放化療結合治療直腸癌術后復發【摘要】目的探討立體定向放射治療結合化療治療直腸癌術后復發的療效。方法回顧性分析61例直腸癌術后復發患者行立體定向放射治療結合化療的療效，在第4周以后重復該化療方案4～5周期，生存分析采用KaplanMeier法。結果患者1、2、3年腫瘤局部控制率分別為%、%、%；1、2、3年生存率分別為%、%、%，中位生存期個月；1、2、3年無瘤生存率分別為%，%、%。急性放射性反應包括放射性腸炎和膀胱炎；晚期放射性反應包括放射性腸炎，骶叢炎和輸尿管炎。結論立體定向放射治療結合化療是治療直腸癌術后復發的有效姑息治療方法。

【關鍵詞】直腸腫瘤；腫瘤復發；局部；立體定向放射治療

EffectingObservationofStereotacticRadiotherapyCombinedwithChemotherapyforPostoperativeLocalRecurrentRectalCancer

Keywords：Rectalneoplasms；Neoplasmrecurrence；Local；Stereotacticradiotherapy

直腸癌術后復發率超過40%，而T3～4N1～2M0的患者其復發率可達45%～65%，文獻報道即使在最好的治療中心其平均復發率也達25%，而且多數復發病例已無手術機會［1，2］。我們采用立體定向放射治療，配合化療治療直腸癌術后復發患者61例，取得良好的姑息治療療效，報道

1資料與方法

臨床資料

1999年7月～2002年7月共收治直腸癌根治性切除術后復發患者61例；男34例，女27例。中位年齡53歲(27～72歲)。患者入組條件為無遠處轉移，卡氏評分≥60，未合并其他嚴重疾病、有大血管明顯受累、S3及以上骶骨轉移，不愿意再次接受手術治療者。

原發腫瘤按我國大腸癌Duke’s分期標準［3］，A期9例、B期21例、C期31例；所有患者均有術后病理證實，其中低分化腺癌45例，粘液腺癌16例；保留肛門29例，人工肛門32例。

全部患者中經CT引導下穿刺或者纖維結腸鏡活檢病理證實的患者有32例，其中低分化腺癌22例、粘液腺癌10例。根據CT、MRI、腫瘤標志物CEA結合臨床癥狀診斷的患者有24例，而經過PET/CT結合臨床診斷的患者有5例，13例患者血CEA值升高。

首次手術至診斷復發的時間為7～68個月，中位復發時間16個月，2年內復發的48例，3年內復發的52例。

診斷復發時37例患者，伴有骶尾部或會陰部疼痛和會陰部下墜，15例患者會陰部可觸及腫物。9例患者沒有明顯癥狀，為隨訪期間通過盆腔CT或者PET等影像學手段連續觀察確診。

腫瘤復發的類型為吻合口復發13例，盆腔(包括盆腔淋巴結、子宮及附件、陰道、骶骨前面)復發33例，會陰部復發15例。

以腫瘤CT三維直徑的平均值計算，腫瘤大小為～,中位直徑為。

立體定向放射治療方法

立體定向放射治療患者俯臥位于立體定位體架上增強掃描，層厚5mm，掃描范圍為盆腔及腹部。掃描數據通過網絡傳輸至OURQGD三維治療計劃系統。勾畫患者體表輪廓、脊髓等重要組織器官及靶區重建。其中大體腫瘤體積包括原發病灶，臨床靶體積在GTV的基礎上，上下外擴～，左右外擴，計劃靶體積在CTV的基礎上向四周外擴，本組PTV中位體積為。

立體定向放射計劃設計、優化和驗證使用OURQGDTPS治療計劃系統，射野的形狀通過射野視觀設計，使用劑量體積直方圖和等劑量線綜合評價確定治療計劃。其優化指標包括：①PTV為85%～90%等劑量線所包繞；②PTV外重要臟器最大劑量不大于處方劑量；③脊髓、骶叢神經的總劑量不超過40Gy；④膀胱、小腸劑量的總劑量不超過40Gy。治療計劃完成后進行模擬驗證，確保各治療參數準確無誤。

放射治療劑量和方法使用深圳OURQGD型伽瑪射線立體定向全身放射治療系統，4～5Gy/次，4次/周，10～12次，總劑量48～50Gy，2～3周完成。未行盆腔野照射。

化療方案全部患者于放射治療過程中均用5Fu/m2(d1～5)，順鉑40mg/m2(d1～3)化療。并在4周后重復該化療方案4～5周期。

統計學方法用軟件包，KaplanMeier進行生存分析。

療效評價全部患者均順利完成治療計劃，治療結束后每3個月隨訪1次，采用血生化、CEA、CT、MRI或PET等觀察腫瘤局部控制和遠處轉移情況。近期療效在放射治療結束后3個月按實體瘤的近期療效標準客觀評分［4］，正常組織放射反應按RTOG/EROTC標準和LENTSOMA系統評價［5］。自SRT開始之日起計算生存期，采用KaplanMeirer法計算生存率和局部控制率。

