PAGEPAGE1臨床輸血管理指導手冊郝一文程大也主編

目錄第一章臨床輸血管理概述 1第一節臨床輸血管理必要性 1第二節臨床輸血的組織管理 6第二章臨床輸血流程及管理制度概述 11第一節臨床輸血流程 11第二節臨床輸血管理制度 12第三章緊急及特殊用血管理 16第一節緊急搶救用血管理 16第二節緊急ABO/RhD異型相容性輸血管理 19第三節突發群傷緊急搶救大量用血管理 23第四節緊急特殊用血應急保障管理 27第五節血液庫存管理 29第六節血液預警的響應和用血調控管理規程 30第七節用血計劃管理規程 32第四章輸血評估及評價管理 34第一節臨床輸血前評估及輸血后效果評價管理 34第二節輸血前評估規程 35第三節輸血后療效評價管理規程 39第四節血液輸注無效的管理規程 41第五章輸血過程管理 47第一節輸血前檢測管理 47第二節輸血治療知情同意管理 48第三節臨床輸血預約申請管理 49第四節臨床用血審批管理 51第五節血標本采集管理 53第六節輸血申請單及血標本的送檢管理 54第七節輸血申請單及血標本接收管理 55第八節血液制品的來源、領取、發放、登記及核對管理 58第九節安全輸血管理規程 60第十節輸血記錄管理規程 64第十一節輸血后血袋管理 65第十二節臨床未輸血液報廢管理 66第六章輸血不良事件管理 66第一節疑似輸血不良反應管理 66第二節疑似輸血傳染病的管理 68第三節輸血嚴重危害處理、報告、登記制度 68第四節輸血嚴重危害管理規程 69第五節輸血差錯及事故管理 84第六節臨床輸血信息反饋制度 86第七章輸血安全與衛生管理 87第一節輸血生物安全管理規程 87第二節職業暴露的預防和處理管理規程 91第八章合理與節約用血 92第一節臨床合理用血培訓管理 92第二節無償獻血宣傳管理 93第三節血液保護管理 94第四節臨床用血評價管理 95第五節計劃用血管理 96第六節自體輸血管理 97第七節輸血會診及咨詢管理 98第八節科研用血管理 99第九節醫院臨床用血質量監控及整改 100第九章無償獻血及互助獻血管理 101第一節無償獻血宣傳管理 101第二節無償獻血者優先用血管理 101第三節無償獻血者血費報銷管理 102第四節互助用血管理 103第十章臨床用血醫學文書管理 104附錄一輸血相關法規文件 105《中華人民共和國獻血法》 105《醫療機構臨床用血管理辦法》 108《臨床輸血技術規范》 114附錄二特殊情況緊急搶救輸血推薦方案 130第一部分“特殊情況緊急搶救輸血推薦方案”（以下簡稱“推薦方案”）及相關說明 130第二部分“推薦方案具體內容” 132第一章臨床輸血管理概述第一節臨床輸血管理必要性一、目前臨床用血供需現狀(一)采供血服務現狀血液供應與安全關系到社會穩定和國民健康,關系到基本醫療衛生服務的公平性及可及性,也是人人享有基本醫療衛生服務的重要衡量指標。為此,國家在"十五"期間投入了22.5億元人民幣,加強血站,特別是中西部血站建設,目前初步建立了覆蓋城鄉的全國釆供血服務體系。在加強血站硬件建設的同時,加強了對血站質量管理體系的建設,陸續出臺了一系列采供血相關的法規、規章、規范及技術標準,使血站管理日趨規范化、體系化、信息化;采供血專業技術人員隊伍素質和技術水平不斷提高,服務流程也逐漸完善和精細化,采供血安全保障能力不斷增強。2008年獻血總人次為10.19X106人次,獻血總量為3324t,2013年獻血總人次為12.78X106人次,獻血總量為4070t。隨著全國各采供血機構建設不斷加強、社會對無償獻血的倡導及觀念的日益深入人心、各省級人民政府的領導及相關各部門的協作,全國獻血總人次及獻血總量逐年提高,對保障人民群眾的生命安全和救治發揮了不可替代的作用。盡管如此,隨著全國醫療保障水平提高,醫療保障范圍擴大;國民生活水平提高,群眾看病就醫”井噴式”增長。現有采供血服務能力不能完全滿足基本醫療服務需求,血液供應不能完全滿足臨床用血需求,季節性、地區性”缺血事件”時有發生,每千人口獻血人次8.4,遠低于港澳地區及其他發達國家的水平,人均用血量為1.6mL,遠低于WHO建議的人均用血量8mL的標準。上述情況說明,無償獻血與社會經濟發展、國家醫療總量的增長不相適應。輸血傳播性疾病的檢測技術限制、傳染病窗口期是血液安全隱患的重要原因,同時也是一個國際性的輸血安全難題。艾滋病已從髙危人群向普通人群蔓延。2011年,獻血者檢測中,1796例艾滋病感染者,704例病人(AIDS)(來自2011年艾滋病/性病綜合防治信息數據年報);少見未列入國家規定必檢傳染病及新發傳染病也是影響血液安全的另一重要原因。(二)臨床用血現狀全國每年用同種異體血約4200t,手術室用血超過總量的40%~50%。2014年組織的一個全國96家三甲醫院臨床用血回顧性調查研究(調查范圍:血制品輸注;自體輸血的應用;其他輔助治療措施等)中發現很大一部分手術用血不合理。主要存在的問題是:輸血指征把握不準確;缺乏輸血前后的評價措施;紅細胞、血漿輸注不合理率較高;基層醫院缺少相應監測設備;自體血回輸應用存在觀念問題。臨床用血管理也存在一些問題:①個別醫療機構的臨床輸血組織機構不健全,未成立用血管理委員會;部分醫療機構臨床輸血管理的職能部門無專人負責;即使成立了臨床用血管理委員會或工作組也流于形式,未開展有效的用血管理工作。②部分醫院用血管理制度缺失或不完善,有些管理制度僅限于輸血科室層面制定,未經醫院討論批準及全院公布。部分醫院管理制度內容不能按照《醫療機構臨床用血管理辦法》要求制定;部分醫院對急診用血、特殊用血、血液預警等的管理內容存在缺陷,存在醫療安全隱患。③血液保護技術開展不夠,有極大的提升空間。④輸血管理信息系統建設急需完善。在信息共享利用,與HIS、LIS、手麻系統的互通互聯、臨床用血評估與評價等功能方面需要加強。⑤醫療機構在輸血知識培訓方面重視不足、培訓制度不健全、培訓范圍及能力有待加強。⑥部分醫院應急用血預案及疑難配血方案缺如,醫療安全保障存在風險。⑦臨床合理用血率偏低,用血指征控制偏寬,輸血后療效評價缺如,無效輸注重視不夠。⑧自體輸血開展較少,圍術期自體輸血比例不高。⑨醫療機構、臨床醫生的臨床用血評價工作急需加強。⑩臨床對用血患者無償獻血宣傳的工作有待加強。二、臨床輸血管理必要性隨著國家醫療保障能力的提高,全國醫療總量的增加是必然趨勢,而從目前的情況來看,采供血的發展速度與醫療總量增加速度不相匹配。要解決面臨的臨床困難,必須從發展無償獻血、臨床節約用血這兩條主線抓起。由于我國無償獻血發展的歷史較短,無償獻血的觀念普及、獻血者招募的機制、采供血機構的建設等都需要不斷完善和發展。在這個過程中,臨床用血的開源節流對緩解供血緊張的態勢將發揮巨大的作用。對臨床用血加強管理不但是血液安全的保障,也是解決目前面臨的采供血困難的有效方法。臨床輸血是一個包含輸血前評估、輸血后評價等諸多環節的過程,對臨床輸血的管理就是對輸血全過程中所涉及的每個環節進行管理;管理又是一個立體多層次的管理,大到國家法律法規,小到醫院規章制度;上有政府監督、下有醫院專家委員的指導。從1997年《中華人民共和國獻血法》頒布以來,我國陸續頒布了有關采供血機構的法規、規章、規范及技術標準17部;針對臨床用血管理頒布了《醫療機構臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術規范》,這些管理性文件對加強血站建設、提高規范化、科學化管理水平,保障血液安全發揮了重要作用。在臨床用血管理方面,國家要求各醫療機構成立臨床用血管理委員會(或工作組)以達到組織上的保證;也對臨床用血過程中的每個環節都做出了管理要求和技術指導,因此,對這些規章、規范的貫徹落實是臨床安全、合理、節約用血的根本保障。要執行國家相關管理要求,必須建立醫療機構的臨床用血質量管理體系,這既是《醫療機構臨床用血管理辦法》的要求,也是保證用血安全合理所必需的。醫院職能部門從輸血相關的組織及制度、人力資源、設備設施及物料的配備、水電及車輛等方面予以支持和管理;輸血科(血庫)執行輸血前過程的管理,包括血液預約、血液庫存、輸血前檢驗等;臨床醫生執行輸血的過程管理,包括輸血前對患者的評估、輸血前告知、輸血申請、輸血過程監護、輸血后療效評價等;護士執行輸血過程的管理,包括血標本采集、血液輸注及護理等。