支氣管哮喘指南第1頁，課件共114頁，創作于2023年2月1993年版第一版哮喘防治指南1997年、2003年、2008年修訂2013年哮喘防治指南(基層版)2016年支氣管哮喘防治指南第2頁，課件共114頁，創作于2023年2月GINA《全球哮喘防治創議》全球性哮喘防治創議已成為目前防治哮喘的指南——1995~2016年版第3頁，課件共114頁，創作于2023年2月2006年成立山西省醫學會結核和呼吸分會——哮喘防治協作組2005年成立第4頁，課件共114頁，創作于2023年2月支氣管哮喘防治指南（2016年版）是在我國既往修訂的“支氣管哮喘防治指南”的基礎上，參考2015年全球哮喘防治創議（GINA）報告，結合近年來國內外循證醫學研究結果，廣泛征求各方意見，由我國哮喘學組數十位專家集體討論和重新修訂而成。該指南主要包括十部分內容。第5頁，課件共114頁，創作于2023年2月一、哮喘的定義由多種細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。其臨床表現為反復發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。通常伴有可逆性氣流受限和氣道高反應性，隨著病程延長可導致一系列氣道結構改變，即氣道重塑。第6頁，課件共114頁，創作于2023年2月二、流行病學1、哮喘患病率：

全球哮喘患者3億人、中國哮喘患者約3000萬，

近年來哮喘患病率在全球范圍內有逐年增長趨勢我國哮喘患病率也逐年上升，我國14歲以上人群患病率1.24%，2、哮喘的控制現狀近年來哮喘規范化治療在全國范圍內廣泛推廣，使我國哮喘患者的控制率明顯提高，但仍低于發達國家。第7頁，課件共114頁，創作于2023年2月三、診斷（一)診斷標準：1、典型哮喘的臨床癥狀和體征：（1）反復發作喘息氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發，常與接觸變應原、冷空氣、物理化學性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關；（2）發作時雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長；（3）上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。第8頁，課件共114頁，創作于2023年2月診斷2．可變氣流受限的客觀檢查：（1）支氣管舒張試驗陽性（吸入支氣管舒張劑后，FEV1增加>12％且FEV2絕對值增加＞200ml）；（2）支氣管激發試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEE）平均每日晝夜變異率＞10%，或PEF周變異率＞20%。符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。第9頁，課件共114頁，創作于2023年2月（二）：不典型哮喘的診斷臨床上還存在著無喘息癥狀、也無哮鳴音的不典型哮喘，患者僅表現為反復咳嗽、胸悶或其他呼吸道癥狀。1、咳嗽變異性哮喘：咳嗽作為惟一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的咳嗽。第10頁，課件共114頁，創作于2023年2月2、胸悶變異性哮喘：胸悶作為惟或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的胸悶。3、隱匿性哮喘：指無反復發作喘息氣急、胸悶或咳嗽的表現，但長期存在氣道反應性增高者。隨訪發現有14％～58％的無癥狀氣道反應性增高者可發展為有癥狀的哮喘。第11頁，課件共114頁，創作于2023年2月（三）分期分期根據臨床表現哮喘可分為急性發作期、慢性持續期和臨床緩解期。哮喘急性發作是指喘息氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發生，或原有癥狀加重，并以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發。慢性持續期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現喘息氣急、胸悶、咳嗽等癥狀。臨床緩解期是指患者無喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，并維持1年以上。第12頁，課件共114頁，創作于2023年2月（四）分級1.嚴重程度的分級：（1）初始治療時嚴重程度的判斷，在臨床研究中更有其應用價值。可根據白天、夜間哮喘癥狀出現的頻率和肺功能檢查結果，將慢性持續期哮喘病情嚴重程度分為間歇性、輕度持續、中度持續和重度持續4級（表1）。第13頁，課件共114頁，創作于2023年2月哮喘嚴重程度的分級分級臨床特點間歇狀態（第1級）癥狀<每周1次短暫出現夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續（第2級）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%~30%中度持續（第3級）每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%~79%預計值或PEF60%~79%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續（第4級）每日有癥狀頻繁出現體力活動受限經常出現夜間哮喘癥狀FEV1<60%預計值或PEF<60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第14頁，課件共114頁，創作于2023年2月（2）根據達到哮喘控制所采用的治療級別來進行分級，在臨床實踐中更實用。輕度哮喘：經過第1級、第2級治療能達到完全控制者；中度哮喘：經過第3級治療能達到完全控制者；重度哮喘：需要第4級或第5級治療才能達到完全控制，或者即使經過第4級或第5級治療仍不能達到控制者。第15頁，課件共114頁，創作于2023年2月A.臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制

