2021）約0％~40％的個(gè)體一生中都有過胸痛表現(xiàn)許多高致死性疾病都以其為首發(fā)癥狀，急性胸痛也是急診科患者就診的主要原因之一。胸痛多由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起。那么胸痛應(yīng)如何鑒別診斷？一、胸痛的病因和病史.因（）胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的病變①心源性：急性冠脈綜合征、急性心包炎、重度動(dòng)脈瓣狹窄、左房粘液瘤等。②非心源性：肺部：急性肺栓塞、氣胸、肺炎、肺癌等。血管：主動(dòng)脈夾層等。食管：反流性食管炎、賁門失弛緩癥、食管下段粘膜撕裂等。縱膈：縱膈內(nèi)占位病變、縱膈氣腫等。胸膜：急性胸膜炎、胸膜間皮瘤等。（）胸壁組織的疾病胸壁皮膚、肌肉、肋骨肋軟骨、肋間神經(jīng)的炎癥、損傷及感染。如：肋軟骨炎、帶狀皰疹等。病變局部常有明顯觸痛或壓痛。（）膈下臟器的疾病胃、十二指腸、膽囊、胰腺、肝臟等臟器的炎癥、損傷、腫瘤等。多為胸腹痛，常伴消化道癥狀。（）功能性胸痛心臟神經(jīng)官能癥、過度通氣征等。多見于性格敏感人群或更年期婦女。.史胸痛誘因、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解因素、部位及放射部位。是否有高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙史、冠心病家族史等。是否有長(zhǎng)途乘車和飛行史、下肢靜脈炎、骨折、臥床等。是否有肺大皰肺結(jié)核等慢性肺病病史或劇烈咳嗽體型瘦長(zhǎng)等危險(xiǎn)因素。二、胸痛的初步判定.胸痛部位與放射部位.胸痛的性質(zhì)與程度.胸痛的持續(xù)時(shí)間表胸痛的持續(xù)時(shí)間與相關(guān)疾病.胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病。胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變。胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死。胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等。胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎（坐位及前傾位、二尖瓣脫垂（平臥位、食管裂孔疝（立位。胸痛伴起病急劇：胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等。胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常：致命性胸痛，如心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層。.胸痛的誘發(fā)和緩解因素表胸痛的誘發(fā)和緩解因素與相關(guān)疾病三、體格檢查與輔助檢查.體格檢查：有針對(duì)性地根據(jù)患者的病史特征進(jìn)行重點(diǎn)體查。生命體征：血壓（四肢、脈搏、呼吸、體溫，及患者的一般情況和意識(shí)等。頸部：異常血管搏動(dòng)（主動(dòng)脈弓部夾層；頸靜脈充盈或怒張（心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；氣管偏移（氣胸。胸部：重點(diǎn)檢查。胸廓單側(cè)隆起，局部皮膚異常及觸痛壓痛；肺部呼吸音改變、胸膜摩擦音；心界大小、心音強(qiáng)弱、雜音及心包摩擦音等。腹部：壓痛（劍突下、膽囊區(qū)。下肢：腫脹（深靜脈血栓。.輔助檢查：心電圖是胸痛診斷中的常規(guī)項(xiàng)目，其次是X線胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞時(shí)，心肌損傷標(biāo)志物和D-二聚體是必查項(xiàng)目。懷疑主動(dòng)脈夾層，應(yīng)盡快完成主動(dòng)脈螺旋T。反復(fù)胸痛而心電圖正常的可疑冠心病患者，建議冠狀動(dòng)脈造影檢查。四、臨床分析思路與診斷原則.臨床分析思路圖胸痛的臨床分析思路.診斷原則胸痛診斷的臨床思維采用重點(diǎn)排除法，根據(jù)病史特點(diǎn)，確立重點(diǎn)疾病譜，由重到輕逐一排除。診斷要求快速準(zhǔn)確，確定高危胸痛患者并納入快速處理通道。對(duì)不明診斷的患者應(yīng)常規(guī)留院觀察6~8小時(shí)嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等嚴(yán)重事件。五、急診常見高危胸痛.急性冠脈綜合征（AS）包心非（NSTEMI和段抬高型心肌梗死（STEMI，占急性胸痛的15%~20%。（1于30分鐘（具備ST-T動(dòng)態(tài)變化“1+1”模式即死（AMI。（）要求10分鐘內(nèi)完成初步評(píng)價(jià)，20分鐘確立診斷。首先結(jié)合病史、體檢、18導(dǎo)聯(lián)心電圖和初次心臟標(biāo)記物檢測(cè)，判斷是否存在S對(duì)于懷疑G和心臟標(biāo)記物正常的患者，15分鐘后復(fù)查心電圖。6~9、12~24h復(fù)查心臟標(biāo)記物。.主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層。最常發(fā)生于50~70歲，男女比約：1。（）40歲以下發(fā)病者應(yīng)除外有家族史及馬凡綜合征或先天性心臟病等。（）診斷要點(diǎn)：突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈撕裂樣疼痛。類似“動(dòng)脈栓塞”表現(xiàn)。有高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化病史，大多血壓均較高，也有以休克為初始癥狀者，常已累及心包。心底部及主動(dòng)脈走形區(qū)可聞及血管雜音。主動(dòng)脈掃描可確診。.肺栓塞病1h內(nèi)猝死率11率32％。漏診率和誤診率高，誤診率達(dá)20缺乏特異性典型肺梗死三聯(lián)（呼吸困難、胸痛、咯血）者不足30％。（）主要體征為肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭及下肢深靜脈血栓導(dǎo)致的體征。（2）心電圖可呈急性右室負(fù)荷的特征性改變（S1QⅢTⅢ倒置型，D-二聚體、心臟超聲心動(dòng)圖及肺增強(qiáng)螺旋CT。.張力性氣胸突發(fā)劇烈胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側(cè)肩部、對(duì)側(cè)胸廓或腹部，類似AMI或急腹癥。喘憋癥狀尤為明顯80％的老年氣胸表現(xiàn)為呼吸困難而胸痛癥狀不明顯。如果氣胸發(fā)生在左側(cè)，會(huì)出現(xiàn)心電圖異常Q波，酷似AMI，排氣后心電圖恢復(fù)正常。體檢病側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，縱隔移位，叩鼓，呼吸音消失。胸部線可確診。六、胸痛鑒別診斷的3大要點(diǎn).胸痛