三、我國輸血法規對臨床輸血管理的要求我國獻血發展經歷了3個階段:1978年以前個體供血、1978-1998年義務獻血、1998年開始的無償獻血。在獻血事業發展過程中,我國的血液管理法律體系逐漸健全:法律:《中華人民共和國獻血法》(1997年);法規:《血液制品管理條例》(1996年);省(自治區、直轄市)獻血法實施細則或辦法;規章:《血站管理辦法》(1998年頒布)、《血站管理辦法(暫行)》(2006年修訂)、《單采血漿站管理辦法》(2008年)、《醫療機構臨床用血管理辦法》(1999年頒布)、《醫療機構臨床用血管理辦法(暫行)》(2012年修訂并以衛生部令頒布);規范:《血站設置規劃指導原則》(2012年)、《血站基本標準》(2000年)、《血站質量管理規范》(2006年)、《血站實驗室質量管理規范》(2006年)、《臍帶血造血干細胞庫管理辦法(試行)》(2001年)、《臨床輸血技術規范》(2000年)、《單采血漿站基本標準》(2000年)、《單采血漿站質量管理規范》(2006年)等;技術標準:《血站技術操作規程》(2012年)、《獻血者健康檢查要求GB18467-2011》(2001年制定,2011年修訂)、《全血與成分血質量要求GB1846-2012》(2001年制定,2012年修訂)、《血液儲存要求WS399-2012》、《血液運輸要求WS/T400-2012》、《輸血醫學常用術語WS/T203-2001》、《非血緣造血干細胞移植技術管理規范》(2006年)、《非血緣造血干細胞采集技術管理規范》(2006年)、《單采血漿站技術操作規程》(2011年)。隨著上述輸血管理法律體系的逐漸健全,全國的血液供應能力及血液安全水平有了極大提高,為保障人民群眾的生命與健康發揮了保障作用。下面將《中華人民共和國獻血法》《醫療機構臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規范》《中華人民共和國侵權責任法》等作簡單概述。1.《中華人民共和國獻血法》:無償獻血的血液必須用于臨床,不得買賣,不允許出售給單采血漿站或者血液制品生產單位。臨床用血的包裝、儲存、運輸,必須符合國家規定的衛生標準和要求。醫療機構對臨床用血必須進行核查,不得將不符合國家規定的血液用于臨床。公民臨床需要用血時,只交付用于血液的采集、儲存、分離、檢驗等費用。對于臨床急救用血,提倡擇期手術的患者自身儲血,動員家庭、親友、所在單位以及社會互助獻血。醫療機構臨床用血應當制定用血計劃。遵循合理科學的原則,不得浪費和濫用血液。醫療機構應當推行按血液成分針對醫療實際需要輸血,鼓勵臨床用血新技術的研究和推廣。對于違反非法采集血液、出售無償獻血的血液、非法組織他人出賣血液、臨床用血的包裝、儲存、運輸不符合國家規定的衛生標準和要求的行為和責任人要承擔相關罰責或刑事責任。2.《醫療機構臨床用血管理辦法》:2012年8月1日,中華人民共和國衛生部頒布了《醫療機構臨床用血管理辦法》(衛生部〔2012〕第85號令)。頒布之日起開始實施。其主要內容包括:1)明確規定醫療機構臨床用血管理及衛生行政部門臨床用血監管的法律責任。2)臨床用血組織機構建立及管理職責規定。(1)衛生部成立臨床用血專家委員會,負責國家臨床用血管理制度、技術規范和標準制定、全國臨床用血管理和指導、臨床用血重大安全事件調查及處理。(2)醫療機構成立臨床用血管理委員會(或工作組)。法定代表人為臨床用血管理第一責任人,在臨床用血管理委員會的協同作用下,負責本機構臨床合理用血管理工作。(3)輸血科及血庫在臨床用血管理中的主要職責為組織、協調、實施、咨詢、分析、評估、預警、不良事件調査、開展相關新技術。(4)完善臨床用血管理制度:至少包括臨床用血管理委員會工作制度;輸血科、血庫工作制度;臨床用血來源管理制度;科研用血審批制度;血液庫存預警與臨床協調制度;應急用血預案;臨床用血計劃制定、實施、評估和考核制度,互助獻血管理制度,臨床輸血治療知情同意制度,血液發放和輸血核對制度;自體輸血技術完善制度及技術規范;臨床用血不良事件監測報告制度;臨床用血醫學文書管理制度;醫務人員臨床用血和無償獻血知識培訓制度;臨床合理用血的評價與公示制度;輸血科(血庫)工作的考核制度;緊急采供血相關操作規程和技術標準。(5)應急用血保障:制定臨床用血保障措施和應急預案包括自然災害、災難事件、特殊用血、稀有血型等。允許不同醫療機構間血液調劑;允許醫療機構在血站無法及時供血時的緊急采血。(6)明確血站與醫院在互助獻血、庫存動態預警中的責任與分工。醫療機構負責無償獻血知識的宣教工作,規范開展互助獻血工作;血站負責血液采集、檢測、用血者血液調配。醫療機構負責制定用血儲備計劃,根據血站的預警信息和醫院庫存情況協調臨床用血。醫療機構應當配合血站建立血液庫存預警機制。(7)開展自體輸血等血液保護及節約用血新技術。3.《臨床輸血技術規范》:2000年6月1日,中華人民共和國衛生部頒布了《臨床輸血技術規范》(衛醫發〔2000〕184號),于2000年10月1日起實施。主要內容共七章三十八條。為了規范、指導醫療機構科學、合理用血,根據《中華人民共和國獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法》(試行版)制定本規范。包括從醫師提出輸血申請直到輸血完畢全過程的一系列規范化要求,以確保《中華人民共和國獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法》(試行版)的實施。內容包括:輸血申請、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、血液出入庫、發血、輸血等過程管理內容。同時文件有9個附件,分別是成分輸血指南、自身輸血指南、手術及創傷輸血指南、內科輸血指南以及術中控制性低血壓技術等實行規范化要求并制定相應操作指南和輸血申請單、輸血治療知情同意書、發血單和取血單的標準樣單。4.《中華人民共和國侵權責任法》:中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議于2009年12月26日通過,自2010年7月1日起施行。其第五十九條中規定:因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷,或者輸入不合格的血液造成患者損害的,患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償,也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的,醫療機構賠償后,有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。第二節臨際輸血的組織管理一、組織結構二級以上醫院和婦幼保健院的臨床用血管理由臨床輸血管理委員會負責;二級及二級以下醫院和婦幼保健院的臨床用血管理由臨床輸血管理工作組負責。1.醫療機構法定代表人為臨床用血管理第一責任人。2.臨床輸血管理委員會組成:主任委員:由院長或者分管醫療的副院長擔任;副主任委員:由醫務部主任,或包括醫務部主任在內的2~3名職能部門及輸血相關主要科室負責人擔任;委員:由醫務部、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部門、手術室等部門負責人組成;秘書:醫務部和(或)輸血科可指定一名人員承擔組織、協調、溝通等臨床用血管理工作。3.臨床輸血管理工作組:組長:由院長或者分管醫療的副院長擔任;副組長:由醫務科科長,或包括醫務科科長在內的1~2名職能部門及輸血相關主要科室負責人擔任;組員:由醫務部、血庫、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部等部門負責人組成;秘書:醫務部或血庫可指定一名人員承擔。