（任何1周出現以下任一表現）未控制日間癥狀≤2次/周≥2次/周任意1周出現哮喘部分控制的表現≥3項活動受限無任何1次夜間癥狀/夜間覺醒無任何1次需緩解劑/急救治療≤2次/周≥2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預計值或個人任意一天的最佳值（若已知）哮喘控制水平的分級B.未來風險的評估（急性發作的風險、致殘、肺功能的快速下降、副作用）與未來不良事件發生風險增加相關的特征包括：臨床控制差、過去1年中發作頻繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸煙、使用大劑量藥物GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.第16頁，課件共114頁，創作于2023年2月2．急性發作時的分級（表2）：哮喘急性發作時程度輕重不一，可在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鐘內即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。第17頁，課件共114頁，創作于2023年2月哮喘急性發作時嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續成句單詞單字不能講話精神狀態可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）<100100~120>120脈率變慢或不規則奇脈無，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用時間<2hPaO2(吸空氣,mmHg)正常≥60<60<60PaCO2(mmHg)<45≤45>45>45SaO2（吸空氣,%）>9591~95≤90≤90pH降低GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.支氣管哮喘防治指南.中華結核和呼吸雜志2008;31(3):177-185.第18頁，課件共114頁，創作于2023年2月四哮喘評估（一）評估的內容1.評估患者是否有合并癥：如變應性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、抑郁和焦慮等。2．評估哮喘的觸發因素：如職業、環境氣候變化、藥物和運動等。第19頁，課件共114頁，創作于2023年2月3．評估患者藥物使用的情況：哮喘患者往往需要使用支氣管舒張劑來緩解喘息、氣急、胸悶或咳嗽癥狀，支氣管舒張劑的用量可以作為反映哮喘嚴重程度的指標之一，過量使用這類藥物不僅提示哮喘未控制，也和哮喘頻繁急性發作以及死亡高風險有關。此外，還要評估患者藥物吸入技術、長期用藥的依從性以及藥物的不良反應。第20頁，課件共114頁，創作于2023年2月4．評估患者的臨床控制水平：正確評估哮喘控制水平是制訂治療方案和調整治療藥物以維持哮喘控制水平的基礎，根據患者的癥狀、用藥情況、肺功能檢查結果等復合指標可以將患者分為哮喘癥狀良好控制（或臨床完全控制）、部分控制和未控制（表3）。第21頁，課件共114頁，創作于2023年2月評估還應該包括患者有無未來哮喘急性發作的危險因素。開始治療時測定FEV1，使用控制藥物后3～6個月記錄患者最佳肺功能值，并定期進行危險因素的評估哮喘評估未控制、接觸變應原、有上述合并癥、用藥不規范、依從性差以及過去1年曾有哮喘急性發作急診或住院等都是未來哮喘急性發作的危險因素。第22頁，課件共114頁，創作于2023年2月（二）評估的主要方法1.癥狀：哮喘患者的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀晝夜均可以出現當患者因上述癥狀出現夜間憋醒往往提示哮喘加重。2．肺功能：臨床上用于哮喘診斷和評估的通氣功能指標主要為FEV1和PEF。FEV1和PEF能反映氣道阻塞的嚴重程度是客觀判斷哮喘病情最常用的評估指標峰流速儀攜帶方便，操作簡單，患者可以在家自我監測PEF，根據監測結果及時調整藥物。第23頁，課件共114頁，創作于2023年2月3．哮喘控制測試（ACT）問卷：ACT是一種評估哮喘患者控制水平的問卷（表4）。ACT得分與專家評估的患者哮喘控制水平具有較好的相關性ACT不要求測試患者的肺功能，簡便、易操作適合在缺乏肺功能設備的基層醫院推廣應用。第24頁，課件共114頁，創作于2023年2月ACT（ASTHMACONTROLTEST）評分量表掌握哮喘控制程度第25頁，課件共114頁，創作于2023年2月4．呼出氣一氧化氮（FeNO）：一氧化氮是一種氣體分子，可由氣道表面多種固有細胞和炎癥細胞在一氧化氮合成酶氧化作用下產生。哮喘未控制時一氧化氮升高，糖皮質激素治療后降低。FeNO測定可以作為評估氣道炎癥和哮喘控制水平的指標，FeNO也可以用于判斷吸入激素治療的反應。美國胸科學會推薦FeNO的正常參考值：健康兒童5～20ppb，成人4～25ppb。FeNO>50ppb提示激素治療效果好，<25ppb提示激素治療反應性差。但是FeNO測定結果受多種因素的影響，診斷的敏感度和特異度差別較大，連續測定、動態觀察FeNO的變化其臨床價值更大。第26頁，課件共114頁，創作于2023年2月5．痰嗜酸粒細胞計數：大多數哮喘患者誘導痰液中嗜酸粒細胞計數增高（>2.5%），且與哮喘癥狀相關。抗炎治療后可使痰嗜酸粒細胞計數降低，誘導痰嗜酸粒細胞計數可作為評價哮喘氣道炎性指標之一，也是評估糖皮質激素治療反應性的敏感指標。6．外周血嗜酸粒細胞計數：外周血嗜酸粒細胞計數增高>3%，提示嗜酸粒細胞增高為主的哮喘炎癥表型，也可以作為判斷抗炎治療是否有效的哮喘炎癥指標之一。第27頁，課件共114頁，創作于2023年2月五哮喘慢性持續期的治療（一）哮喘治療目標與一般原則哮喘治療目標：哮喘癥狀的良好控制，維持正常的活動水平，同時盡可能減少急性發作、肺功能不可逆損害、藥物相關不良反應的風險。哮喘慢性持續期的治療原則是以患者病情嚴重程度和控制水平為基礎選擇相應治療方案。第28頁，課件共114頁，創作于2023年2月基于控制水平哮喘治療和管理策略調整治療哮喘治療藥物非藥物管理策略治療可變風險因素評估診斷癥狀控制&風險因素（包括肺功能）吸入技術&依從性患者喜好監測癥狀急性發作副作用患者滿意度肺功能GINA2015updated.第29頁，課件共114頁，創作于2023年2月治療哮喘的藥物分為控制類藥物和緩解類藥物控制藥物長期維持治療控制癥狀改善肺功能預防急性發作緩解藥物急性發作時快速

緩解呼吸困難癥狀（二）藥物第30頁，課件共114頁，創作于2023年2月

哮喘緩解藥物速效吸入性β2受體激動劑（SABA）全身性糖皮質激素抗膽堿藥氨茶堿短效口服β2受體激動劑第31頁，課件共114頁，創作于2023年2月吸入性糖皮質激素（ICS）白三烯調節劑長效吸入性β2受體激動劑（LABA）全身性糖皮質激素緩釋茶堿色甘酸類長效口服β2受體激動劑β2受體激動劑皮膚貼劑（妥洛特羅--阿米迪）抗IgE單克隆抗體(免疫治療)口服抗變態反應藥物哮喘控制藥物第32頁，課件共114頁，創作于2023年2月（二）藥物1.

糖皮質激素：糖皮質激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。慢性持續期哮喘激素吸入為首選途徑。⑴吸入給藥：ICS局部抗炎作用強，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反應較少。⑵口服給藥：對于大劑量ICS聯合LABA仍不能控制的持續性哮喘和激素依賴型哮喘，可以疊加小劑量口服激素維持治療。第33頁，課件共114頁，創作于2023年2月1、藥物治療---糖皮質激素劑型藥品名稱低劑量中劑量高劑量吸入二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松200~500ug200~400ug125~250ug500~1000ug400~800ug250~500ug>1000ug>800ug>500ug口服潑尼松甲潑尼龍30～40mg/d，5～10d24～32mg/d靜脈琥珀酸氫化可的松甲潑尼龍琥珀酸鈉地塞米松100～200mg靜滴，必要時4～6h重復次40～80mg靜滴，必要時4～12h重復次5～10mg/次靜滴或推注糖皮質激素：抑制炎癥，減少滲漏，降低氣道反應第34頁，課件共114頁，創作于2023年2月2.

