有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析病史及診斷：患者呂**，男，45歲，因“外傷后人事不省、嘔吐75分鐘"自外院轉來。傷后即處昏迷,嘔吐，右耳有血性液體流出。致傷原因：騎電動車與卡車相撞轉業軍人，體質好，無長期使用抗凝藥物，受傷前未飲酒。有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析病史及診斷：急診查體：P89次／分R26次／分BP105／98mmHgSaO298%中昏迷，無躁動，GCS=E1+V1+M3=5分，右側頂枕頭皮血腫，雙側瞳孔等大等圓，，對光反射遲鈍，頸抵抗，右側巴氏征陽性。全身多處皮膚擦挫傷，左側大腿中段腫脹畸形，有骨摩擦感。有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析病史及診斷：急診室處理：清除口鼻內嘔吐物建立靜脈通道留置尿管影像學檢查甘露醇快速滴注術前準備急送手術室有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析病史及診斷：頭顱CT（傷后2小時）示：左側額顳頂枕顱骨內板下低高混雜密度影，中線明顯右移，基底池受壓，右側顳骨骨折。有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析病史及診斷：胸部CT：兩下肺挫傷、肋骨骨折，無血氣胸。X片：左股骨干骨折、左側腓骨骨折。有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析病史及診斷：診斷：1.復合傷特急性特重型內開放性顱腦損傷左側額顳頂硬腦膜下血腫對沖性左額顳頂廣泛腦挫裂傷急性腦疝（顳葉鉤回疝）創傷性彌漫性蛛網膜下腔出血右顳骨線形骨折、右中顱窩骨折原發性腦干傷？閉合性肢體損傷左股骨干骨折左腓骨骨折閉合性胸部損傷兩肺挫傷右側6、7肋骨骨折有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析開顱去骨瓣手術：左側額顳頂大骨瓣開顱+硬膜下血腫清除+腦挫裂傷清除+去骨瓣減壓。前矢狀竇旁多根橋靜脈斷裂，活動性出血。Codman硬膜下型，置于左側頂枕非減壓區硬膜下。術中無腦膨出，減張縫合腦膜。術中出血300ml，輸紅細胞懸液、血漿1000ml。手術過程血壓平穩，未使用升壓藥。有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析開顱去骨瓣手術：手術時間：140分鐘術后首次測得ICP6mmHg自主呼吸恢復，保留氣管插管昏迷，無躁動，雙側瞳孔，對光反射遲鈍，皮瓣張力不高

BP120／78mmHg，P80次／分，R次17／分，SaO298%（吸氧），ICP8mmHg有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析第一次術后復查頭顱CT（距術后20分鐘）：右側幕上下騎跨性巨大硬膜外血腫，血腫呈低高混合密度，環池明顯受壓，中線明顯左移，左額腦內血腫。有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析第二次手術入手術間測得BP110／60mmHg，P80次／分，ICP38mmHg右側開顱+硬膜外血腫清除+去骨瓣減壓顳底腦膜血管出血、矢狀竇及橫竇交界處有活動性出血，出血洶涌。探查硬膜下，減張縫合硬膜。術中出血800ml，減壓后血壓一度下降。輸紅細胞懸液、血漿1200ml。有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析第二次手術手術時間：120分鐘術后測得ICP10mmHg自主呼吸恢復，保留氣管插管昏迷，無躁動，雙側瞳孔，對光反射遲鈍，皮瓣張力不高

BP109／71mmHg，P93次／分，ICP11mmHg有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析第二次手術后復查頭顱CT：環池受壓及中線移位改善，左額右枕腦內血腫。有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析術后綜合性治療持續ICP、CPP監測無躁動，未用脫水藥，二氧化碳分壓

40.0

mmHg

氧分壓

140.0

mmHg

躁動，二氧化碳分壓

30.0

mmHg

，予鎮靜鎮痛，呼吸機使用高熱39.8℃，予冰毯，脫水藥使用有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析脫水藥物減量

停用脫水藥物拔除探頭有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析術后綜合性治療滲透壓mOsm/kg.H20Nammol/LKmmol/LBUNmmol/LAlbuming/L術后當日304.04147.82.985.2850.3術后第1天307.19148.14.156.1140.8術后第2天297.94143.93.236.2441.2術后第3天305.78147.63.797.2254.7術后第4天311.94150.73.816.8751.6術后第5天304.21146.83.767.7349.5術后第6天302.571463.827.4047.6個體化高滲性脫水藥物使用滲透壓的監測有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析術后綜合性治療肺部感染:傷后有誤吸，兩肺挫傷，吸煙史，呼吸機使用術后第2天氣管切開術后發熱，痰培養肺炎克雷伯菌，敏感抗生素治療加強氣道管理術后6天脫機術后25天拔除氣管套管有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析術后綜合性治療營養治療術中留置胃管，胃腸減壓Ifthegutworks,useit！術后2天起腸內營養，但不能耐受全腸內營養，不足腸外補充。免疫營養：早期腸外補充谷氨酰胺、ω-3脂肪酸。有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析術后綜合性治療控制血糖術中同時行下肢骨折外固定高壓氧早期康復治療神經營養藥物有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析治療結果出院時MRI：無腦積水出院后繼續康復訓練及治療有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析預后及隨訪術后3月行顱骨修補有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析預后及隨訪術后6月神志清楚，對答準確，命名性失語，能從事日常勞動和簡單工作GOS評分：5分Karnofsky評分：90分有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析心得體會：進展性出血性損傷（progressiveintracranialhemorrhage，PIH）：經過再次CT掃描或手術證實，于傷后首次CT掃描上所顯示的出血病灶的擴大或新出現的出血病灶[*]。PIH的及時診斷與處理直接影響患者的預后。[*]梁玉敏顱腦外傷后進展性出血性損傷的研究進展［J］.中華創傷雜志，2006,22（2）:156-158.有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析心得體會PIH的發病機制與多種機制相關：全身性缺氧學說血管調節失調學說凝血病學說保護性機制學說壓力填塞效應學說有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析心得體會：PIH的發生與下列因素密切相關，可視為高危因素或者預測PHI發生的因子年齡性別非手術區域有線形骨折（尤其是顳骨或跨靜脈竇的）有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析心得體會：存在SAH、腦挫裂傷壓力填塞效應的減輕或消除缺氧高血糖低血壓有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析凝血-纖溶指標異常：入院時D-DT

294.10mg/L，術后立即復查CT的主要原因之一。術后第2天,PLT8910^9/L，，D-DT

，可能是術后腦內血腫仍進展的重要原因。

有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析心得體會：早期診斷：因其發生機制比較復雜，臨床預見仍十分困難，為早期診斷、及時處理帶來困難。1.傳統的臨床觀察：癥狀；神志、瞳孔；減壓窗皮瓣張力；術中有無腦膨出等。有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析心得體會：傳統臨床觀察的局限性：鎮靜鎮痛影響了神志及癥狀的觀察；位于相對啞區的進展性的靜脈性出血，早期可能沒有明顯的神經系統改變；甚至有報告在確診之前，部分患者表現為神經系統狀態的好轉[*]。有時去骨瓣處皮瓣張力高，僅反映術區局部壓力，不能反映全腦壓力。[*]DiRoccoA，E11isSJ，LandesC．Delayedepiduralhematoma[J]．Nellromdiology，199l，33(2)：253—254．有創顱內壓監護下治療重型顱腦損傷后進展性出血個例分析心得體