4.秘書所在科室應兼設臨床輸血管理委員會或工作組辦公室,至少包括院級臨床輸血管理文件保存功能。二、臨床用血管理委員會工作制度及職責(一)臨床用血委員會工作制度1.每年至少召開2次以上工作會議。2.會議由醫務部負責召集,輸血科等相關科室負責準備資料,主任委員或副主任委員主持,委員會秘書負責會議的具體布置及會議記錄。3.委員應按時參加委員會議并簽到;特殊情況,應提前向辦公室人員請假,并補閱委員會會議紀要。4.每次會議參加人數應超過委員會成員半數以上;形成的決議需2/3以上參會人員同意后方可通過。5.重大委員會決議須經院行政會議通過,院長簽發后方可生效。6.根據人事變動,適時進行換屆工作。(二)臨床用血管理委員會及相關各部門職責1.臨床用血管理委員會職責(1)嚴格執行國家在輸血方面的法律、法規、規章、技術規范和標準;負責醫院輸血工作的管理,制定醫院臨床用血管理的各項規章制度并監督實施。(2)評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環節和流程。審核確定輸血科血液貯備計劃,制定應急用血,同型非同型輸注的管理流程。建立本院及與血站供血相適應的血液預警響應機制、應急用血保障機制和用血調劑機制。(3)定期監測、分析和評估臨床用血情況,開展臨床用血質量評價工作,評價內容至少包括:提高臨床合理用血水平;確定重點用血科室和用血模式;針對血液的來源、數量進行血液保障安全性評估;評估現有輸血指征控制標準;制定減少異體輸血機會的方案;評估各專業自體輸血標準;評估術前貧血管理的有效方法;評估控制目標和管理措施的效果。(4)分析臨床用血不良事件,提出處理和改進措施。(5)管理和監督醫院輸血新技術、輸血新材料的應用情況,確保輸血安全。(6)定期檢查和反饋各臨床科室執行臨床輸血制度的情況。(7)積極推廣成分輸血、自體輸血、血液保護等輸血新技術。(8)處理協調臨床輸血工作的重要問題,制定行之有效的措施和解決問題的辦法。(9)承擔醫院輸血反應和輸血差錯事故的核查和處理工作。(10)向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻血知識。(11)委員會定期(每季度或半年)召開會議,總結輸血工作,并將存在的問題和整改措施及時反饋給相關科室。(12)委員應按時參加委員會議;特殊情況,應提前向辦公室人員請假,并補閱委員會會議紀要。2.主任委員工作職責(1)為院臨床用血管理第一責任人。(2)審批院臨床輸血質量管理體系文件。(3)審批院臨床用血管理委員會關于臨床用血管理重大問題的決議。(4)審批臨床用相關的績效教核方案。(5)審批院臨床用血工作報告。(6)審批其他有關臨床用血的重大決議。3.副主任委員工作職責(1)組織制定臨床輸血質量管理體系文件。(2)組織落實醫院臨床輸血相關的法律法規、規章制度及技術規范等的考核及評價工作。(3)組織輸血管理各項規章制度、技術操作規程等的落實。(4)組織科學合理用血理念、血液保護技術等的宣傳及推廣。(5)定期向主任委員匯報臨床輸血管理方面的重大問題和工作報告。(6)主持召開院臨床用血管理委員會會議。4.委員(或組員)工作職責(1)積極參加醫院臨床輸血管理委員會(或工作組)的會議。(2)宣傳、執行《獻血法》《臨床輸血技術規范》和《醫療機構臨床用血管理辦法》等輸血法律法規。(3)參與醫院臨床輸血質量管理工作;參與完善醫院與科室的輸血各項規章制度、技術規范的制定及執行工作。(4)參與醫院臨床用血規范化、科學化、節約化等方面工作。(5)及時向臨床輸血管理委員會(或工作組)反饋臨床輸血中存在的問題,并提出解決問題的辦法及整改意見。(6)參與臨床輸血疑難問題的會診,參加嚴重輸血反應的會診及處理搶救工作。(7)積極推廣無償獻血、自體輸血;科學、合理、有效輸血;血液保護等知識及技術。(8)為臨床輸血工作提供技術指導和咨詢服務。(9)評價與準入臨床輸血新技術、新材料及新業務。(10)參與醫院質量管理體系的管理評審。(11)組織鑒定輸血導致的醫療糾紛(溶血反應、輸血相關傳染病等)。(三)與臨床輸血相關的職能科室工作職責1.醫務部(科)工作職責(1)負責醫院輸血質量管理相關文件的審批。(2)組織實施院級層面的臨床輸血質量管理;負責臨床輸血管理制度實施細則的監督檢查、總結、反饋。(3)組織制定本醫院內、外科輸血標準及實施細則。(4)組織制定醫院年度臨床用血計劃,并監督實施;定期組織對各科室執行臨床用血計劃情況進行評估和考核。(5)定期對各臨床科室合理用血情況、用血分級管理、計劃用血、自體輸血等血液保護技術開展情況,進行評價與公示。(6)定期組織對臨床輸血合理性、輸血記錄的檢査。(7)及時組織特殊輸血、大量用血和嚴重輸血危害的會診和搶救工作;負責緊急大量用血的醫院內外協調工作。(8)負責緊急非同型相容性輸血、大量用血、臨床報廢血的審批工作。(9)負責組織落實對臨床用血重點科室、關鍵環節的監督檢查、改進管理。(10)組織對醫院輸血新技術開展的論證與評估。(11)負責組織對嚴重違反輸血法律法規、醫院輸血規章制度及技術規范并造成嚴重后果的輸血事件的討論及鑒定。(12)負責組織全院醫護人員的輸血法律法規、輸血風險防范、合理輸血等相關知識培訓及考核工作;負責新入院醫師進行崗前輸血相關知識培訓及考核。2.輸血科(血庫)工作職責(1)在醫務部(科)領導下,參與醫院臨床用血管理體系的建立和臨床輸血日常管理工作。(2)建立包括血液預訂、入庫、儲存、發放等臨床用血安全的管理制度,確保血液信息的溯源性。(3)依據臨床用血委員會制定的血液保障原則確定常規儲血量、搶救用血的安全儲血量,對庫存實行分級管理,并根據血站供血的預警信息和醫院庫存情況協調臨床用血;執行當地政府的血液應急調劑的規定,保證緊急調劑用血的安全及時;根據臨床用血的現況和趨勢,擬定年度臨床用血計劃報臨床輸血管理委員會(工作組)討論審核。(4)負責收集全院輸血信息的統計工作,并按要求及時上報。(5)參與特殊輸血治療病例、臨床用血不良事件及輸血嚴重危害的會診與調查;每月向醫務部(科)統計上報輸血不良反應發生情況。(6)定期征詢臨床對輸血管理工作(包括血液質量、發血等)的意見,并有改進及預防措施。(7)參與檢査記錄輸血申請及輸血病志適應證情況、臨床科室執行醫院臨床輸血制度和計劃用血的情況,并定期上報醫務部。(8)開展臨床輸血的技術指導和咨詢服務工作,積極開展合理用血、自體輸血、無償獻血等宣傳工作。(9)開展臨床輸血培訓、教學和科研工作。3.護理部工作職責(1)制定包括血標本采集及核對、取血核對、輸血前核對、輸血監護及記錄、輸血不良反應回報、輸血后廢材處理等管理制度;建立臨床安全輸血標準操作規程。(2)定期對護士進行輸血法律法規、醫院臨床輸血管理制度、流程及預案的培訓和考核。(3)定期監督檢查標本采集及送檢、取血與輸血、輸血監護、輸血記錄、輸血后廢材處理、輸血不良反應回報等規范的執行情況,并上報醫務部。4.麻醉科工作職責(1)完善手術室內輸血監測項目,嚴格輸血指征,合理、節約用血。(2)建立術中各種血制品輸血前后的監測、取血申請、輸血記錄的管理制度;建立大量輸血標準技術操作規程。(3)積極開展術中稀釋式及回收式自體輸血,減少異體輸血率。(4)積極開展術中控制性低血壓等血液保護技術,制定有效、可行的血液保護操作規程。(5)建立手術室內輸血并發癥的處理原則和具體方案。5.檢驗科工作職責負責受血者輸血前傳染病項目的檢測并按國家有關規定上報。6.設備科工作職責(1)按醫院相關設備購置程序/規定負責輸血相關設備的購置與維護。(2)按醫院相關試劑購置程序/規定負責輸血試劑的購置。7.供應科工作職責負責供應臨床輸血器材及相關材料,確保輸血器材的質量與安全。8.感染辦公室工作職責(1)按照醫用垃圾處理相關規定,監督檢查輸血后醫用垃圾材料的安全處置。(2)監督檢査輸血科儲血冰箱及儲血室、配血室的消毒工作。(3)監督檢査用血相關科室的生物安全工作。9.臨床用血科室工作職責嚴格執行國家及醫院用血相關規定,規范安全輸血,合理節約用血。第二章臨床輸血流程及管理制度概述第一節臨床輸血流程臨床輸血流程是每個醫療機構所遵循的從臨床輸血申請、輸血科配發血、臨床輸血到血袋回收全過程的工作常規過程。