FA在腸道吸收后甲基化為N5-甲基四氫葉酸，在維生素B12的作用下，去甲基轉變為有活性的四氫葉酸進入細胞內。單谷氨酸的四氫葉酸通過ATP合成酶的作用，再形成多谷氨酸，在肝還原為甲基四氫葉酸等形式儲存。一、維生素B12和葉酸的代謝（二）葉酸代謝4.排泄FA及其代謝產物主要從尿中排泄，膽汁和糞便中也有少量的FA排泄。膽汁中的FA濃度為血液中的2～10倍，大部分被空腸重吸收。一、維生素B12和葉酸的代謝（三）維生素B12和FA在DNA合成中的作用葉酸甲基四氫葉酸四氫葉酸ＤＮＡ合成VitB12影響一、維生素B12和葉酸的代謝（三）維生素B12和FA在DNA合成中的作用FA四氫葉酸DNA合成障礙，而RNA不受影響，細胞出現巨幼樣改變VitB12神經髓鞘中脂蛋白合成不足，出現神經、精神癥狀二、維生素B12和葉酸的代謝檢查（一）維生素B12測定1.血清維生素B12測定血清維生素B12測定測定血清維生素B12常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特異性均高于前者。血清維生素B12正常值為200pg～900pg/ml，低于100pg/ml診斷為維生素B12缺乏。二、維生素B12和葉酸的代謝檢查（一）維生素B12測定2.尿甲基丙二酸測定尿甲基丙二酸是維生素B12缺乏的可靠指標，維生素B12缺乏使甲基丙二酰CoA轉變為琥珀酰CoA受阻，使體內甲基丙二酸量增多并從尿中大量排出。正常人尿中僅排出微量(0～3.5mg/24h)。二、維生素B12和葉酸的代謝檢查（一）維生素B12測定3.血清甲基丙二酸及高半胱氨酸測定

血清甲基丙二酸及高半胱氨酸測定是診斷維生素B12缺乏的金標準，也是維生素B12缺乏與FA缺乏的鑒別點。

血清甲基丙二酸及高半胱氨酸的正常值分別為70nmol～270nmol/L及5～16μmol/L。二、維生素B12和葉酸的代謝檢查（一）維生素B12測定4.維生素B12吸收試驗(Schilling試驗)

口服57Co標記的維生素B120.5mg，2h后肌注未標記的維生素B121mg，置換體內結合的維生素B12，使標記的維生素B12隨尿排除。收集24h尿液，測定放射性同位素活性。

正常人排出量為口服量的7%以上(9%～36%），低于此值提示維生素B12吸收不良。二、維生素B12和葉酸的代謝檢查（一）維生素B12測定4.維生素B12吸收試驗(Schilling試驗)如吸收不良，間隔5天重復上述試驗，且同時口服60mg內因子，如排泄轉為正常，則證明為內因子缺乏，有助于惡性貧血的診斷。以廣譜抗生素代替內因子進行試驗，吸收有改善，尿中57Co標記維生素B12排出增多，提示維生素B12缺乏是由腸道細菌過度繁殖與宿主競爭維生素B12所致。二、維生素B12和葉酸的代謝檢查（二）血清和紅細胞葉酸測定1.血清和紅細胞葉酸測定采用微生物法和放射免疫法測定。正常血清葉酸濃度為6ng～20ng/L，葉酸缺乏者常低于4ng/L。正常紅細胞葉酸濃度為150ng～600ng/ml,低于100ng/ml表示缺乏。二、維生素B12和葉酸的代謝檢查（二）血清和紅細胞葉酸測定2.