椎間盤鏡腰椎間盤切除術與開放式手術對患者應激反應的實驗研究【摘要】［目的］研究椎間盤鏡腰椎間盤切除術與開放式手術對患者細胞因子應激反應的影響。［方法］前瞻性隨機對照研究：選擇符合研究條件的病人，隨機分為兩組。一組采用椎間盤鏡行后路腰椎間盤髓核摘除術，另一組行開放式腰椎間盤髓核摘除術，各約30例。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法分別檢測手術前和手術后第1、2、4、8、24、48h患者血清中白細胞介素1β、白細胞介素6、腫瘤壞死因子α的數(shù)值。同時檢測各時段血清C反應蛋白和外周血白細胞數(shù)量。［結果］采用椎間盤鏡髓核摘除術組相比開放式手術組手術切口小、出血少、住院時間短，但手術時間偏長。兩組手術前后比較肢體疼痛視覺模擬評分值均明顯降低。術后24h兩組CRP值均達到峰值，但OD組較MED組值明顯升高。術后8h左右IL1β、IL6、TNFα均達到峰值，OD組較MED組IL1β、IL6、TNFα值均明顯升高。術后24hWBC數(shù)量OD組較MED組明顯升高。［結論］椎間盤鏡腰椎間盤切除術與開放式手術相比，患者組織細胞因子應激反應小，創(chuàng)傷小，療效接近。

【關鍵詞】應激反應；椎間盤切除術；細胞因子；椎間盤鏡

Abstract：［Objective］SystemiccytokinesarerecognizedasmarkersofpostoperativetissuestudyinvestigatestheeffectsofsystemiccytokinesaftermicroendoscopicdiscectomyandopendiscectomyusingSCasmarkersofpostoperativetissueinjury.［Method］SixtypatientswhohadsymptomaticlumbardischerniationswereprospectivelyrandomizedtoundergoeitherMEDorOD.Serumlevelsoftumornecrosisfactorα,Interleukin1β,andInterleukin6weremeasuredbeforesurgeryandat1,2,4,8,24and48haftersurgeryusinganenzymelinkedimmunosorbentassay.SerumCreactiveproteinandwhitebloodcellsweremeasuredatthesametimeinterval.［Result］TheresultsshowedtheMEDpatientshadshorterpostoperativehospitalstayandlessintraoperativebloodmeansizeofskinincisionandparaspinalmuscledamagemadefortheMEDpatientswaslessthanthatoftheODoperatingtime,includingthesetuptime,waslongerintheMEDpatientspainseverityoftheinvolvedlimbson10pointVisualAnalogScalebeforeoperationstepdowninbothgroupsafteroperarzon,CRPlevelspeakedat24hinbothgroups,andODpatientsalsplavedasignificantlygreaterpostoperativeriseinserumtheMEDgroup,IL1β,IL6,TNFαlevelpeakedof8haftersurgery,withtheresponsestatisticallylessthanintheODincreasedlesssignificantlyfollowingWEDthanafterOD.［Conclusion］Lesscytokineresponseinpatientsfollowingmicroendoscopicdiscectomyisrevealedthaninpatientsundergoneopenlumbardiscectomy.

Keywords：stressreaction;discectomy;cytokine;diskoscope(METRx)

1997年，Smith和Foley首先介紹了顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術〔1〕，開創(chuàng)了微創(chuàng)手術治療椎間盤突出的新篇章。MED開展以來，介紹手術方法的文獻比較多，但對MED和開放式手術2種手術方式所致創(chuàng)傷應激反應進行定量比較的相關文獻較少。作者在成功開展MED的基礎上〔2〕，通過對60例腰椎間盤突出癥患者進行MED和OD術式的前瞻性隨機對照研究。分析病人組織細胞因子的應激反應，對行MED和OD術式造成的外科創(chuàng)傷總效應進行定量的分析比較。

1資料與方法

一般資料

選擇2005年1月～2006年12月單間隙腰椎間盤突出癥連續(xù)病人60例，其中42例經(jīng)過半年以上保守治療無效；另外18例為急性腰椎間盤突出，臥床休息2周以上無好轉。病例選擇腰腿痛癥狀典型，無運動障礙及括約肌功能障礙，無局部膠原酶及激素注射史。排除手術后復發(fā)的患者及近期有發(fā)熱或肝功能異?；虬橛衅渌膊〉幕颊?。手術前均進行詳細的告知并簽署知情同意書，符合醫(yī)學倫理學要求。