輸血前每個環節中的查對、輸血過程中的監護是保證輸血安全的關鍵,是輸血相關人員必須嚴格遵從的。醫生患者/家屬完成輸血前自體與異體輸血評估,輸血告知和”醫生患者/家屬完成輸血前自體與異體輸血評估,輸血告知和”輸血治療同意書”簽署醫生開具醫生開具”輸血申請單”或”輸血標本核收單”(或同時上傳”電子輸血申請單”或”電子輸血標本核收單”)護士執行上述醫囑護士執行上述醫囑護士核對申請單-病歷-血標本試管標簽;護士核對申請單-病歷-血標本試管標簽;確定患者身份,采血標本將”將”輸血申請單”(或”輸血標本核收單”)送達輸血科(血庫)醫護人員醫護人員輸血科(輸血科(血庫)核查、簽收血標本、輸血申請單輸血科(血庫輸血科(血庫)人員按按”輸血申請單”要求在規定時間內完成輸血前相容性檢測(或上傳檢測報告至醫生/護士工作站)輸血科(輸血科(血庫)人員醫護人員憑取血單取血醫護人員憑取血單取血互相核對”互相核對”輸血申請單”“取血單”“輸血記錄單”、血袋標簽信息;血液質量、外包裝、有效期等。無誤后,雙方在2張輸血記錄單簽署姓名、具體時間;其中一張隨血液取回,另一張輸血科(血庫)保存輸血科輸血科(血庫)人員、取血醫護人員取血護士、責任護士血液到達臨床后,取血護士、責任護士血液到達臨床后,兩名護士核對輸血醫囑、”輸血記錄單”、血袋標簽信息、血袋包裝及血液質量等。無誤后,在血液接收核查記錄本上簽署姓名、具體時間持病志,床前口頭與患者核對/腕帶掃描核對患者身份;核對輸血醫囑-血袋標簽-”持病志,床前口頭與患者核對/腕帶掃描核對患者身份;核對輸血醫囑-血袋標簽-”輸血記錄單”中供、受者血型、血液種類及數量等主班、責任主班、責任護士主班、責任護士再次核對血液質量、有效期等。輸血前核查登記本上的簽署姓名、具體時間主班、責任護士再次核對血液質量、有效期等。輸血前核查登記本上的簽署姓名、具體時間責任護士輸血前對生命體征進行測量并記錄責任護士輸血前對生命體征進行測量并記錄開始輸血。輸血開始15分鐘內監護、每小時、輸血完畢24小時觀察患者一般狀況、生命體征、有無不良反應開始輸血。輸血開始15分鐘內監護、每小時、輸血完畢24小時觀察患者一般狀況、生命體征、有無不良反應責任護士或醫生責任護士或醫生責任護士及醫生輸血記錄責任護士及醫生輸血記錄有輸血反應者通知醫生和輸血科人員;填寫有輸血反應者通知醫生和輸血科人員;填寫”不良輸血反應回報單”返回輸血科(血庫)責任護士及醫生責任護士及醫生醫護人員輸血后血袋及時送回輸血科保存至少1天醫護人員輸血后血袋及時送回輸血科保存至少1天第二節臨床輸血管理制度醫院臨床輸血工作應在輸血管理委員會(或工作組)的領導下,嚴格執行衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》的有關規定,做好儲血、安全供血和科學合理用血工作。隨著醫療管理信息化的日益普及及便捷快速的物流傳輸系統應用,各醫院在輸血流程管理上會有所不同,但醫院臨床輸血管理制度至少應包括以下項目及內容:一、血液預訂、儲存、發血管理1.醫療單位用血只能來自由當地政府批準的當地血站供給血液。2.制定用血計劃并有效實施,做到計劃用血,定期評估血液保障的安全性并加以改進。3.制定血液預訂管理制度,合理設置安全庫存量,建立庫存預警、上報、調配機制,保證緊急搶救用血。4.醫護人員憑取血單取血。取發血時,雙方必須查對"輸血申請單"、"取血單"、"輸血記錄單"、血袋標簽等相關供、受者信息(患者姓名、性別、登記號、病室/門急診、床號、血型、血袋編碼、血型、血液量、采血日期、血液成分制備日期及時間、有效期及時間、相容性檢測結果)、血液外包裝嚴密性、血液外觀質量等;上述信息核查無誤時,雙方共同在"發血記錄單"上確認簽字。血液一經發出后,原則上不得退回。5.受血者和供血者的血樣保存于2~6℃冰箱至少7日,以便對輸血不良反應追查原因。6.對有輸血反應的應逐項填寫"患者輸血反應回報單",血袋返還輸血科或血庫妥善保存至少24小時,輸血科或血庫每月統計上報輸血不良反應。7.為保證儲血安全,按照國家規定定期清潔儲血設備,并持續冷鏈監測。二、臨床輸血前評估管理制定適合專業特點的成分血輸血指征及實施措施。決定輸血前,臨床醫師要執行《輸血前評估管理程序》,對患者的臨床表現和實驗室檢查結果仔細評估,嚴格控制輸血指征,并將評估情況記錄在病志中。三、臨床輸血前檢測及治療知情同意管理1.對有可能輸血患者,臨床醫師應在其就診后或入院后盡快進行ABO及Rh(D)血型、法定輸血傳染病、血常規、凝血功能等檢測。2.輸血前經治醫生與患者或法定代理人或委托人共同簽署"輸血治療同意書",并入病歷保存。四、用血申請及逐級審批管理對于非急診手術及治療用血,按《醫療機構臨床用血管理辦法》(衛生部〔2012〕第85號令)履行申請及審批手續。急診用血、24小時實際用血量超過申請用血量,應補報批手續。五、臨床輸血申請及標本采集管理1.一份輸血申請單只能申請一種血液制品。2.擇期手術備血應至少于預定輸血日期前一天提出申請并送交輸血科(血庫)。Rh(D)血型陰性等稀有血型患者、血小板輸血、大量輸血或某些特殊需要時,應提前2~3天提出申請預約。3.建立緊急輸血管理程序,輸血科(血庫)可以在沒有初檢血型情況下按照程序規定接收申請。4.確定輸血后,遵守一次只采集一位患者標本的原則采集血樣。采集前當面核對患者的相關信息(姓名、性別、年齡、病室、床號、病案號、血型等),準確無誤后,護士按照單人單管、雙人核査的原則抽取病人全血標本。輸血科(血庫)負責患者血型初、復檢時,應采用"雙標本"管理,即用于血型鑒定的標本在發出報告后即進行保存,不用于交叉配血,輸血前重新抽取血標本,重新復檢血型。既往無血型檢測結果的急診交叉配血,須臨床護士在標本上雙簽名確認。5.受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3日之內采集的,超過3日,必須重新采集。超過24小時再次輸血,應重新抽血標本。6.血液采集后,由醫護人員將受血者血樣與"輸血申請單"送交輸血科(血庫),雙方對"輸血申請單"及血標本進行逐項核對,準確無誤后,輸血科(血庫)注明簽收時間及姓名。六、輸血前核對和檢測管理1.輸血科(血庫)要逐項核對"輸血申請單"與受血者相關信息的一致性,按照"輸血申請單"要求,選擇適宜的供血者進行相容性實驗。2.復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并常規檢査患者Rh(D)血型。3.對于有輸血史及妊娠史,短期內多次輸血患者,需進行不規則抗體篩査,并應用能檢出不規則抗體的方法進行交叉配血。對于抗體篩査陽性的非急診輸血患者,應輸注對應抗原陰性的含有紅細胞的成分血。4.二人值班,實驗結果需二人復核,共同簽發檢測報告單;一人值班,簽發檢測報告前,本人再次復核檢測結果。七、輸血管理1.輸血前由兩名醫護人員核對輸血記錄單及血袋標簽各項內容,檢査血袋有無破損滲漏,血液外觀質量是否異常,血液是否在有效期內等。準確無誤后,方可決定實施下面輸血程序。2.輸血時,負責輸血的執業護士帶病歷到患者床旁,再次核對患者相關信息(姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型等),確認與發血記錄單相符,再次核對血液標簽信息后,用符合標準的輸血器進行輸血。3.取回的血應盡快輸用,不得自行儲血。如取回半小時內不能輸血,應按照輸血科(血庫)相關的管理制度決定是否可以由輸血科暫時保存。4.按照《臨床輸血技術規范》建立安全輸血標準操作規程、輸血不良反應處理標準操作規程。護士嚴格執行相關程序及要求。5.輸血完畢,輸血記錄單隨病歷保存。醫護人員將血袋送回輸血科集中處理。八、臨床輸血記錄管理1.記錄輸血指征(或原因)、輸血目的、輸血方式(自體輸血或異體輸血)。2.過程記錄:(1)患者輸血前、輸血過程中、輸血結束后一般狀況、生命體征。(2)輸血方式。(3)開始輸注時間及輸血結束時間;輸注血液編號、血型、種類和數量;執行者。3.