β2-受體激動劑：⑴短效β2-受體激動劑（SABA）：常用藥物如沙丁胺醇和特布他林等。該類藥物吸入治療是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物，也可用于預防運動性哮喘。⑵長效β2-受體激動劑（LABA）：LABA舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。目前在我國臨床使用的吸入型LABA有沙美特羅、福莫特羅和茚達特羅等。長期單獨使用LABA有增加哮喘死亡的風險，不推薦長期單獨使用LABA（證據等級A）。第35頁，課件共114頁，創作于2023年2月2、藥物治療---β2受體激動劑劑型藥品名稱劑量速效-短效速效-長效慢效-短效慢效-長效沙丁胺醇氣霧劑特布他林霧化劑福莫特羅干粉吸入劑沙丁胺醇片沙美特羅干粉吸入劑1～2/噴，按需給藥1～2/噴，按需給藥1～2/吸，2次/日1～2片/次，3～4/日1吸/次，2次/日β2受體激動劑：舒張氣道平滑肌，減少肥大細胞、嗜酸性粒細胞脫顆粒，降低血管通透性，增加氣道上皮纖毛擺動。不常規單用。第36頁，課件共114頁，創作于2023年2月3.ICS/LABA復合制劑：ICS和LABA具有協同的抗炎和平喘作用，可獲得相當于或優于加倍劑量ICS的療效，并可增加患者的依從性、減少大劑量ICS的不良反應，尤其適用于中至重度持續哮喘患者的長期治療（證據等級A）。目前在我國臨床應用的復合制劑有不同規格的布地奈德/福莫特羅干粉劑、氟替卡松/沙美特羅干粉劑和倍氯米松/福莫特羅氣霧劑。第37頁，課件共114頁，創作于2023年2月4.

白三烯調節劑（LTRA）：是ICS之外惟一可單獨應用的長期控制性藥物，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯合用藥。目前在國內主要使用半胱氨酸白三烯受體拮抗劑。LTRA可減輕哮喘癥狀，改善肺功能，減少哮喘的惡化，但其抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，尤其適用于伴有過敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運動性哮喘患者的治療。第38頁，課件共114頁，創作于2023年2月5.

抗膽堿藥物：吸入性抗膽堿藥物，如短效抗膽堿藥物（SAMA）異丙托溴銨和長效抗膽堿藥物(LAMA)噻托溴銨，具有一定的支氣管舒張作用，但較β2-受體激動劑弱，起效也較慢。本品于β2-受體激動劑聯合應用具有互補作用。第39頁，課件共114頁，創作于2023年2月6、藥物治療---茶堿劑型藥品名稱劑量普通茶堿緩控釋茶堿靜脈茶堿氨茶堿片多索茶堿片茶堿緩釋片氨茶堿注射液多索茶堿注射劑0.1～0.2g/次，3次/日0.1～0.2g/次，2次/日0.2～0.4g/次，2次/日首劑4～6mg/kg，維持0.5～

0.8mg/kg/h0.3g/日氨茶：舒張支氣管、強心、利尿等作用，治療窗窄，西咪替丁、喹諾酮、大環內脂增加其血藥濃度第40頁，課件共114頁，創作于2023年2月7.

抗IgE治療：抗IgE單克隆抗體適用于需要第5級治療且血清IgE水平增高的過敏性哮喘患者。抗IgE單克隆抗體的遠期療效與安全性有待進一步觀察。8.

變應原特異性免疫療法（AIT）：通過皮下注射常見吸入變應原提取液，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應性，適用于變應原明確，且在嚴格的環境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者。第41頁，課件共114頁，創作于2023年2月9.

其他治療哮喘藥物：第二代抗組織胺藥物（H1受體拮抗劑）如氯雷他定等、其他口服抗變態反應藥物如曲尼司特等，在哮喘治療中作用較弱，主要用于伴有變應性鼻炎的哮喘患者。第42頁，課件共114頁，創作于2023年2月（三）制訂治療方案

一旦哮喘診斷確立，應盡早開始規律的控制治療，這對于取得最佳療效至關重要。整個哮喘治療過程需要對患者連續進行評估、調整并觀察治療反應。控制性藥物的升降級應按照階梯式方案選擇。哮喘控制維持3個月以上可以考慮降級治療以找到維持哮喘控制的最低有效治療級別。第43頁，課件共114頁，創作于2023年2月1.

第一級治療：按需吸入緩解藥物。

⑴推薦治療方案：按需吸入SABA能夠迅速有效地緩解哮喘癥狀，但單獨使用SABA存在安全性隱患，因此僅限用于偶有短暫的白天癥狀，沒有夜間癥狀，肺功能正常的患者。癥狀超出上述程度，或存在任何急性發作危險因素或過去1年有急性發作病史，均需要規律使用控制性藥物。⑵其他治療方案：對存在危險因素的患者，除按需使用SABA外，還應考慮規律使用低劑量ICS（證據等級A）。⑶不推薦：不推薦吸入抗膽堿能藥物，也不推薦單獨使用快速起效的LABA(如福莫特羅)。第44頁，課件共114頁，創作于2023年2月2.

第二級治療：低劑量控制藥物加按需使用緩解藥物

⑴推薦治療方案：低劑量ICS加按需使用緩解藥物。⑵其他治療方案：LTRA可用于不能夠或不愿意接受ICS治療、對ICS不良反應不能耐受，或合并過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、運動性哮喘、阿司匹林以及藥物誘發哮喘的初始治療（證據等級B）但其作用比ICS弱（證據等級A）。對于從未使用過控制性藥物的患者，低劑量ICS/LABA作為初始治療能夠更快控制癥狀，改善肺功能，但沒有證據表明能夠進一步減少急性發作的風險（證據等級A），費用也較高。⑶不推薦：一般不推薦單獨使用緩釋茶堿（證據等級B）。也不推薦使用色甘酸制劑。第45頁，課件共114頁，創作于2023年2月3.

第三級治療：1種或2種控制性藥物加按需使用緩解藥物。⑴推薦治療方案：選擇低劑量ICS/LABA復合制劑作為維持治療，加SABA作為緩解治療。在相同劑量的ICS基礎上聯合LABA能夠有效地控制癥狀、改善肺功能、減少急性發作的風險（證據等級A）。⑵其他治療方案：其他的選擇包括增加ICS至中等劑量，但療效不如聯合LABA（證據等級A）。其他選擇還有低劑量ICS聯合LTRA（證據等級A）或緩釋茶堿（證據等級B）。第46頁，課件共114頁，創作于2023年2月4.

第四級治療：2種以上控制性藥物加按需使用緩解藥物。⑴推薦治療方案：低劑量ICS/福莫特羅維持加緩解治療，或中等劑量ICS/LABA復合制劑加按需使用SABA。對于使用低劑量ICS/LABA加按需使用SABA哮喘控制不佳的患者，應升級到中等劑量ICS/LABA（證據等級B）。⑵其他治療方案：如果采用中等劑量ICS/LABA控制不佳，可以考慮再增加一種控制性藥物，如LTRA、緩釋茶堿（證據等級B）。亦可使用高劑量ICS/LABA，但增加ICS劑量獲益有限而不良反應顯著增加（證據等級A）。第47頁，課件共114頁，創作于2023年2月5.