病人采用隨機表法隨機分為2組，一組病人行顯微內(nèi)鏡腰椎間盤切除術：共29例，男16例，女13例；年齡23～56歲，平均41歲。其L3、4間隙2例，L4、5間隙17例，L5S1間隙10例。平均隨防個月。另外一組病人行開放式腰椎間盤切除術：共31例，男17例，女14例；年齡21～57歲，平均43歲。L3、4間隙3例，L4、5間隙21例，L5S1間隙7例。平均隨訪個月。

手術方法

應用美國SOFAMORDANEK公司的METRx椎間盤鏡手術系統(tǒng)，所有的手術均由同一名高年資醫(yī)師完成。術前、術后用藥及護理、麻醉方法2組均相同。2組術中、術后均未輸血。

分別于術前以及術后第1、2、4、8、24、48h，由前臂專用采血靜脈留置針處采靜脈血3ml，2ml血3000r/min離心10min，取血清置于-20℃冰箱冷凍備用，另1ml用全自動血細胞分析儀檢測外周血白細胞數(shù)量。

數(shù)據(jù)采集與處理

測定時在室溫下復溫，按照酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒操作說明書測定2組病人血清中IL1β、IL6、TNFα的水平。靈敏度：IL1β為5pg／ml；IL6為2pg／ml；TNFα為10pg／ml。由中心實驗室測定2組病人血清中CRP的水平和外周血白細胞數(shù)量。CRP檢測最低極限為1mg／L。同時記錄2組病例手術時間、術中出血量、術后引流量、切口長度和脊柱旁肌剝離損傷的長度、手術前后肢體疼痛視覺模擬評分值、住院時間。對所有數(shù)據(jù)應用SPSS統(tǒng)計軟件進行處理，兩兩比較采用t檢驗。P＜表示有統(tǒng)計學意義。實驗結果以均數(shù)±標準差表示。

2結果

采用椎間盤鏡髓核摘除術組相比開放式手術組手術切口小、脊柱旁肌剝離損傷的長度少：MED組cm，平均～cm；OD組cm，平均～cm，。MED組及OD組術中出血為：ml、ml,;MED組及OD組術后引流量為：ml、ml，;MED組及OD組住院時間為：d、d,(）。但MED手術時間偏長：MED組min，OD組min，。2組手術前后比較肢體疼痛視覺模擬評分值均明顯降低：術前MED組：，平均6～9，OD組,平均7～9，。術后MED組，平均1～2，OD組，平均1～3，。術后療效按改良MacNab標準進行評定：MED組優(yōu)21例；良7例；一般1例；差0例。優(yōu)良率為％。平均隨訪個月。OD組優(yōu)23例；良6例；一般2例；差0例；優(yōu)良率為％。平均隨訪個月。2組優(yōu)良率比較：P＞。2組均無嚴重并發(fā)癥，MED組1例腦脊液漏，保守治療后好轉。

兩組術前CRP平均值均＜mg／L。術后24h2組CRP值均達到峰值，但OD組較MED組CRP值明顯升高，分別為mg/L、mg／L，。術后2組CRP值均逐漸升高，但MED組CRP值升高明顯緩慢。2組術前WBC數(shù)量平均值均＜×109/L，術后24hWBC數(shù)量OD組較MED組明顯升高，分別為×109/L、×109／L，。

MED組術后8h左右IL1β、IL6、TNFα均達到峰值，OD組較MED組IL1β、IL6、TNFα值均明顯升高。MED組術后1h起IL1β、IL6、TNFα均開始升高。術后8h達到峰值后逐漸回落;OD組仍然持續(xù)升高直至術后24h達到峰值。血清中IL1β、IL6、TNFα的增加和CRP的濃度在統(tǒng)計學上有相關性。

3討論

外科手術對組織的損傷程度會影響創(chuàng)傷的應激反應，包括應激激素血濃度的增加及各種介質(zhì)的合成和釋放〔3〕，誘導急性期蛋白的合成和釋放，或者引起各種代謝變化〔4〕。細胞因子可以作為術后組織創(chuàng)傷應激反應的標志物和宿主防御反應的中樞介質(zhì)〔5〕。促炎癥反應細胞因子都是手術相關的病理生理學改變的重要介質(zhì)。據(jù)報道，IL1和TNFα還與誘導發(fā)熱、提高體溫、中性粒細胞增多癥、神經(jīng)內(nèi)分泌的刺激作用以及肝細胞中一系列急性期蛋白的產(chǎn)生有關。IL6除了作為內(nèi)源性致熱原以外，還可以同TNFα一起調(diào)節(jié)肝細胞內(nèi)CRP的合成〔5〕。IL1和TNFα能夠誘導成纖維細胞中IL6的合成〔6〕。IL8參與急性炎癥反應并且可能引起痛覺過敏，這在長期腰痛的病人中比坐骨神經(jīng)痛的病人中更為常見〔7〕。這種應激反應與外科手術造成創(chuàng)傷的嚴重程度成正比。組織細胞因子可以作為術后組織損傷的標志物。表12組各時段CRP值變化表22組各時段IL1β值變化表32組各時段IL6值變化表42組各時段TNFα值變化