有無輸血反應。有輸血反應的應逐項填寫患者"輸血不良反應回報單",并返還輸血科保存。在病志中記錄出現輸血反應的所輸注的血液資料信息(包括血袋編號、血液種類及數量等)、出現反應時間、患者相關表現及不良反應的可能類型及相應處理措施、原因分析、臨床轉歸等。4.手術輸血患者,其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄要記錄出血量與輸血量,并要求一致。九、輸血效果評估管理1.患者輸血后應及時做血常規或凝血常規等有關檢測,從癥狀、體征及化驗檢測等方面評價輸血效果。2.輸血效果評價應及時在病志中進行詳細記錄。3.連續輸血2~3次,輸血效果不良,應有原因分析和調查措施。原因沒有查出之前,無特殊原因,原則上不得再次輸血,應執行《血液輸注無效管理規程》。十、合理用血、計劃用血、血液保護管理定期對全院各用血科室和醫師的合理用血及執行院臨床用血管理制度情況、計劃用血情況、自體輸血等血液保護技術開展情況等進行總結、評價和公示,并將評價結果納入科室及醫生考核指標中。十一、患者的血液管理積極宣傳推廣患者血液管理理念、實施血液保護措施(貧血治療、減少失血、自體輸血和循證輸血等),減少異體血應用。明確在方案建立、治療決策及實施的全過程中相關人員的職責范圍及管理內容,并根據實際情況進行評估和考核。十二、自體輸血與互助獻血管理1.建立術前自體輸血評估管理程序。術前儲存式自體輸血,由輸血科(血庫)負責采血和儲血,經治醫師負責采血過程的監護;稀釋性自體輸血及回收式自體輸血,由麻醉科和相關科室實施,由麻醉師負責監護。術中控制性低血壓技術由麻醉科醫師負責實施。2.互助獻血需經當地血站同意,由經治醫師對患者家屬進行動員。獻血者到血站或衛生行政部門批準的采血處進行無償獻血后,由血站進行血液的初、復檢,并負責調配合格血液。十三、緊急用血管理按醫院診治急重癥患者的特點,建立《緊急搶救用血管理規程》《緊急ABO/RhD異型配合性輸血管理規程》或《突發群傷搶救大量用血管理規程》,以保證應急用血。十四、培訓及宣傳管理各臨床科室應加強對輸血相關制度及規程的學習及培訓,并做好患者血液管理、血液保護技術、無償獻血等的醫院內及公眾宣傳工作。十五、輸血文書管理建立臨床用血醫學文書管理制度,輸血有關文書和記錄應按要求完好保存10年。十六、科研用血管理科研用血嚴格執行醫院《科研用血管理制度》,不得倒賣、浪費或違規應用于人體。第三章緊急及特殊用血管理第一節緊急搶救用血管理一、緊急搶救用血管理規程1.目的建立臨床急重癥患者供血的快速通道,確保患者得到及時輸血救治。2.適用范圍(1)患者急性失血達自身血容量的40%以上。(2)患者已呈失血性休克狀態。(3)突然發生無法控制的快速出血(如胸腹腔大血管破裂、肝脾破裂等)。(4)患者需緊急手術,否則會導致嚴重后果或死亡。(5)未提及的其他特殊情況,患者急需輸注血液成分。3.職責(1)輸血科值班人員執行本制度。(2)臨床科室嚴格掌握"緊急"適用性。(3)醫務部/夜班總值班負責輸血相關文書的審批、備案及特殊問題的協調。(4)動力維修中心負責緊急用電的維護。(5)汽車隊負責緊急取血運送。(6)醫護服務中心負責血標本及血液運送人員的安排。4.程序(1)符合上述緊急輸血適用性范圍的患者,臨床醫生先電話告知輸血科患者所需血液型號及數量,再開具申請單。在輸血申請單上標注"緊急"或"非常緊急",或蓋上"綠色通道"專用章,或通過信息系統急診申請途徑進行急診用血申請,可以在沒有血型結果的情況下向輸血科(血庫)提交"輸血申請單"和血標本(臨床護士在標本上雙簽名確認),必要時申請單上留聯系醫生電話。(2)對于上述輸血患者,臨床必須同時抽血送臨檢科檢査血型、傳染病、日常規等。臨床科室必須在得到臨檢科的血型結果(可以通過網絡獲取)以后,核對兩科的血型結果一致時方可輸血。(3)輸血科(血庫)值班人員在收到的"緊急"或"非常緊急"申請單上準確填寫接收時間(具體到分鐘),并優先進行輸血前相容性檢測。(4)"非常緊急"輸血申請,要求在10~15分鐘發出2U~4U紅細胞懸液,15分鐘左右發出至少600mL血漿;”緊急”輸血申請,值班人員要確保在15~30分鐘時間內發出2U~4U紅細胞懸液。或在臨床輸血申請要求的輸血時限內完成配發血工作。血型鑒定、抗體篩查與交叉配血均采用快速的符合要求的方法進行。(緊急程度的劃分及配發血時限的規定,可以由各醫院臨床用血管理委員會討論決定,目的是保證急救用血)(5)"非常緊急"或"緊急"用血患者無法及時交費時,值班人員可先取得醫院主管部門書面或電話同意后發血;不能因患者未交費而拒絕發血,并做好口頭及書面交班。(6)日常白班緊急用血由專人負責;夜班或節假日一個人值班時,值班者應優先配發緊急用血。5.緊急用血保障措施(1)如血液庫存量不足需緊急到血站取血,立即電話通知汽車隊啟用備用車輛,由專職血液運送人員隨車持血液運輸箱到血站取血。(2)如意外停電,立即告知動力維修中心啟用備用電源線路;如需緊急配血,而不能及時供電,啟用備用UPS進行配血離心機供電;科室應備有電筒臨時照明。(3)儲血冰箱、配血離心機、融漿機都應配有備用機;一旦出現故障,可臨時啟用。(4)如標本運送的物流傳輸系統故障,血標本的運送及血液的送達由待守的專職人員完成。(5)輸血管理信息系統故障后,手工填寫檢驗報告單及發血記錄單,及時發血。待故障排除后,在信息系統上補錄檢驗結果及發血信息,在備注中加以說明。6.對于突發群體緊急大量用血的管理,參照"突發群傷緊急搶救大量用血管理規程"。對于ABO供血缺乏、疑難血型急診用血、疑難交叉配血急診用血、患者血型未知的緊急用血,可進行緊急相容性輸血,執行【緊急ABO/RhD異型相容性輸血管理規程】。對于Rh(D)陰性、ABO亞型等特殊用血,執行【緊急特殊用血應急保障管理規程】。7.相關文件(1)《醫院臨床用血管理制度》。(2)《臨床輸血技術規范》2000年衛生部)。(3)《醫療機構臨床用血管理辦法》(衛生部〔2012〕第85號令)。8.相關記錄(1)交班本。(2)信息管理系統故障及處理記錄。(3)輸血前相容性實驗報告單。(4)輸血記錄單。二、緊急搶救用血流程已知血型的相應大致需血種類及數量已知血型的相應大致需血種類及數量未知血型的相應大致需血種類及數量緊急電話通知輸血科填寫”輸血申請單”,標注”緊急”或”非常緊急”或”綠色通道”專用章抽血標本,標識唯一識別編號同時送檢輸血前傳染病及血常規等輸血治療同意書簽署輸血科可以接收無初檢血型的標本緊急:20~30分鐘內完成輸血前實驗及發血③非常緊急:10~15分鐘內完成輸血前實驗及發血組織搶救,同時急診科第二節緊急ABO/RhD異型相容性輸血管理急診科一、緊急ABO/RhD異型相容性輸血管理規程1.目的保證患者在供血不足或缺乏,或疑難血型血清學實驗情況下的緊急輸血救治。2.適用范圍(1)患者ABO及Rh(D)血型鑒定困難或同型供血交叉配血不合,且在30分鐘內不能確定血型或篩選出配血相合的供血;(2)輸血科AB0及Rh(D)同型血液成分庫存缺乏而血站供血不能在30分鐘內到達,出現以下情況之一,經治醫生請示上級醫生,認為患者不緊急輸血而有生命危險時:①患者急性失血達自身血容量30%以上;②患者已呈失血性休克狀態;③突然無法控制的快速出血(如大血管破裂、肝脾破裂等);④患者需緊急手術,否則會導致嚴重后果或死亡;⑤患者血色素極低;⑥未提及的其他特殊情況,患者急需輸注血液成分。3.職責(1)輸血科值班人員:發放"緊急異型相容性輸血簽字單",審核"輸血申請單"中需緊急輸血的理由。(2)主治醫師:開具緊急異型相容性輸血的申請。(3)副主任以上醫師:"輸血申請單""緊急異型相容性輸血簽字單"審核及簽字。(4)醫務部或總值班:相關輸血文書的審批和備案。4.程序1)程序啟動與執行(1)輸血科值班人員在遇到本管理規程適用范圍所述的各種情況時,及時將情況反饋給患者經治醫生,向醫生確認患者是否需要緊急異型相容性輸血,同時向輸血科領導報告情況。(2)經治醫生如為住院醫師,立即向主治醫師報告相關情況,由主治醫師審核確認是否需要緊急異型相容性輸血。(3)輸血申請的審批執行《醫療機構臨床用血管理辦法》(衛生部〔2012〕第85號令)。