第五級治療：較高水平的治療和/或疊加治療。推薦治療方案：轉診給哮喘專科醫師，考慮疊加治療。第五級治療考慮采用的選擇包括：⑴抗膽堿能藥物：部分重癥哮喘可以考慮在ICS/LABA基礎上加用LAMA，能進一步提高肺功能，改善哮喘控制（證據等級B）。⑵抗IgE治療：抗IgE單克隆抗體推薦用于第四級治療仍不能控制的中重度過敏性哮喘（證據等級A）。⑶生物標志物指導的治療：對使用大劑量ICS或ICS/LABA仍癥狀持續、急性發作頻繁的患者，可根據誘導痰嗜酸粒細胞調整治療。對重癥哮喘，這種策略有助于減少急性發作和/或減少ICS劑量（證據等級A）。第48頁，課件共114頁，創作于2023年2月⑷支氣管熱成形術：是經支氣管鏡射頻消融氣道平滑肌治療哮喘的技術，可以減少哮喘患者的支氣管平滑肌數量，降低支氣管收縮能力和降低氣道高反應。對于4級或以上治療仍未控制的哮喘，該方法是一種可以選擇的方法（證據等級B）。⑸疊加低劑量口服激素：對部分難治性哮喘有效，但不良反應常見，僅限于第四級治療不能控制，且吸入技術正確、依從性良好的成年患者（證據等級D）。第49頁，課件共114頁，創作于2023年2月非急性發作期的治療方案第1級第2級第3級第4級第5級哮喘教育環境控制按需使用速效β2激動劑按需使用速效β2激動劑可選擇控制藥物選擇一種選擇一種中高劑量的ICS加以下一種或以上在第4級治療的基礎上低劑量的ICS低劑量的ICS加緩釋茶堿緩釋茶堿口服小劑量的糖皮質激素緩釋茶堿低劑量的ICS加LABA(氣霧劑)LABA(氣霧劑)白三烯調節劑中高劑量的ICS白三烯調節劑低劑量的ICS加白三烯調節劑降低增加五步治療方案第50頁，課件共114頁，創作于2023年2月（四）調整治療方案哮喘治療方案的調整主要是根據癥狀控制水平和風險因素水平等，按照哮喘階梯式治療方案進行升級或降級調整，以獲得良好的癥狀控制并減少急性發作的風險。治療方案的實施是由患者哮喘控制水平所驅動的一個循環，必須進行持續性的監測和評估來調整治療方案以維持哮喘控制，并逐步確定維持哮喘控制所需的最低治療級別，保證治療的安全性，降低醫療成本。通常起始治療后每2～4周需復診，以后沒1～3個月隨訪1次。如發生急性發作則1周內需要復診（證據等級C）。第51頁，課件共114頁，創作于2023年2月1.

升級治療：當目前級別的治療方案不能控制哮喘（癥狀持續和/或發生急性發作），應給予升級治療，選擇更高級別的治療方案直至哮喘達到控制為止。升級治療前需排除和糾正下列影響哮喘控制的因素：⑴藥物吸入方法不正確；⑵依從性差；⑶持續暴露于觸發因素；⑷存在合并癥；⑸哮喘診斷錯誤哮喘升級分為以下3

種方式：⑴持久升級治療：⑵短程加強治療：⑶日常調整治療：第52頁，課件共114頁，創作于2023年2月2.

降級治療：當哮喘癥狀得到控制并維持至少3個月，且肺功能恢復并維持平穩狀態，可考慮降級治療。降級治療原則：⑴哮喘癥狀控制且肺功能穩定3個月以上，可考慮降級治療。⑵降級治療應選擇適當時機，需避開患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；⑶通常每3個月減少ICS劑量25%～50%是安全可行的（證據等級A）；⑷每一次降級治療都應視為一次試驗，需密切觀察，按期隨訪評估，并告知患者一旦癥狀惡化，則需恢復原來的治療方案。推薦的藥物減量方案通常選擇是首先減少激素用量，再減少使用次數，然后再減去與激素合用的控制藥物，以最低劑量ICS維持治療到最終停止治療。第53頁，課件共114頁，創作于2023年2月升級和降級的時機升階降階正規治療：當前治療方案不能控制，治療方案應該升級，直至達到哮喘控制未正規治療：癥狀未明顯控制的從第3級開始治療；肺功能差的（吸入支氣管擴張劑FEV1預計值＜80%）從4級方案開始。控制并維持至少3個月后單用低劑量ICS,改1次/日單用中～高劑量ICS，ICS減半ICS+緩釋茶堿/LABA，ICS減半+緩釋茶堿/LABA使用低劑量ICS1年達到控制，可考慮停藥第54頁，課件共114頁，創作于2023年2月六哮喘急性發作處理哮喘急性發作是指患者喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀在短時間內迅速加重，肺功能惡化，需要給予額外的緩解藥物進行治療的情況（證據等級D級）。哮喘發作的常見誘因有接觸變應原各種理化刺激物或上呼吸道感染等，部分哮喘發作也可以在無明顯誘因的情況下發生。哮喘發作多見于治療依從性差、控制不佳的患者，但也可見于控制良好的患者（證據等級C)。哮喘發作時肺功能惡化以呼氣流量降低為特征，通過比較PEF或FEV1與發作前的變化可以量化哮喘加重的嚴重程度（證據等級C）。哮喘發作前癥狀加重能敏感地提示急性發作的發生（證據等級C）第55頁，課件共114頁，創作于2023年2月哮喘發作的程度輕重不一，病情發展的速度也有不同，可以在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鐘內危及生命。值得注意的是，重度哮喘發作亦可見于輕度或控制良好的哮喘患者。因此，識別具有哮喘相關死亡高危因素的患者非常重要，這些患者出現急性發作時應當盡早至醫院就診。高危患者包括：（1）曾經有過氣管插管和機械通氣瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因為哮喘而住院或急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激4）目前未使用吸入激素；（5）過分依賴SABA，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮靜劑。（7）有對哮喘治療計劃不依從的歷史；（8）有食物過敏史。第56頁，課件共114頁，創作于2023年2月哮喘發作的治療取決于哮喘加重的嚴重程度以及對治療的反應。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥。同時還需要制定長期治療方案以預防再次急性發作。第57頁，課件共114頁，創作于2023年2月（一）輕中度哮喘發作的處理

1、輕中度哮喘發作的自我處理：

輕度和部分中度急性發作的哮喘患者可以在家庭中進行自我處理。

SABA是緩解哮喘癥狀最有效的藥物，患者可以根據病情輕重每次使用2～4噴，直到癥狀緩解，但同時應該增加控制藥物（如ICS)的劑量。

增加的ICS劑量至少是基礎劑量的兩倍，最高劑量可達2000μg/d二丙酸倍氯米松或等效劑量的其他ICS治療。7～14d高劑量ICS治療與短療程的口服激素對哮喘急性發作療效相當。如果控制藥物是使用布地奈德/福莫特羅聯合制劑，則可以直接增加吸入布地奈德/福莫特羅1～2吸，每天不超過8吸。第58頁，課件共114頁，創作于2023年2月口服激素的使用：