尿亞胺甲酰谷氨酸(FIGlu)組氨酸在體內轉化為亞胺甲酰基谷氨酸后，在四氫葉酸的作用下轉變為谷氨酸，葉酸缺乏時，亞胺甲?；劝彼岬姆纸獯x受阻在體內堆積，從尿中大量排出。正常成人尿FIGlu排泄量低于9mg/24h。排泄試驗給患者口服組氨酸15g～20g，收集24小時尿測定排出量。葉酸缺乏排泄量增加可達1000mg/24h以上。第二節巨幼細胞貧血一、概述巨幼細胞貧血（megaloblasticanemia,MgA）是由于葉酸和/或維生素B12缺乏或其他原因引起細胞核DNA合成障礙所致的骨髓三系細胞核漿發育不平衡及無效造血性貧血，也稱脫氧核苷酸合成障礙性貧血。一、概述臨床表現一般表現皮膚蠟黃,結膜、唇、指甲蒼白,頭發稀疏、枯黃,重者皮下出血消化系統癥狀出現較早如納差、惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、牛肉舌神經精神癥狀煩躁不安，易怒（葉酸缺乏可導致神經精神癥狀，但不發生神經系統癥狀）神經系統癥狀（VitＢ12缺乏）遲鈍、呆滯、嗜睡、少哭不笑，智力、動作發育落后/退步,震顫,嚴重者抽搐、感覺異常、共濟失調髓外造血肝、脾腫大（少見）一、概述分類常見缺乏原因或疾病葉酸缺乏攝入不足營養不良（綠葉蔬菜缺乏或過分烹煮）、酗酒、嬰幼兒（未添加輔食）需要量增加妊娠及哺乳、嬰幼兒生長及青少年發育期，甲亢、溶血性疾病、惡性腫瘤，脫落性皮膚病（皮膚癌、銀屑?。┪绽谜系K空腸手術、慢性腸炎、熱帶口炎性腹瀉、麥膠腸病及乳糜瀉，藥物干擾、先天性酶缺陷丟失過多血液透析維生素B12缺乏攝入不足營養不良（素食者、肉類食品缺乏）吸收利用障礙胃酸缺乏、內因子缺乏、慢性胰腺疾病，寄生蟲競爭、小腸細菌過度生長，回腸疾患，先天性鈷胺素傳遞蛋白Ⅱ缺乏一、概述分類常見缺乏原因或疾病藥物抑制DNA合成嘌呤合成抑制藥甲氨喋呤，巰基嘌呤，硫代鳥嘌呤等嘧啶合成抑制藥甲氨喋呤，6-氮雜尿苷等胸腺嘧啶合成抑制藥甲氨喋呤，氟尿嘧啶等DNA合成抑制藥羥基脲，阿糖胞苷等其他原因先天性缺陷Lesch-Nyhan綜合征，遺傳性乳清酸尿癥、甲基轉移酶和亞氨甲?；D移酶缺乏癥未能解釋的疾病MDS、對維生素B族反應性的巨幼細胞貧血一、概述——發病機制二、實驗室檢查（一）血象大細胞正色素性貧血，RBC數目的減少比Hb的降低更為明顯。紅細胞形態不規則，以橢圓形大紅細胞多見，中心淡染區不明顯或完全消失，著色較深。異形紅細胞增多，可見巨幼紅細胞、嗜多色性紅細胞、點彩紅細胞、Howell-Jolly小體及有核紅細胞。二、實驗室檢查（一）血象白細胞正?；驕p低，中性粒細胞分葉過多為本病的早期表現，中性粒細胞胞體偏大，核右移，分葉多者可達6～9葉以上，偶見巨晚幼和巨桿狀核粒細胞。網織紅細胞絕對值減少。血小板正常或減低，可見巨大血小板。血象中紅細胞系統巨幼變與中性粒細胞核右移為巨幼細胞貧血的重要診斷依據。二、實驗室檢查（一）血象紅細胞巨幼樣改變，中性粒細胞核右移二、實驗室檢查（二）骨髓象骨髓增生活躍或明顯活躍，以三系細胞均出現典型巨幼變為特征，但以紅系為著，粒紅比值降低或倒置。紅系以原、早幼紅細胞增多為主，出現巨幼紅細胞常>10％，形態特點為：胞體多增大，胞核增大，染色質疏松，呈顆粒狀似海綿，著色淡，巨晚幼紅細胞的核可呈花瓣狀，胞漿中易見Howell-Jolly小體。