如患者情況特別緊急,來不及審批,輸血后補辦審批手續。(4)如臨床確認需緊急異型相容性輸血,輸血科在"緊急異型相容性輸血簽字單"上建議相容性輸血的血型,將此簽字單與"輸血申請單"一起返回臨床,請醫患雙方簽署意見及重新下醫囑。(5)臨床經治醫師須告知患者(或其直系親屬)緊急相容性輸血的利弊,如可能發生溶血或血小板破壞或產生免疫性血型抗體(如RhD陰性患者輸注RhD陽性紅細胞可產生抗-D,孕娩婦女可能會因此導致流產或分娩后新生兒溶血等)。如患者或親屬同意緊急相容性輸血,醫患雙方共同在"緊急異型相容性輸血簽字單"上簽字。(6)主治醫師在"緊急異型相容性輸血簽字單"上寫明需緊急相容性輸血的理由;在"輸血申請單"上標注相容性輸血的血液血型、血液品種及數量。(7)臨床將"緊急異型相容性輸血簽字單"及"輸血申請單"報送醫務部或總值班同意簽字及備案。如特別緊急,來不及審批,先電話申請審批,隨后補辦審批手續。(8)臨床將"緊急異型相容性輸血簽字單"及"輸血申請單"盡快送達輸血科。(9)經治醫師在病程記錄上記錄告知內容及患者或其直系親屬的同意輸注意見;注明簽署時間。(10)輸血科(血庫)根據申請單標注的緊急情況采用快速實驗方法盡快完成輸血前相容性檢測,在10~15分鐘(非常緊急)、15~30分鐘內(緊急)完成輸血前實驗及發血。(緊急程度的劃分及配發血時限的規定,可以由各醫院臨床用血管理委員會討論決定,目的是保證急救用血)(11)發血時,將1張"緊急異型相容性輸血簽字單"(也可以在輸血治療同意書中簽署知情同意意見)、"輸血記錄單"(標注:緊急相容性輸血)及血液一同發送給臨床,"緊急異型相容性輸血簽字單"及發血記錄單附病志保存。(12)輸血過程中及輸血結束后30分鐘至24小時必須有醫生或護士監護,填寫輸血記錄及護理記錄。(13)如發生輸血不良反應,執行輸血不良反應相關管理制度及處理流程,及時將輸血不良反應反饋給輸血科。(14)對懷疑發生溶血反應、急性反應及輸注無效患者,應持續監測相關指標。2)相容性輸血原則(1)紅細胞成分血相容性輸血原則如表1、表2。表1不同ABO血型的紅細胞配合性輸注原則受血者血型供血者血型0無A0B0ABA,B,0注:AB型患者首選A型或B型;次選0型。表2不同ABO血型的RhD陰性紅細胞配合性輸注原則受血者血型供血者血型0型,RhD陰性無A型,RhD陰性0型,RhD陰性B型,RhD陰性0型,RhD陰性AB型,RhD陰性A、B、0型(RhD陰性)注:AB型,RhD陰性患者首選A型或B型RhD陰性;次選0型RhD陰性。(2)血漿及冷沉淀配合性輸血按表3進行輸注。表3不同ABO血型的血漿及冷沉淀配合性輸注受血者血型供血者血型0A、B、ABAABBABAB無(3)血小板配合性輸血按表4原則進行輸注。表4不同ABO血型的血小板配合性輸注受血者血型供血者血型0A、B、ABAABBABAB無注:如上述相容性血小板缺乏,可以選擇濃縮0型血小板。3)沒有Rh(D)陰性同型或相容性血液,在患者沒有抗-D抗體情況下,如延誤輸血而可能危及生命時,醫生將下列可能性告知并征得患者或監護人簽名同意,報請醫務部(或總值班)審核簽字及備案后,可供給Rh(D)陽性O型濃縮紅細胞或Rh(D)陽性血小板。如有條件,應給予足量Rh(D)免疫球蛋白,以免產生抗體:(1)可能會產生抗-D抗體。(2)一旦產生抗-D抗體,將來需要輸血時,只能輸Rh(D)陰性的血。(3)對有生育能力的婦女或女孩,可能發生流產、死胎或新生兒溶血病。4)Rh(D)陰性患者輸血漿或冷沉淀時,可按ABO同型或相容輸注,Rh(D)血型可忽略。5)Rh(D)陰性患者輸血小板時,可按ABO同型或相容輸注,Rh(D)血型可忽略。6)Rh(D)陰性全血或紅細胞或血小板在過期前沒有用于Rh(D)陰性患者,為避免血液浪費,可輸注給Rh(D)陽性患者。5.相關文件(1)《醫院臨床用血管理制度》。(2)《緊急搶救用血管理規程》。(3)《臨床輸血技術規范》(2000年衛生部)。(4)《醫療機構臨床用血管理辦法》(衛生部〔2012〕第85號令)。(5)《特殊情況緊急搶救輸血推薦方案》(中國輸血雜志,2014,27(1):1-3)6.相關記錄建立緊急異型相容性輸血登記本。二、緊急搶救配合性輸血流程輸血科接到緊急輸血申請輸血科接到緊急輸血申請ABO、Rh同型缺乏立即與血站溝通,確認能否及時供應補充否通知臨床醫生,確認是否需緊急輸血報告科領導,征求領導意見是向患者告知,醫患雙方履行”緊急異性相容性輸血簽字單”簽字同意手續;在”輸血申請單”上注明相容性輸血的血型、血液種類及數量。完成相關情況的病歷記錄臨床醫護人員持”緊急異型相容性輸血簽字單”及”輸血申請單”到醫務部(或總值班)同意簽字及備案將”緊急異型相容性輸血簽字單”及”輸血申請單”盡快送達輸血科輸血科按相應操作流程完成配發血臨床醫生或護士輸血過程中或輸血完畢后24小時監護,記錄輸血情況如有輸血不良反應,執行輸血不良反應管理制度及處理流程,情況及時反饋給輸血科第三節突發群傷緊急搶救大量用血管理一、突發群傷緊急搶救大量用血管理規程1.目的建立臨床突發群傷事件輸血綠色快捷通道,確保眾多急重癥患者得到最為及時的輸血救治,提高搶救成功率。2.適用范圍適用于突發群傷患者臨床用血申請、發放的整個過程。3.職責(1)臨床輸血應急領導小組:根據實際情況,決定是否啟動本預案,并負責本院實施過程中重大事項的決策。在啟動本預案的同時向當地衛生行政部門報告。(2)組長:臨床輸血委員會主任或分管院長,負責統一指揮和管理緊急輸血的應急工作。(3)副組長:醫務部主任,負責各科室協調和本預案的監督執行。(4)成員:臨床輸血相關科室主任。輸血科主任負責組織協調配發血工作;各臨床科室主任負責相關輸血申請及輸血救治指導工作。(5)相關部門:①醫務部/總值班負責相關輸血文書的審批和備案。②動力維修中心負責電力的保證。③汽車隊負責取血車的保證。④醫護服務中心負責血標本及血液的運送專職人員的調配安排。4.程序1)預案的分級(1)三級警戒(黃色):群傷人數在10人以內,紅細胞懸液庫存不足100U。(2)二級警戒(橙色):群傷人數在20人以內,紅細胞懸液庫存不足200U。(3)一級警戒(紅色):群傷人數在20人以上,無論庫存量多少都視為一級警戒。2)配發血人員安排(1)工作日:科領導安排組織人員進行配發血。(2)節假日:值班人員立即通知科領導和就近居住的人員參與配發血。3)大型搶救時血液儲備安排大型搶救臨床申請用血時,值班人員應立即清點庫存,立即緊急向血站申請急送血液,使所需血液庫存量至少為常規周轉庫存量與2倍臨床申請用血量的總和。4)預案的啟動與應急措施1)預案啟動當接到突發事件報告時,當事人應立即報告臨床輸血應急領導小組。由領導小組組長或副組長根據事件的嚴重程度、患者數量和血液庫存情況評估級別,并宣布啟動相應級別的應急預案。2)配發血前的應急處理程序①接到突發事件通知的科室,應立即著手做好輸血前的一切準備工作,包括患者血標本采集、標識、送檢、配血及取血。服務中心接到通知后立即派血液運送專職人員盡快分別到達接診科室和輸血科待守。②如果有多名醫護人員處理多名創傷患者,此時應該指定一名醫生負責血液申請并與輸血科聯絡。每名患者的血標本和"輸血申請單"上應清楚地標明患者姓名和唯一性病案號。若無法識別患者,應該使用某種形式的緊急人院號作為唯一識別號。③如果在短時間內發出了另外—份針對同一名患者的"輸血申請單",應使用與第一份"輸血申請單"和血標本上相同的標識編號。④臨床科室收診群傷大出血等需要急診輸血救治的患者時,可立即由專人或通過物流系統向輸血科提交"輸血申請單"和配血標本,并在申請單上標注"緊急",或"非常緊急"字樣。由于來不及進行血型檢測,可以在沒有血型結果的情況下即提交"輸血申請單"。⑤在第一次抽檢標本時預留傳染病標本待查。⑥輸血治療同意書隨后補簽。患者本人不能簽字及無家屬時,由醫務部或總值班履行代簽及備案職能。⑦輸血科值班人員收到"非常緊急"申請單時要給予最優先處理,在申請單上準確填寫接收時間(具體到分鐘)。