若初始治療和增加控制治療2～3d后患者反應仍不完全；或者癥狀迅速加重，PEF或FEV１占預計值％<60％；或者患者既往有突發重癥哮喘急性發作史，應口服激素治療，建議給予潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他口服激素治療5～7d。第59頁，課件共114頁，創作于2023年2月后續處理：

初始治療1～2d自我評估治療反應不佳，如哮喘癥狀使日常活動受限或PEF下降>20%達2d以上，應及時到醫院就診，在醫師指導下調整治療經過自我處理后，即使癥狀緩解的患者也建議到醫院就診，評估哮喘控制狀況和查尋發作原因，調整控制藥物的使用，預防以后的哮喘發作。第60頁，課件共114頁，創作于2023年2月2、輕中度急性發作的醫院（急診室）處理

：

若患者在家中自我處理后癥狀無明顯緩解，或者癥狀持續加重，應立即至醫院就診。

反復使用吸入性SABA是治療急性發作最有效的方法（證據等級A),

在第1小時可每20分鐘吸入4～10噴，隨后根據治療反應，輕度急性發作可調整為每3～4小時吸入2～4噴，中度急性發作每1～2小時重復吸入6～10噴。對初始吸入SABA反應良好，呼吸困難顯著緩解，PEF占預計值％>60％～80％，且療效維持3～4h，通常不需要使用其他藥物。第61頁，課件共114頁，創作于2023年2月口服激素治療：

對SABA初始治療反應不佳或在控制藥物治療基礎上發生急性發作的患者，推薦使用潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他全身激素口服5～7d。癥狀減輕后迅速減量或完全停藥。第62頁，課件共114頁，創作于2023年2月霧化吸入激素：哮喘兒童急性發作使用支氣管舒張劑聯合大劑量布地奈德霧化，其療效優于單用支氣管舒張劑，能減少需要住院治療率和口服激素的使用（證據等級C)。有研究結果顯示，成人霧化激素改善PEF較全身激素快，耐受性和安全性好，可作為中重度哮喘急性發作的治療選擇。對全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等，應給予激素霧化溶液治療。但霧化吸入激素與口服激素相比費用更貴。第63頁，課件共114頁，創作于2023年2月經以上處理后，需要嚴密觀察和評估病情，當病情持續惡化可收入院治療。病情好轉、穩定者可以回家繼續治療。急性發作緩解后，應該積極地尋找導致急性發作的原因，檢查患者用藥的依從性，重新評估和調整控制治療方案。第64頁，課件共114頁，創作于2023年2月（二）中重度急性發作的處理

中重度急性發作的患者應該按照以上介紹的哮喘發作的自我處理方法進行自我處理，同時盡快到醫院就診。1、急診室或醫院內的處理：

（1）支氣管舒張劑的應用：首選吸入SABA治療。給藥方式可用壓力定量氣霧劑經儲霧器給藥，或使用SABA的霧化溶液經噴射霧化裝置給藥兩種給藥方法改善癥狀和肺功能的作用相似。初始治療階段，推薦間斷（每20分鐘）或連續霧化給藥，隨后根據需要間斷給藥（每4小時1次）。吸入型SABA（如沙丁胺醇或特布他林）較口服和靜脈給藥起效更快、不良反應更少。短效抗膽堿能藥物僅推薦用于急性重度哮喘或經SABA治療效果不佳的患者。第65頁，課件共114頁，創作于2023年2月重度患者還可以聯合靜脈滴注茶堿類藥物治療。一般氨茶堿每日劑量不超過0.8g。不推薦靜脈推注氨茶堿。伴有過敏性休克和血管性水腫的哮喘患者可以肌肉注射腎上腺素治療，但不推薦常規使用。第66頁，課件共114頁，創作于2023年2月（2）全身激素的應用：

中重度哮喘急性發作應盡早使用全身激素，特別是對SABA初始治療反應不佳或療效不能維持，以及在使用口服激素基礎上仍然出現急性發作的患者。口服激素吸收好，起效時間與靜脈給藥相近。所以，推薦中重度急性加重首選口服給藥。

推薦用法：潑尼松龍0.5～1.0mｇ／kg或等效的其他激素。

嚴重的急性發作患者或不宜口服激素的患者，可以靜脈給藥推薦用法：甲潑尼龍80～160mg/d，或氫化可的松400～1000mg/kg分次給藥。

地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質功能抑制作用較強，一般不推薦使用。第67頁，課件共114頁，創作于2023年2月

靜脈和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反應，如靜脈使用激素2～3d，繼之以口服激素3～5d。

霧化吸入激素的使用見輕中度哮喘急性發作處理

。（3）氧療：對有低氧血癥（氧飽和度<90％）和呼吸困難的患者可給予控制性氧療，使患者的氧飽和度維持在93％～95％。（4）其他：大多數哮喘急性發作并非由細菌感染引起，應嚴格控制抗菌藥物使用指征，除非有明確的細菌感染的證據，如發熱、膿性痰及肺炎的影像學依據等。第68頁，課件共114頁，創作于2023年2月2、急性重度和危重哮喘的處理

急性重度和危重哮喘患者經過上述藥物治療，若臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續惡化，應及時給予機械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaC02≥45mmHg等。

對部分較輕的患者可試用經鼻（面）罩無創機械通氣。

若無創通氣無改善則及早行氣管插管機械通氣。藥物處理同前所述。第69頁，課件共114頁，創作于2023年2月3、治療評估和后續處理

經初始足量的支氣管舒張劑和激素治療后，如果病情繼續惡化需要進行再評估，考慮是否需要轉入ICU治療。初始治療癥狀顯著改善，PEF或FEV1占預計值％恢復到個人最佳值60%以上者可回家繼續治療，PEF或FEV1占預計值％為40％～60者應在監護下回到家庭或社區醫院繼續治療。嚴重的哮喘急性發作意味著過去的控制治療方案不能有效地預防哮喘加重，或者是患者沒有采用規范的控制治療。第70頁，課件共114頁，創作于2023年2月患者緩解后出院時，應當檢查患者治療依從性是否良好、是否能正確使用吸入藥物裝置，找出急性發作的誘因并去除或避免接觸過敏原，同時升級過去治療方案。對沒有采用規范控制治療的患者，應當給患者制定詳細的長期治療計劃，適當的指導和示范，并給予密切監護、長期隨訪。第71頁，課件共114頁，創作于2023年2月七、重癥哮喘（一）定義：重癥哮喘是指在過去的1

