KDOQI糖尿病腎病指南DM全球發病率仍在不斷增加WILDS,etal.DiabetesCare.2004;27:1047-1053.糖尿病患者例數改變率(%)*20002030全球171,228366,21211431,70520,75722,3287,14613,30779,44142,32158,10918,64532,959020,00040,00060,00080,000100,000印度中國其他亞洲國家撒哈拉以南非洲拉丁美洲和加勒比海糖尿病患者例數2000年2030年151%104%148%161%148%糖尿病流行病學我國DM的發病人數高居亞洲第2位2007年、2025年20～79歲人群中2型糖尿病和糖耐量受損人數最高的前10位亞洲國家國家糖尿病(千人）糖耐量受損（千人)2007年2025年2007年2025年印度40850698823590656228中國39809592706432379058日本697871711289112704孟加拉國38487416681910647韓國3074416332244240泰國3162466018962399菲律賓3055557244107582印尼288751291414420597馬來西亞1530274329154442越南1294250011751902ChanJCN,etal.JAMA.2009;301(20):2129-2140.在糖尿病患者中腎臟病的發病率為30%~40%我國大約有4千萬糖尿病患者，其中1/3患有糖尿病腎病糖尿病腎病流行病學透析患者的病因糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者數預計95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(千)糖尿病是終末期腎病的主要原因無腎病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或腎臟替代治療死亡AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(Suppl2):ppS13-S154糖尿病腎病各期年進展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%華西醫院2003年1月-2008年12月149例死亡糖尿病腎病患者直接死亡原因分析2007年NKF-KDOQI制定糖尿病腎病診治指南第一個針對糖尿病并發慢性腎臟病的指南，由兩部分組成糖尿病及慢性腎臟病的臨床實踐指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)臨床實踐專家建議(ClinicalPracticeRecommendations，CPR)糖尿病腎病的臨床實踐指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)臨床實踐指南一糖尿病腎病的篩查和診斷糖尿病腎病英文名稱改變為了與普通病人、一般護理人員及相關行政官員交流方便，指南指出既往臨床常用的“糖尿病腎病”(DiabeticNephropathy,DN)這一專業術語應當被糖尿病腎臟疾病(DiabeticKidneyDisease,DKD）所替代DKD是指臨床上考慮由糖尿病引起的腎臟病變糖尿病患者應該每年常規進行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診5年后進行篩查2型糖尿病確診后應該立即開始篩查篩查應包括:尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和eGFR(B)ACR增高時應排除尿路感染，并在接下來3~6個月收集2次晨尿標本重復檢測(B)3次檢測中至少有2次符合標準方可診斷糖尿病腎病篩查建議類別點收集(mg/g肌酐)24小時收集(mg/24h)定時收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定義運動后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高濾過期DM<5年40-50%持續性微量白蛋白尿(MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期糖尿病腎病

DM15-25年腎功能衰竭期(ESRD)DM>25年50%5-10年微量白蛋白尿是糖尿病腎病的最早且可逆性標志微量白蛋白尿診斷流程檢測微量白蛋白尿陽性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測白蛋白陽性否3-6個月內重復檢測2次是3次中有2次陽性確診微量白蛋白尿，開始治療否是否否1年內復查是以下情況慢性腎病可考慮診斷為糖尿病腎病：存在大量蛋白尿(B)或以下情況存在白微量蛋白尿：存在糖尿病視網膜病變(B)1型糖尿病病程超過10年(A)糖尿病腎病診斷建議以下情況應考慮為非糖尿病腎病原因所致:(B)無糖尿病視網膜病變；GFR較低或迅速下降；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；頑固性高血壓；尿沉渣活動表現；其它系統性疾病的癥狀或體征；ACEI或ARB開始治療后2~3個月內GFR下降超過30%糖尿病腎病診斷建議2型糖尿病合并腎損傷53例臨床

和腎臟病理分析納入病例為1998年12月到2008年12月在腎內科接受腎活檢的所有2型糖尿病患者病理類型n比例（%）NDRD膜性腎病947.4系膜增生性腎病421.1高血壓腎損害15.3脂蛋白腎病15.3IgA腎病15.3DN+NDRDDN+膜性腎病15.3

DN+輕微病變性腎病15.3DN+IgA腎病15.3合計19100高血糖是包括腎臟在內的靶器官損害的基礎原因，強化(優化)血糖控制可預防糖尿病腎病的發生，延緩已經存在的腎臟疾病進展不論是否并發CKD，糖尿病患者的HbA1c目標值應該低于7.0%(A)臨床實踐指南二糖尿病腎病的血糖控制臨床實踐指南三糖尿病腎病的血壓控制糖尿病患者高血壓發病率高高血壓在糖尿病人群中的患病率40%-55%40%-60%中國發達國家患病率中國高血壓防治指南中國糖尿病防治指南DeedwaniaPC.ArchInternMed.2000;160(11):1585-94.高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險因子高血壓可使糖尿病患者的心血管風險提高近2倍，同樣地，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風險增加2倍。因此二者并存的心血管危害的凈效應是普通人群的4-8倍高血壓和糖尿病并存時，動脈粥樣硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高達50%，心血管疾病死亡風險也顯著升高 高血壓＋糖尿病＝事件增加糖尿病腎病患者高血壓發病率高

臨床特征患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿78-96Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均動脈壓(mmHg)r