傳統(tǒng)開放椎間盤摘除術往往切口大，剝離組織范圍廣，出血多，術后常殘留腰痛或脊柱不穩(wěn)。經(jīng)皮腰椎間盤髓核摘除術雖然創(chuàng)傷小，但不能在直視下操作，往往減壓不徹底，且適應證較窄，手術的總體效果不及傳統(tǒng)手術。經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術和后外側穿刺注入椎間盤內(nèi)木瓜酶的化學溶核術只能用于突出或膨出型，對于脫出型和游離型無效〔8〕。而椎間盤鏡髓核摘除術與以往的經(jīng)皮腰椎間盤髓核摘除術等有本質(zhì)的不同〔9〕，它是將傳統(tǒng)的開放椎間盤摘除技術與內(nèi)窺鏡技術有機地結合起來的微創(chuàng)技術。術中，內(nèi)窺鏡影像監(jiān)視系統(tǒng)及其冷光源系統(tǒng)將手術野清晰地顯示于監(jiān)視器上，配合專用手術器械，使術者不會因切口小而看不清深部結構，也不會因術野小而影響手術操作。影像監(jiān)視系統(tǒng)不但清晰，而且有放大作用，使術者易于辨別各種組織，清楚地了解硬膜囊、神經(jīng)根與突出的椎間盤之間的關系，可徹底進行神經(jīng)根減壓，而避免傷及神經(jīng)根和硬膜囊，同時術中可徹底止血。該系統(tǒng)尚配有錄像設備，可進行同步錄像，積累資料，以供日后研究之用，亦可以解決椎間盤手術示教的困難。但是椎間盤鏡髓核摘除術需要在熟練掌握開放椎間盤摘除術的基礎上，在監(jiān)視器下手-眼配合操作，需要學習過程。MED術式相對手術時間偏長、不易止血、操作空間小、腦脊液漏不易修復等是其缺點。MED術式和OD術式2組優(yōu)良率相近〔1、2〕，本研究組1年半隨訪2組優(yōu)良率均＞90％。

MED組皮膚切口平均長度為cm，借助特殊的軟組織剝離擴張器建立垂直工作通道管，出血很少，其椎旁肌肉剝離長度也是平均cm。OD組皮膚切口平均長度為cm，電刀切開椎旁肌、骨膜下剝離并垂直安置椎板拉鉤，出血相對較多，椎旁肌肉剝離長度也是平均cm,且術后椎旁肌瘢痕較大。2組比較P=。術后24h2組CRP值均達到峰值，但OD組較MED組CRP值明顯升高。MED組CRP值升高明顯緩慢。術后24hWBC數(shù)量OD組較MED組明顯升高。說明MED組創(chuàng)傷小，炎性細胞因子的合成和釋放少。

研究表明，局部炎癥反應的嚴重程度與手術創(chuàng)傷有關。手術創(chuàng)傷的全身應激反應極為復雜，創(chuàng)傷誘導炎性細胞因子的合成和釋放，同時產(chǎn)生促炎性反應介質(zhì)引起全身應激反應，其中IL6是關鍵的介質(zhì)〔10〕。但手術誘導IL6合成和釋放的機理還不清楚。在本研究中,2組術后IL6水平迅速升高，但OD組升高

〔1〕PerezCruetMJ,FoleyKT,IsaacsRE,etlumbardiscectomy:techniquenote［J］.Neurosurgery,2002,51:129136.

〔2〕王暉，陳明，吳小濤，等.后路椎間盤鏡腰椎間盤髓核摘除術135例［J］.解剖與臨床，2004,9:276279.

〔3〕FongY,MoldawarLL,ShiresGT,etbiologiccharacteristicsofcytokinesandtheirimplicationinsurgicalinjury［J］.SurgGynecolObstet,1990,170:363378.

〔4〕Weissmanmetabolicresponsetostress:anoverviewandupdate［J］.Anesthesiology，1990,73：308327.

〔5〕WortelCH,Deven