年中≥50%時間需要給予高劑量ICS聯合LABA或白三烯調節劑/緩釋茶堿或全身激素治療，才能維持哮喘控制，或即使在上述治療下仍不能控制哮喘。

第72頁，課件共114頁，創作于2023年2月（二）評估：對重癥哮喘的評估，至少包括三方面內容（1）：明確哮喘診斷，即確定所謂的“難治性”哮喘確實是哮喘。（2）：對混雜因素和合并癥進行評估。（3）：對哮喘表型進行初步評估，指導選擇合適的治療策略。第73頁，課件共114頁，創作于2023年2月1、明確哮喘診斷：

某些疾病常表現類似哮喘樣的癥狀，如：功能失調性呼吸困難/聲帶功能障礙、細支氣管炎、異物吸入、過度通氣綜合征、腫瘤所致的中心氣道阻塞/壓迫、支氣管病變/異物（如支氣管結核、淀粉樣變、類癌、氣管狹窄）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥、復發性多軟骨炎、過敏性肺炎、嗜酸粒細胞增多癥、變應性支氣管肺曲霉病、變應性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss綜合征）、肺血栓栓塞癥、慢性心功能不全等。因此對考慮重癥哮喘的患者，首先應該對患者的病史進行仔細評估以除外其他疾病，包括進一步行肺功能檢查、胸部高分辨率CT、氣管鏡等。第74頁，課件共114頁，創作于2023年2月2、對混雜因素和合并癥進行評估：

治療不充分、治療依從性差、吸入技術掌握不佳以及存在未去除的誘發哮喘加重的危險因素等，是哮喘難以控制的常見原因因此加強對哮喘患者及家屬的教育，幫助患者選擇合適的藥物，制定個體化管理措施對于哮喘的控制至為重要（證據等級B）。此外，對重度哮喘患者建議進行相關檢查，判斷是否存在與哮喘相關或使哮喘加重的合并疾病和危險因素（表11）。第75頁，課件共114頁，創作于2023年2月第76頁，課件共114頁，創作于2023年2月3、對哮喘表型進行初步評估：

哮喘（特別是重癥哮喘）是一種異質性疾病，并非具有相同的臨床病程和治療反應。雖然目前還沒有被廣泛接受的特定哮喘表型的定義，但識別特定表型的特征將有助于哮喘的預后評估，且可能有助于個體化治療方案的選擇。確定嗜酸粒細胞或Th2細胞參與的過敏反應炎癥水平有助于預測患者對激素治療和靶向治療（如抗lgE、抗IL-5）的反應性（證據等級B），其生物標記物包括目前外周血嗜酸粒細胞計數、血清lgE、FeNO、血清骨膜蛋白等（證據等級B）。檢測生物標志物以指導重度哮喘的個體化治療尚需更多的臨床研究以進一步證實。第77頁，課件共114頁，創作于2023年2月治療

1、教育和管理：依從性差、吸入藥物使用不正確是哮喘難以控制的重要因素，教育的目的是提高患者依從性，使患者遵照哮喘行動計劃規范用藥掌握正確的吸藥技術，并自我監測病情。2．去除誘發因素和治療合并癥：過敏原持續暴露、社會心理因素及合并癥的存在是哮喘難以控制的重要因素。治療重癥哮喘，首先要識別誘發因素，并避免接觸各種過敏原及各種觸發因素。對于存在心理因素、嚴重鼻竇炎胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等合并癥者給予積極有效的治療。3、藥物治療：可用于重癥哮喘治療的藥物包括ICS及口服激素、LABA、LTRA、緩釋茶堿、長效抗膽堿藥物（LAMA）等。第78頁，課件共114頁，創作于2023年2月重癥哮喘常常需要同時用大劑量ICS和口服激素。如每日二丙酸倍氯米松>1000μg（CFC）或>500μg（HFA）、布地奈德>800μg、氟替卡松>500μg。對于大劑量ICS維持治療再聯合其他控制藥物仍未控制者，或反復急性加重需要口服激素的患者，建議加用口服激素作為維持用藥，推薦初始劑量：潑尼松（龍）片每日300mg，當哮喘癥狀控制并維持一段時間后，逐漸減少口服激素劑量，并確定最低維持劑量（一般≤10mg/d）長期口服治療。LABA、LTRA、茶堿以及LAMA都需要與ICS聯合使用。第79頁，課件共114頁，創作于2023年2月抗IgE單克隆抗體目前已在全球92個國家應用于6歲以上兒童及成人中重度過敏性哮喘治療。從2006年起被GINA推薦為治療重癥哮喘的方法之一，作為5級治療的附加藥物，可以減少全身激素的使用。使用方法：皮下注射，使用時根據患者治療前lgE水平和體重確定注射劑量，每2周或4周給藥1次，療程般不少于6個月。第80頁，課件共114頁，創作于2023年2月多項研究結果證明，支氣管熱成形術對重癥哮喘有效，但其遠期療效及安全性、最大獲益人群等仍需進步臨床研究選用該方法要嚴格掌握適應證，注意圍手術期安全性，分析獲益風險比，并要在有資質的中心進行。總之，重癥哮喘的治療仍然依靠最佳劑量的口服激素以及大劑量ICS聯合LABA、LTRA、緩釋茶堿等控制藥物。抗lgE單克隆抗體作為首個分子靶向藥物，對重癥過敏性哮喘的治療顯示了很好的療效。第81頁，課件共114頁，創作于2023年2月八、特殊類型哮喘及哮喘的某些特殊問題（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）CVA是指以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現，無明顯喘息氣促等癥狀，但有氣道高反應性的一種不典型哮喘。國內外多項研究發現，CVA是成人慢性咳嗽的常見病因，國內多中心調查顯示其占慢性咳嗽病因的三分之一。

CVA的主要表現為刺激性干咳，通常咳嗽較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。部分患者有季節性。在劇烈咳嗽時可伴有呼吸不暢、胸悶、呼吸困難等表現。常伴發過敏性鼻炎。感冒、異味、油煙和冷空氣容易誘發或加重咳嗽，但此臨床特點不具診斷價值。第82頁，課件共114頁，創作于2023年2月支氣管激發試驗是診斷CVA最重要的條件，但需結合治療反應，抗哮喘治療有效才能確診，臨床上亦要注意假陰性的可能。絕大部分患者誘導痰嗜酸粒細胞增加，少部分顯著增加，但總體增高比例不如典型哮喘。誘導痰嗜酸粒細胞較高者發展為典型哮喘的概率更高（證據等級C）。FeNO水平與誘導痰嗜酸粒細胞水平具有一定相關性，FeNO增高提示誘導痰嗜酸粒細胞增高，但檢測正常不能排除誘導痰嗜酸粒細胞增高。嗜酸粒細胞性支氣管炎有著與CVA類似的臨床表現和激素治療反應，臨床上須注意鑒別（證據等級C）。支氣管結核有時亦可能會誤診為CVA。第83頁，課件共114頁，創作于2023年2月CVA的治療原則與哮喘治療相同，大多數患者ICS加β2-受體激動劑有效，很少需要口服激素治療，治療時間在8周以上（證據等級D）。部分患者停藥后復發，需要長期治療。LTRA治療有效（證據等級D）。對于氣道炎癥嚴重的CVA或吸入治療效果不佳時，可以短期使用中小劑量口服激素治療。第84頁，課件共114頁，創作于2023年2月（二）胸悶變異性哮喘（CTVA）