=0.69;P<.05未治療高血壓140/90130/85

9項糖尿病腎病和非糖尿病腎病臨床研究強化降壓更有效延緩GFR下降

PohlMA,etal.JAmSocNephrol.2005Oct;16(10):3027-37肌酐加倍或終末期腎病患者比例(%)>149mmHg141-149mmHg134-140mmHg<134mmHg隨訪時間(月)IDNT研究腎臟終點事件與治療后SBP水平正相關020406080624303642485412180-1.1-0.6-0.1-0.40.91.453121-130＜121196487467232369722131-140141-150151-160161-170171-180＞180患者數血壓腎臟終點事件相對風險(自然對數)

PohlMA,etal.JAmSocNephrol.2005Oct;16(10):3027-37平均隨訪SBP(mmHg)IDNT研究

強化降壓可降低腎臟終點事件風險大多糖尿病并發CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進展合并高血壓的糖尿病患者:目標血壓：<130/80mmHg(B)糖尿病腎病一經診斷,即使血壓正常也應使用ACEI或ARB治療(A)糖尿病腎病的血壓控制建議糖尿病腎病降壓藥物選擇建議高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，應用ARB或ACEI可有效延緩腎臟病進展(中)ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延緩腎病進展，優于其他降壓藥物(強)ACEI用于高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延緩腎病進展，優于其他降壓藥物(強)利尿劑可增強ARB和ACEI對糖尿病腎病的治療益處為達到血壓目標，常需多個降壓藥物聯合治療1型糖尿病糖尿病腎病COLLABORATIVE微量白蛋白尿EMCS2型糖尿?。喝狈Υ髽颖狙芯浚瑹o硬終點結果糖尿病腎病6個小型研究患者總數是352例，可降低蛋白尿未證實可降低ESRD或血清肌酐加倍等腎臟硬終點

微量白蛋白尿HOPE亞組研究：可降低微量白蛋白尿，無硬終點數據LavermanGD,etal.JAmSocNephrol2004,15:S64-70ACEI的糖尿病腎臟保護作用BarnettAH,etal.ActaDiabetol,2005;42:S42–S49ACEI對2型DN的腎臟保護作用循證證據不一致研究N對照組腎功能*蛋白尿微量蛋白尿Ravidetal.94安慰劑維持降低UKPDS758β阻滯劑無差別無差別Estacioetal.470CCB無差別無差別Ruggenentietal.27傳統治療無差別未評價HOPEInvestigators3577安慰劑未評價降低Marreetal.4912安慰劑未評價無差別大量蛋白尿Lebovitzetal.121傳統治療保持降低**Bakrisetal.52CCB無差別無差別β阻滯劑維持降低Ahmadetal.103安慰劑無差別降低Nielsenetal.43β阻滯劑無差別降低Fogarietal.107CCB無差別降低*腎功能用GFR或血肌酐評估；**對微量蛋白尿患者無作用糖尿病腎病微量白蛋白尿

RENAALIDNTDETAILIRMA2MARVALCALM主要終點事件血肌酐加倍、

ESRD或死亡次要終點事件心血管病發病和死亡

中間終點蛋白尿

腎病進展速度

Burnier,Metal.JofHypertens2006,24:11–25ARB對2型糖尿病腎病的腎臟保護作用證據充足第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第三步第四步降壓達標糖尿病腎病血壓達標

抗高血壓藥物聯合用藥方法糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目標血壓<20mmHg)起始應用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目標血壓≥20mmHg)起始應用ARB或ACEI+噻嗪類利尿劑或CCB加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB加用CCB或β受體阻滯劑2-3周內復查血壓仍未達標使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物4周內復查血壓仍未達標建議高血壓?？漆t生會診ASH推薦的高血壓伴糖尿病降壓達標流程2-3周內復查血壓仍未達標2-3周內復查血壓仍未達標GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13MichelBurnier.Circulation2001;103;904-912R.ASMAR.IntJClinPract,March2006,60,3,315–320ARB是糖尿病腎病高血壓患者

降壓治療一線用藥JNC7/ASH/ADA/NKF等多項高血壓指南均推薦

ARB為糖尿病伴高血壓治療的一線用藥

降壓療效確鑿，與其他類降壓藥物相當具有降壓以外的靶器官保護作用ARB耐受性好，

依從性高，利于血壓的長期控制ARB類藥物雖機制相同，但由于分子結構、受體阻斷強度和藥代方面存在差異，因此在療效上也存在不同早期 中期 終末期高血壓微量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病延緩糖尿病腎病進展的關鍵最終目標治療靶點降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點事件更低的血壓值(SBP<120mmHg)是否帶來更多獲益？ACCORD研究是一項糖尿病患者中進行的多中心、隨機雙盲、對照研究分析更嚴格的血壓控制、血糖控制和血脂控制是否給糖尿病患者帶來更多的心血管風險獲益共入選10251名患者血壓控制對比：SBP控制在<120mmHg和<140mmHg對糖尿病患者心腦血管事件的影響隨訪4-8年，預計2010年初公布結果ACCORD研究www.accordtrail.org糖尿病并發CKD1~4期患者LDL-C目標值為<100mg/dL(B)LDL-C>100mg/dL

應接受他汀藥物治療(B)臨床實踐指南四

糖尿病腎病的血脂調節糖尿病并發CKD1~4期患者的飲食蛋白攝人量為0.8g/kg/d傳統觀念只注重血糖控制，限制蛋白攝入對并發糖尿病腎病患者同樣重要除了限制蛋白入量外，還要注意質的控制，蛋白以高生物價的