(3)配發血①對于"非常緊急"輸血申請,如血型來不及檢測,值班人員可以選用預先準備的不規則抗體篩查陰性的O型紅細胞,利用凝聚胺方法快速進行交叉配血實驗,在血袋上直接粘貼"群傷大量緊急發血標簽",在5~10分鐘時間內發出2U~4U交叉配血相合的O型紅細胞懸液,15分鐘左右發出600mL以上AB型血漿;標注"緊急"的申請,應在20~30分鐘內完成相關實驗并發出血液。②將血袋標簽分別粘貼在2張"突發群傷搶救供血輸血記錄單"上,一份隨血液發給臨床;另一份在輸血科備案保存。③血液發出后,立即補做血型鑒定、抗體篩查實驗。將實驗完整的輸血記錄單再次補發給臨床,將"突發群傷搶救供血"輸血記錄單及補發的輸血記錄單裝訂在一起保存。④發血時間、實驗時間記錄為實際時間;補做的實驗,在實驗時間處注明:"補做"。⑤發血后及時報告科領導相關事宜。⑥做好口頭及書面的詳細交班,包括記錄:a.申請緊急供血的患者數目、每位患者的姓名或登記號、申請血液量、申請醫生;b.交叉配血實驗結果及通知臨床時間;c.交費情況。5)應急終止傷員病情得到有效控制,臨床用血量恢復至正常水平,由臨床輸血應急領導小組宣布終止本預案的執行。6)緊急用血保障措施(1)本管理規程中涉及的各個科室的科主任是第一責任人。如果外出,外出前應向臨床輸血應急領導報告委托責任人(具有行政領導職務的副主任等)電話,并要求委托責任人電話保持暢通。(2)如庫存血量不足需緊急到血站取血,立即電話通知汽車隊啟用備用車輛,由服務中心專職血液運送人員隨車持血液運輸箱到血站取血,或請求血站送血。(3)輸血科應常規準備不規則抗體篩查陰性O型血液3000mL左右庫存。(4)電力供應、配發血等相應應急保障措施同緊急搶救性用血管理程序要求。(5)醫院應每年組織相關部門就相關管理程序進行培訓與演練,以保證實際發生時運行的有效性、及時性、安全性。7)總結評估與改進對每一起突發的群體性應急輸血事件,臨床輸血委員會應進行總結評估,提出改進建議。所涉及的部門人員發生變化,或在執行中發現重大缺陷時,由臨床輸血應急領導小組辦公室負責及時組織修訂。5.相關文件(1)《醫院臨床用血管理制度》。(2)《緊急搶救用血管理規程》。(3)《緊急ABO/RhD異型相容性輸血管理規程》。6.相關記錄(1)突發群傷緊急搶救大量用血管理規程培訓與演練記錄。(2)交班本。二、突發群傷緊急搶救大量用血流程120急救患者多人120急救患者多人①患者人數②已知血型的相應大致需血種類及數量③未知血型的相應大致需血種類及數量緊急電話通知輸血科立即查看庫存,向血液中心請求緊急送血,補充庫存:常規庫存+2倍臨床申請量②報告科主任,緊急調配配發血人員③報告”臨床輸血應急領導小組”組長(或副組長),啟動《突發群傷緊急搶救大量用血管理規程》④其他情況的處理參見相應管理規程急診科①填寫輸血申請單②抽血樣,標識唯一識別編號③同時送檢輸血前傳染病及血常規④輸血治療同意書簽署或備案組織搶救,同時輸血科第四節緊急特殊用血應急保障管理一、緊急特殊用血應急保障管理規程1.目的保障ABO亞型、RhD陰性和稀有血型等特殊患者的應急救治用血。2.適用范圍適用于ABO亞型、RhD陰性和稀有血型等特殊患者的同型供血沒有或不足時的緊急救治。3.職責(1)臨床醫生:負責自體輸血動員、配合性輸血的選擇決定、患者的知情告知。(2)醫務部:負責預實施的配合性輸血審核及備案。(3)輸血科(血庫)負責同型供血或配合性供血的血站申請、檢測、發放;相關知情告知文書填寫及發送;家屬獻血相關事宜的聯絡等。(4)后勤保障部門:緊急取血車輛保證、取血人員安排等。4.程序(1)遇有患者急需特殊血型的血液(如ABO亞型、RhD陰性和其他稀有血型等)時,而輸血科同型庫存血液沒有或缺乏時,輸血科工作人員要立即向血站申請報告,聯系血液中心送血,同時啟動本管理程序。(2)如果血站來不及送同型血或血站同型血沒有庫存時,可采用自身輸血(術中)或相容性輸血,可進行緊急相容性輸血。RhD陰性患者執行緊急ABO/RhD異型相容性輸血管理規程,ABO亞型患者輸注遵循原則如表5。表5ABO亞型輸液血液成分血型選擇原則血型抗體紅細胞血漿、冷沉淀及單采血小板首選次選三選首選次選A亞未產生抗-A1無AAB已產生抗-A10(洗滌)無AABB亞未產生抗-B無BAB已產生抗-B0(洗滌)無BABA亞B未產生抗-A10AB無已產生抗-A1B(洗滌)0(洗滌)0AB無AB亞未產生抗-B0AB無已產生抗-BA(洗滌)0(洗滌)0AB無血型抗體紅細胞血漿、冷沉淀及單采血小板 首選次選三選首選次選A血型抗體紅細胞血漿、冷沉淀及單采血小板 首選次選三選首選次選ASB未產生抗-A10AB無已產生抗-A1B(洗滌)0(洗滌)0AB無AB*未產生抗-B0AB無已產生抗-BA(洗滌)0(洗滌)0AB無(4)對于稀有血型患者的輸血,輸血科及時與臨床科室聯系,進行患者直系親屬的血型檢查工作,發現與需血患者相同血型的獻血人員后,及時與血站聯系進行采血。血站按緊急情況進行血液采集和檢驗,以最快的速度完成各項檢查,保證盡快供應臨床。親屬間稀有血型的輸血前應進行7射線輻照及濾白處理,避免發生TA-GVHD。5.相關文件(1)《臨床輸血技術規范》。(2)《緊急搶救配合性輸血管理規程》。6.相關記錄(1)緊急異型相容性輸血登記本。(2)親屬互助獻血登記本。二、緊急特殊用血應急供血流程遇到特殊血型的血液遇到特殊血型的血液有庫存血無庫存血向省血液中心申請緊急搶救時,可采用緊急相容性輸血有庫存無庫存市血站向其他站調劑篩查患者家屬血型,血站采集同型血,并γ射線輻照輸血科交叉配血、發血第五節血液庫存管理一、血液庫存管理1.目的建立適宜的血液成分常規儲血量和安全儲血量,保證常規醫療用血及急救用血。2.適用范圍適用于本院常規用血庫存及應急用血的庫存管理。3.職責(1)輸血科(血庫):負責制定本院常規儲血量和安全儲血量;值班人員負責不同儲血量的標示及報告。(2)臨床輸血委員會:負責對本院血液庫存管理程序的審核。(3)醫務部:負責全院緊急用血的審批、全院用血的協調。4.程序(1)根據本院醫療用血情況及院臨床用血管理制度要求,對本院的血液成分儲血量進行分級管理,至少應包括常規儲血量和安全儲血量。(2)儲血量分級制定原則①常規儲血量制定:根據本醫療機構的診療需求,制定保障日常治療、手術正常運行及搶救用血的周轉庫存量。此儲血量可依據醫療機構與供血單位間的距離及供血情況制定,儲血量通常不少于3天醫療用血量。每日應根據發血量及時補充庫存血量至常規儲血量。②安全庫存量制定:安全庫存量亦即預警庫存量,指各型血液最低的庫存血量。此庫存血量應滿足緊急情況下從醫療機構向血站發岀急救用血申請,至血站送血或取回血液,并能完成血型血清學檢測時間段內對血液庫存的需求。一般只能維持當日的急重癥患者用血。③安全儲血量的及時預警:科室值班人員應每日定時査看各種成分血庫存情況,應對不同儲血量予以不同顏色的標識(如在血液庫存預警告示板上,各型成分血達到周轉庫存時予以綠色標識;當達到預警庫存時予以黃色標識;當達到預警庫存以下并嚴重不足時予以紅色標示)。④對于信息化庫存管理系統,應設置預警庫存時的報警項,及時提示值班人員。⑤達到預警庫存及以下時,值班人員應及時報告科領導,科領導根據情況上報醫務部以便采取進一步應對措施。⑥對于預警庫存發生及結束時間、應對措施等應有記錄。(3)儲血量的調整:科室應根據血站供血情況、本院臨床常規用血及急診用血的變化情況,對常規儲血量、預警庫存等及時調整,并制定相應應對措施,保證臨床常規用血及急救用血。5.相關文件(1)《醫療機構臨床用血管理辦法》(衛生部［2012］第85號令)。(2)《醫院臨床用血管理制度》。6.相關記錄建立醫院血液庫存預警登記本。二、血液庫存管理流程常規庫存常規庫存安全庫存安全庫存以下通知科領導上報醫務部黃色標識紅色標識綠色標識第六節血液預警的響應和用血調控管理規程1.目的建立血液庫存預警時的應對及用血調控機制,保障急重癥患者的緊急用血。2.適用范圍適用于血站庫存預警及本院血液庫存預警時的臨床用血調控。3.職責(1)輸血科(血庫):負責該程序的制定、血液庫存預警應對措施的執行。(2)臨床輸血委員會:負責該程序的審核。(3)醫務部:負責該程序實施過程中的協調、緊急用血的審批。