近年來我國專家發現存在以胸悶為惟一癥狀的不典型哮喘，命名為“胸悶變異性哮喘"（CTVA），這類患者以中青年多見，起病隱匿，胸悶可在活動后誘發，部分患者夜間發作較為頻繁，沒有反復發作的喘息、氣促等典型的哮喘表現，肺部聽診沒有哮鳴音，具有氣道高反應性、可逆性氣流受限以及典型哮喘的病理特征，并對ICS或ICS/LABA治療有效。第85頁，課件共114頁，創作于2023年2月（三）圍手術期哮喘管理

圍手術期是從患者決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復，約在術前5～7d至術后7～12d。圍手術期哮喘管理目標：降低圍手術期哮喘急性發作風險，降低麻醉、手術操作氣道不良事件的風險。1.術前準備：完整的術前評估與準備及哮喘的良好控制是保證圍手術期安全的關鍵。評估應包括癥狀評估及圍手術期急性發作風險評估。①對于擇期手術，哮喘評估應至少在術前1周進行（證據等級D）；②哮喘癥狀未控制及近期發生過急性發作的哮喘患者，其圍手術期發生支氣管痙攣的風險增高（證據等級D）；第86頁，課件共114頁，創作于2023年2月③圍手術期哮喘患者推薦常規行肺功能檢查，尤其對于癥狀未控制的哮喘患者2014版GINA指南推薦，所有哮喘患者擇期手術應在達到良好哮喘控制后進行（證據等級D）；④對于急診手術，則應充分權衡患者可能存在的氣道風險與手術必要性。所有哮喘患者，圍手術期應規律應用維持藥物（證據等級D）；⑤靜脈激素治療可能更適合于急診手術患者（證據等級D）。第87頁，課件共114頁，創作于2023年2月2．術中管理：

神經肌肉阻滯劑是最常見誘發過敏反應的藥物（證據等級D），如阿曲庫銨、米庫溴銨等，均可誘導組胺釋放效應，而羅庫溴銨適用于哮喘患者快速氣管插管（證據等級D）。七氟醚作為吸入性麻醉誘導劑，其耐受性良好且具有支氣管舒張作用（證據等級A）。3．術后管理：術后良好的鎮痛、加強呼吸訓練、控制胃食管反流等可能有助于減少哮喘急性發作風險。（證據等級A）。無創正壓通氣對于氣管拔管后持續氣道痙攣的哮喘患者可能獲益。第88頁，課件共114頁，創作于2023年2月（四）阿司匹林及藥物誘發性哮喘

應用某藥物而引起的哮喘發作，稱為藥物誘發哮喘（DIA）。常見的藥物包括非甾體類抗炎藥物（NSAIDs），其他藥物還有降壓藥、β受體阻滯劑、抗膽堿藥、抗生素和某生物制劑。哮喘患者在服用阿司匹林數分鐘或數小時后可誘發哮喘急性發作，這是對以阿司匹林為代表的NSAIDs不耐受現象，稱為阿司匹林性哮喘（AIA）。AIA的典型臨床表現：在服用阿司匹林等NSAIDs藥物10～120min后出現嚴重的哮喘發作，常伴有發紺、結膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安或伴咳嗽。第89頁，課件共114頁，創作于2023年2月大多根據服用阿司匹林等環氧酶抑制劑后引起哮喘急性發作的病史而診斷，阿司匹林激發試驗被用于誘導支氣管痙攣，以診斷AIA，包括口服阿司匹林和吸入賴氨酸-阿司匹林激發試驗，但因能誘發嚴重的支氣管痙攣，必須由經驗豐富的醫務人員和具備一定搶救條件下進行。預防DIA最有效的方法是避免再次應用該類藥物，對于那些需大劑量糖皮質激素來控制哮喘癥狀，或常規治療難以改善鼻部炎癥和息肉病變，或因其他疾病而需服用阿司匹林的阿司匹林性哮喘患者，可進行脫敏治療（證據等級B）。控制鼻部疾病、LTRA治療均有助于阿司匹林性哮喘癥狀的改善。第90頁，課件共114頁，創作于2023年2月（五）妊娠期和月經期哮喘

妊娠期哮喘是指女性懷孕期間出現的哮喘。大約4%～8%孕婦患哮喘，1/3哮喘患者因妊娠而加重，多發生在妊娠第24～36周；妊娠哮喘不僅影響孕婦，還影響胎兒；未控制的妊娠哮喘會導致孕婦發生子癇或妊高癥，還可增加圍產期病死率、早產率和低體重兒的發生率。妊娠期哮喘治療原則與典型哮喘相同，基于妊娠安全性考慮，藥物選擇要慎重；在妊娠過程中停用ICS可導致哮喘急性發作。LTRA可減少癥狀，且不增加早產的風險，有文獻將其歸為B類藥。第91頁，課件共114頁，創作于2023年2月妊娠期哮喘的全程化管理可以減少哮喘癥狀波動或急性發作給孕婦和胎兒帶來的負面影響。包括：①評估和監測哮喘病情：監測PEF變異率；②控制哮喘加重的因素，避免接觸誘發因素；③妊娠哮喘急性發作時，咳嗽胸悶氣急、喘息或PEF下降20%，胎動減少以及SaO2<90%時，應立即每20min吸入2～4吸沙丁胺醇，觀察1h、無改善需立即就診；④分娩期和哺乳期如有哮喘急性發作并哮喘癥狀不穩定且胎兒已成熟，可考慮終止妊娠。哮喘的控制是減少母體和胎兒風險的保證。第92頁，課件共114頁，創作于2023年2月月經性哮喘是指婦女哮喘發作與其月經周期有關，目前把月經前哮喘和月經期哮喘統稱為“月經性哮喘”，與重癥哮喘或難治性哮喘相關。凡在月經前后出現規律性哮喘而且排除其他原因導致的喘息即可診斷。月經性哮喘治療處理原則與典型的哮喘類似。月經前易發作的，可在周期性哮喘發作前數天口服預防藥物，如酮替芬（2次/d，每次1mg）或孟魯司特（10mg，1次/d）；月經來潮前適時使用黃體酮肌內注射，可防止黃體酮水平的突然下降；酌情使用炔羥雄烯唑，對經前期緊張者有效。第93頁，課件共114頁，創作于2023年2月（六）哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征