2結果

隨訪全部病例隨訪至2003年7月，失訪2例，隨訪率為%，隨訪時間24～60個月。

近期療效61例患者在放射治療3個月后影像學評價近期療效，35例完全緩解，18例部分緩解，8例進展，腫瘤總有效率為%。治療結束時癥狀緩解率為%。

生存情況患者1、2、3年腫瘤局部控制率分別為%、%、%；1、2、3年生存率分別為%、%、%，中位生存期個月；1、2、3年無瘤生存率分別為%，%、%。

急性和晚期放射性損傷全部患者均順利完成治療。放射反應包括急性和晚期放射性損傷。

急性放射性損傷包括：放射性腸炎61%，其中放射性小腸炎24/61例，放射性直腸炎13/61；骨髓抑制%；放射性膀胱炎%。

晚期放射性損傷包括I～II期放射性直腸炎8例，I～II級輸尿管損傷3例，，I級膀胱損傷1例，放射性骶叢神經損傷I～II級3例。未出現III級以上晚期放射性損傷。

上述癥狀分別給予易蒙停、抗生素、胃腸道菌群糾正類藥物，升白藥物、高壓氧艙治療、神經營養藥等措施緩解。

復發及死亡原因經CT或MRI診斷后行SRT后局部再復發17例，而用PET診斷后行SRT的只有2例復發。死亡24例，其中局部復發11例、遠處轉移8例、復發并遠處轉移5例。

3討論

直腸癌術后復發如發生在吻合口，再次手術效果好，但僅僅在30%以下，而70%以上復發出現在腸腔以外，如累及骶前區、骨盆壁和盆腔器官，傳統手術切除方法較難徹底切除，而復合切除盆腔器官并發癥多且多影響患者生活質量［2］。手術對于可切除患者是一種有效的方法［6］，而對于不可切除患者，放療不失為一種被大多數患者接受的姑息治療方法，可明顯減輕癥狀，并可能延長生存期［7］。本研究選擇病例均為復發灶嚴重浸潤盆壁，大血管明顯受侵犯，S3及以上骶骨受侵犯，以及由于醫學原因不能接受手術患者共61例行立體定向放射治療。

我們采用影像學手段，結合臨床癥狀，作為直腸癌術后復發的主要依據。采用CT檢查后能觀察到病灶的大小、范圍及向周圍侵犯的情況等，部分病例采用了MRI或PET/CT，但為進一步鑒別盆腔會陰部腫塊的良、惡性，我們對32例患者采取CT引導下穿刺針活檢，對于鑒別術后纖維瘢痕或復發采用CT引導下穿刺切割針活檢有重要的臨床意義。本組病例中有13例患者CEA明顯升高，但有文獻認為CEA升高對診斷遠處轉移較敏感，而局部復發多不敏感［8］，本研究未將CEA作為診斷局部復發診斷指標。

直腸癌術后局部復發以往常給予常規分割放療。Guiney等［7］報道結直腸癌術后復發的患者，給予的放射治療劑量越高，癥狀緩解率提高與癥狀緩解持續時間延長，由于直腸癌的根治劑量超過60～80Gy，而正常組織如小腸、膀胱的受量僅僅為50和60Gy，因而有必要采用立體定向放射治療以提高腫瘤受量，減少對正常組織照射劑量［9］。同時，放射治療結合5Fu化療可以達到放射增敏、控制遠處轉移的目的［10］。本組采用SRT結合化療的方法治療直腸癌術后復發患者療效較好，治療后腫瘤緩解率和癥狀緩解率較高，優于國內韓波等［11］采用的常規照射野施行野中野照射。

根據本研究結果放射性腸炎仍然是主要毒性反應，與腫瘤所在部位有關；放射性膀胱炎和骨髓抑制也是常見毒性反應，給予對癥支持處理后可緩解。發生放射性直腸炎原因包括吻合口復發，由于放射治療通常要包括吻合口周圍直腸組織，因而較多患者出現急性放射性直腸炎，其他原因包括復發部位靠近直腸，復發腫瘤體積較大等原因。對于放射性小腸炎，Robert等［12］研究表明，常規放射治療直腸癌術后復發造成放射性小腸炎發生的相關因素包括：接受照射的小腸的體積和大體腫瘤體積超過800mm3，發生放射性直腸炎的是PTV超過800mm3。本研究減少小腸受照措施為所有患者均采用俯臥位，參照Koelbl等［13］用三維適形治療計劃系統分析直腸癌患者在不同體位下接受放射治療盆腔器官，如小腸、膀胱的受量及總照射體積均明顯減少，因而作者認為俯臥體位應為盆腔腫瘤放射治療的標準體位。由于合并化療，出現較高I～III級骨髓抑制，在給予升白治療后恢復。3例患者出現骶叢神經的放射損傷，對病例復習提示，3例患者屬于骶前腫瘤復發累及骶叢神經，分析損傷原因可能與腫瘤侵犯骶叢神經，導致在靶區內受到較高劑量照射或者腫瘤直接侵犯骶叢神經而導致神經纖維損傷有關。未出現因治療導致的死亡病例。

本研究結果顯示，局部復發直腸癌在失去手術機會時，選擇立體定向放射治療結合同期化療可以有效的控制腫瘤，較好地保護腫瘤周圍正常組織，縮短受照射時間，改善患者的生存質量。

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