4.程序1)血液達到不同庫存量時的輸血申請審批權限:(1)當各種成分血維持周轉庫存量時,輸血科值班人員具有輸血申請審批權限;(2)當各種成分血降至安全庫存時,臨床用血申請經科主任或醫務部審批;(3)當各種成分血降至安全庫存以下并嚴重不足時,臨床用血申請可經醫療院長或醫務部主任審批。2)各種血液成分降至安全庫存時的響應及用血調控:(1)輸血科(血庫)值班人員要及時補充血液庫存量至周轉庫存,如能充足補充,不做限制用血。(2)如因血站供血缺乏,短時間補充不足時:①通知醫務部,每日上報各型血液庫存量、各型發血量、血站供血量。②醫務部通知全院。③輸血科(血庫)主任審批輸血申請,暫時推遲非急診手術(如需急診手術,需醫務部審核備案);或適當削減第二天手術備血量,不足部分由臨床醫生與麻醉師協商采用自體輸血等血液保護措施解決。④可以采取每科限量或輪流供應,各科根據情況自行制定手術計劃。⑤嚴格控制輸血指征,內、外科病房住院患者Hb>60g/L原則上不供血,特殊情況除外。(3)降至安全庫存以下并嚴重不足,或較長時間不能補充時:①通知醫務部,每日上報各型血液庫存量、各型發血量、血站供血量。②醫務部通知全院。③對于同型非急診患者予以推遲住院日期。④非緊急搶救性用血原則上停供。擇期手術申請急診手術,醫療院長或醫務部主任審批。⑤緊急搶救性用血報請醫療院長或醫務部主任審批。3)對不能接受的備血申請或輸血申請要予以登記,并及時與臨床溝通;根據本院要求決定是否上報醫務部。4)對血液預警的開始、結束時間、應對措施等應有記錄。5)定期對血液預警的響應及用血調控機制進行分析、總結,不斷改進及完善,確保急重癥患者緊急用血的及時性。5.相關文件(1)《醫療機構臨床用血管理辦法》(衛生部〔2012〕第85號令)。(2)《醫院臨床用血管理制度》。(3)《輸血申請單及血標本接收管理制度》。6.相關記錄(1)醫院血液庫存預警登記本。(2)輸血申請單及血標本拒收登記本。第七節用血計劃管理規程1.目的制定年度用血計劃并及時上報血站,以便血站全年采供血計劃的制定;制定季度/月/日科室用血計劃,利于全院臨床用血量管理及血液庫存管理,做到計劃用血,節約用血。2.適用范圍適用于本院年度/季度/月/日的用血管理。3.職責(1)輸血科(血庫):負責制定年度/季度/月/曰用血計劃;并監督、反饋計劃落實情況。(2)臨床輸血委員會:負責審核確認、評估及改進年度/季度/月用血計劃。(3)醫務部:負責組織監督、評估、改進用血計劃的落實及完善。(4)臨床科室:負責執行本科室的用血計劃。總住院醫師是本科室計劃用血的負責人。4.程序1)用血計劃的制定:(1)輸血科(血庫)根據本院近3年的用血情況(特別是上一年度用血情況)及本年度預計醫療總量情況擬定年度用血計劃;根據年用血計劃、本院去年同期與近期用血特點,制定院本季度或月用血總計劃、各科室的具體用血計劃。(2)將年度/季度/月用血計劃上報臨床輸血委員會進行討論、審核、通過。(3)將年度用血計劃以公文形式及時上報血站。(4)將年度/季度/月用血計劃通報各科室、公示全院。2)用血計劃的落實:(1)各科總住院應及時將年度/季度/月用血計劃通報全科,制定本科室的落實措施。(2)醫務部要定期組織對臨床科室計劃用血的檢査;及時對出現的非預期情況制定整改措施及監督實施。(3)輸血科(血庫)應每季度末或每月末將各科室季度用血計劃或月用血計劃落實情況進行總結,上報醫務部,經醫務部審核后全院公示,并作為科室及醫生個人的績效考核依據。(4)輸血科(血庫)、臨床輸血委員會應及時對一季度用血計劃或上一月用血計劃的實施過程中出現的問題進行原因分析,并及時對下一季度用血計劃或下一月用血計劃的制定及落實做出調整,保證用血計劃實施的有效性及可操作性。(5)除急診用血及急診手術外,臨床用血應提前預約,利于血液庫存管理及急診用血的保障。(6)年終,輸血科(血庫)對全年計劃用血情況進行總結、分析,上報臨床輸血委員會進行審核,并對下一年度用血計劃的制定提出有益建議。(7)年度用血計劃的制定可適當根據本地血站的年度采供血計劃進行調整。5.相關文件《醫療機構臨床用血管理辦法》(衛生部〔2012〕第85號令)。6.相關記錄(1)醫院年度用血計劃表,或季度用血計劃表,或月科室用血計劃表。(2)醫院臨床輸血委員會討論用血計劃的記錄。(3)定期及年終計劃用血的總結評價、公示記錄。第四章輸血評估及評價管理第一節臨床輸血前評估及輸血后效果評價管理一、臨床輸血前評估及輸血后效果評價管理制度1.本制度規定的血液成分包括全血、各種紅細胞制品、血小板制品、血漿制品和冷沉淀等異體血液的使用。不適用于自身輸血、稀有血型輸血和大量輸血搶救性用血。2.決定輸血前,臨床醫師要執行《輸血前評估管理程序》,客觀評估患者臨床表現和實驗室檢查結果,決定是否需要輸血以及需要輸注血液成分及數量。將評估情況記記錄在病志中。3.擇期手術患者應首先進行術前儲血及術中自體輸血的可能性評估,并積極予以實施準備;對于術中實施血液保護的可能性進行評估,以減少出血及異體血的應用。4.擇期手術患者要在術前評估患者失血風險、患者對失血的耐受情況,同時評估對患者已經采取血液保護措施后可能使用的血液成分。5.患者輸血后24小時應及時進行輸血后療效評價,根據不同輸注血液成分進行對應評估,評估的內容包括但是不限于臨床癥狀、血常規、凝血功能等實驗室檢查結果綜合評價輸血后療效。6.輸血效果評價應及時在病志中進行詳細記錄。7.連續輸血2~3次,沒有達到預期輸血效果,需進行輸血無效原因分析和調查措施。血液輸注無效的患者執行《血液輸注無效管理規程》。8.對于輸血過程中發生的用血不良事件(輸血不良反應、輸血傳染病、超申請量用血、過度輸血、產生嚴重后果的輸血相關情況)進行評估,執行《輸血不良事件管理規程》。二、釋義制定臨床輸血前評估制度的自的是嚴格輸血適應證,限制或避免不合理輸血,節約血資源,減少輸血對人體的輸血后危害或遠期不良影響。臨床提交輸血申請單后輸血科(血庫)醫師應結合建議運用信息化管理手段進行輸血前評估及管理。三、相關記錄建立輸血前評估記錄表,或在輸血記錄中體現輸血前評估內容。第二節輸血前評估規程1.目的規范輸血前患者評估程序,最大限度保證在正確的時間將正確的血液輸注給正確的患者。2.適用范圍適用于醫療機構臨床醫師在輸血治療前對患者的評估。3.職責(1)臨床醫師:對患者的臨床表現和實驗室檢查結果評估,決定是否需要輸血及輸何種血液成分。(2)臨床輸血管理委員會:對臨床輸血進行監督檢查及培訓。4.輸血前評估內容(1)輸血前評估需要綜合分析貧血原因(急性失血、慢性貧血或溶血)、患者心肺功能和組織供氧情況、患者對貧血的耐受力,以決定患者用血種類、用血量和輸血時間、輸血要求的緊急程度;確定輸血前是否用藥來預防輸血不良反應發生及預期輸血后效果;以及預測輸血后血紅蛋白及凝血指標改善的程度。1)患者病情及輸血指征評估,在決定患者輸血治療前,需要首先進行評估,判斷有無避免輸血的可能,評估的內容包括:(1)患者的臨床診斷,引起失血或貧血的病因是否得到了控制。(2)通過預防和早期診治貧血及引起貧血的疾病,是否可以避免或盡可能減少輸血;符合進行自體輸血的患者應該采取自體輸血技術,減少輸注異體血液。(3)通過完善的麻醉和手術技術來減少或避免受血者的輸血,急性失血引起的血容量減低的擴容治療是否遵循了先晶后膠原則。(4)輸注的血液和血液制品具有經血液傳播疾病與其他輸血不良反應的危險;只有當輸血對受血者的益處大于所冒風險時才應進行輸血。(5)患者支持輸血的臨床指征或實驗室指標。2)輸血決定評估:(1)輸血只能作為不可替代的治療手段;有輸血適應證的受血者才能輸血。(2)輸血目的:一是提高血液攜氧能力;二是糾正凝血功能障礙。3)輸血指征:根據《臨床輸血技術規范》附件三”手術及創傷輸血指南”及附件四”內科輸血指南”的要求,臨床醫師要分析病情及實驗室檢測指標,嚴格掌握輸血指征,準確選擇適合的血液成分。(1)外科患者輸血標準:對于嚴重休克及進行性出血患者,輸注10U紅細胞,應及時檢測TEG,作為補充凝血因子的依據。①對血紅蛋白>100g/L或術中出血量<600mL者或允許失血量(如患者臨床情況較差,需要計算