2014年GINA和GOLD指南同時提出哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）這個概念，ACOS以持續氣流受限為特征，同時伴有許多與哮喘和慢阻肺相關的臨床特點。ACOS較單獨哮喘和慢阻肺病情更重，預后更差。目前ACOS診斷標準尚不確切慢性阻塞性肺病患者如存在可逆的氣流受限（吸入支氣管舒張劑后FEV1改善率>12%且絕對值升高>200ml）、FeNO增高、誘導痰嗜酸粒細胞增高既往有哮喘病史，則需考慮ACOS診斷；哮喘患者經過3～6個月規范治療仍然存在持續氣流受限，再結合有害氣體或物質暴露史、高分辨率CT（HRCT）判斷肺氣腫存在及彌散功能下降，則有助于ACOS的診斷。ACOS的治療推薦聯合應用ICS與LABA和（或）LAMA，同時，ACOS治療應包括戒煙、肺康復、疫苗接種和合并癥的治療。第94頁，課件共114頁，創作于2023年2月九哮喘的管理、教育和預防（一）哮喘的管理：盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的管理，通常可以使哮喘病情得到滿意控制。哮喘管理的長期目標是：⑴達到良好的癥狀控制并維持正常活動水平；⑵最大程度降低急性發作、固定性氣流受限和不良反應的未來風險（證據等級A）。在與患者制定哮喘管理的共同目標時，要考慮不同的醫療制度、藥物的可及性、文化差異和個人喜好等因素（證據等級A）第95頁，課件共114頁，創作于2023年2月建立醫患之間的合作關系（伙伴關系）是實現有效哮喘管理的首要措施。醫務人員與哮喘患者或其家人建立良好的合作關系，有助于患者獲得疾病知識、自信和技能，在哮喘管理中發揮主要作用。針對自我管理的教育可降低哮喘病殘率（證據等級A）。應鼓勵患者參與治療決策，表達他們的期望和關心的問題。第96頁，課件共114頁，創作于2023年2月1．基于控制的哮喘管理：在基于控制水平的哮喘治療和管理策略中，評估、調整治療、監測治療反應形成一個持續的循環過程（圖1）。在選擇治療方案和監測治療反應時，應兼顧哮喘控制的兩個方面（即癥狀控制和未來風險），亦即達到所謂的“整體控制"（overallControl）。第97頁，課件共114頁，創作于2023年2月第98頁，課件共114頁，創作于2023年2月2、哮喘指南的實施：

指南是一個指導性文件，各級醫療機構可根據當地不同情況制訂相應的診治規范和實施計劃，然后評估其有效性和可持續性。在指南實施過程中可能會遇到一些障礙，有的與醫療制度和專業人員有關，有的與患者有關。我國學者的調查結果也表明，醫務人員的哮喘知識、患者的疾病認知等因素，都會影響規范化治療的實施和疾病控制水平（證據等級C）。在哮喘指南的實施過程中，對醫務人員和患者進行教育是非常重要的環節對醫院、社區、專科醫師、全科醫師及其他醫務人員進行繼續教育，通過培訓哮喘管理知識，提高與患者溝通技巧，做好患者及家屬教育患者教育的目標是增加理解、增強技能、增強自信心、增加依從性和自我管理能力，增進健康，減少衛生保健資源使用。第99頁，課件共114頁，創作于2023年2月（二）哮喘患者的教育對哮喘患者的教育必須成為醫患之間所有互助關系中的組成部分。健康教育對哮喘患者的哮喘知識、誤工天數、急診次數、生命質量等都會產生積極的影響。通過開展患者教育活動，構建并改善醫患之間的伙伴式、互動式關系，可提高患者對哮喘的認識和對治療的依從性，增強自我監測和管理能力，減少急性發作、住院率及病死率，提高生活質量（證據等級C）。第100頁，課件共114頁，創作于2023年2月1．用藥依從性和正確使用吸入裝置的指導和培訓：

（1）用藥依從性及其他指導：哮喘需要長期規范化治療，但國內外調查顯示哮喘患者治療依從性普遍偏低成人患者不遵醫囑用藥的發生率在50％左右（證據等級C）。難治性哮喘患者的依從性更差（證據等級C）。依從性高低與哮喘的轉歸密切相關，依從性提高可顯著改善哮喘控制水平（證據等級C）。如何改善患者的依從性成為當前臨床實踐的難點問題。解決這一問題首先需要判斷患者依從性狀態，分析導致患者依從性差的原因（證據等級A），并根據存在的問題制定針對性的解決方案，以提高其依從性。第101頁，課件共114頁，創作于2023年2月以下措施有助于解決患者依從性差的問題：①治療干預：由醫生和患者共同決策藥物/劑量的選擇；如有可能應盡量選擇長效制劑最好是每日一次用藥；在不影響療效的前提下使用單一吸入裝置多種藥物聯合制劑；隨時評估患者吸入裝置的應用情況，查看患者藥物使用的細節，發現錯誤及時糾正，以提高療效來提高治療的依從性，②患者干預：加強患者自我管理、制定書面治療計劃、進行針對性的患者教育和提供相應的信息（如藥物、健康教育等），③推進以患者為中心的溝通方式，提高醫護人員的溝通技巧，④完善教育和管理結構：例如國內文獻報道哮喘專病門診、哮喘宣教中心、哮喘患者協會“一位一體"的系統教育管理模式可顯著提高患者對治療的依從性和疾病控制水平（證據等級C）；充分發揮社區在慢病管理中的作用；電話隨訪進行干預也可改善患者依從性。第102頁，課件共114頁，創作于2023年2月（2）正確使用吸入裝置技巧的培訓：吸入裝置種類繁多，使用不當會導致哮喘控制不佳，增加哮喘急性發作的風險以及吸入藥物的不良反應，甚至使患者產生抵觸吸入制劑的情緒，因此掌握吸入制劑的正確使用非常重要。國外研究發現70％～80％的患者不能正確使用吸入裝置，而且許多醫生也不能正確指導患者如何使用好吸入裝置（證據等級D）。因此，吸入裝置的運用技巧培訓非常必要為確保有效使用吸入裝置，要基于不同藥物、不同患者和花費選擇適合的吸入裝置，最好鼓勵患者參與裝置的選擇過程；第103頁，課件共114頁，創作于2023年2月在使用pMDIs時接上貯霧罐可改善吸入效果并減少藥物的不良反應；為避免混淆，最好以不要同時使用多種吸入裝置（證據等級A）。反復對患者進行吸入技術教育可提高正確使用率。醫生、臨床藥師或護士應當以實物正確演示每一種所處