二、實驗室檢查（二）骨髓象胞核的形態和“核幼質老”的改變是識別巨幼樣變的兩大要點。粒細胞系統略增生或正常，粒系細胞比例相對降低。以中性中幼粒以下細胞為主，巨晚幼粒和巨桿狀核粒細胞多見，可見胞體大分葉過多的分葉核細胞。巨核細胞數量正?；驕p少，可見巨型核和分葉過多的巨核細胞，胞質內顆粒減少，此種巨核細胞產板功能不佳。二、實驗室檢查（二）骨髓象二、實驗室檢查（二）骨髓象二、實驗室檢查（二）骨髓象二、實驗室檢查（三）細胞化學染色糖原染色發現原、幼紅細胞多數呈陰性，偶見弱陽性。骨髓鐵染色細胞外鐵與細胞內鐵均增高，通過鐵染色可以確定患者是否同時存在缺鐵和存在環形鐵粒幼細胞，有助于疾病的診斷及鑒別診斷。二、實驗室檢查（三）細胞化學染色二、實驗室檢查（四）維生素B12檢驗1.血清維生素B12測定（放射免疫法）小于75pmo/L（＜100pg/ml）為缺乏。2.甲基丙二酸測定維生素B12缺乏患者血清和尿中該物質含量增高（參考區間70nmol～270nmol/L），血清和尿中的甲基丙二酸水平升高可以較早地反應維生素B12缺乏。二、實驗室檢查（四）維生素B12檢驗3.維生素B12吸收試驗本試驗通常用來檢測維生素B12吸收不良引起的缺失，如內因子缺乏，加入內因子可使結果正常。4.診斷性治療試驗巨幼細胞貧血對治療藥物的反應很敏感，用藥48小時左右網織紅細胞就開始增加，于5～10天達高峰，血紅蛋白逐漸升高，在治療1～2個月內恢復正常。二、實驗室檢查（五）葉酸檢驗1.葉酸測定血清葉酸（放射免疫法）小于6.91nmol/L（＜3ng/ml），紅細胞葉酸小于227nmol/L（＜100ng／ml）為葉酸缺乏。2.脫氧尿嘧啶核苷酸抑制試驗當葉酸和維生素B12缺乏時，脫氧尿嘧啶核苷利用障礙，而3H標記的胸腺嘧啶核苷摻入量增加。如加入葉酸糾正者為葉酸缺乏，被維生素B12糾正者則為維生素B12缺乏。二、實驗室檢查（五）葉酸檢驗3.組氨酸負荷試驗葉酸缺乏時，組氨酸轉變為谷氨酸的過程受阻，代謝中間產物亞氨甲基谷氨酸產生增加，大量從尿中排出。4.血清高半胱氨酸測定在維生素B12和葉酸缺乏時血清高半胱氨酸水平均升高。二、實驗室檢查（六）其他檢驗血清膽紅素測定，巨幼細胞貧血無效造血伴溶血，血清間接膽紅素輕度增高；胃液檢查，惡性貧血患者胃液中游離的胃酸消失，對組氨酸反應下降。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷通常血常規檢查、骨髓常規檢查、葉酸和維生素B12的測定等檢查即可明確診斷。對已肯定診斷為營養性巨幼細胞貧血的患者應明確其病因，病因的診斷對治療非常重要。三、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1.全血細胞減少性疾病由于部分巨幼細胞貧血患者外周三系減少，骨髓增生減低，巨核細胞減少，需與再障區別，再障多為正細胞性貧血，而且骨髓象中非造血細胞增多，葉酸和維生素B12治療無效。三、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷2.急性紅白血病（紅血病期）骨髓中紅系極度增