（優選）剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識當前第1頁\共有24頁\編于星期四\3點成功率TOLAC的成功率各國報道不一，從60%～80%不等當前第2頁\共有24頁\編于星期四\3點風險子宮破裂的風險高于ERCS，但整體風險率不足1%；一旦發生子宮破裂，孕婦輸血率、子宮切除率和圍產兒發病率、死亡率明顯增加。當前第3頁\共有24頁\編于星期四\3點TOLAC的先決條件患者有意愿產前充分評估具備陰道分娩適應證規范的產時管理具備相應的應急預案當前第4頁\共有24頁\編于星期四\3點TOLAC的適應證1.孕婦及家屬有陰道分娩意愿，是TOLAC的必要條件。2.醫療機構有搶救VBAC并發癥的條件及相應的應急預案。3.既往有1次子宮下段橫切口剖宮產史，且前次剖宮產手術順利，切口無延裂，如期恢復，無晚期產后出血、產后感染等；除剖宮產切口外子宮無其他手術瘢痕。4.胎兒為頭位。當前第5頁\共有24頁\編于星期四\3點TOLAC的適應證5.不存在前次剖宮產指征，也未出現新的剖宮產指征。6.2次分娩間隔≥18個月。7.B超檢查子宮前壁下段肌層連續。8.估計胎兒體質量不足4000g。當前第6頁\共有24頁\編于星期四\3點TOLAC的禁忌證1.醫療單位不具備施行緊急剖宮產的條件。2.已有2次及以上子宮手術史。3.前次剖宮產術為古典式剖宮產術、子宮下段縱切口或T形切口。4.存在前次剖宮產指征。5.既往有子宮破裂史；或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術史。當前第7頁\共有24頁\編于星期四\3點TOLAC的禁忌證6.前次剖宮產有子宮切口并發癥。7.超聲檢查胎盤附著于子宮瘢痕處。8.估計胎兒體質量為4000g或以上。9.不適宜陰道分娩的內外科合并癥或產科并發癥。當前第8頁\共有24頁\編于星期四\3點提高VABC成功率的因素1.有陰道分娩史，包括前次剖宮產術前或后的陰道分娩史。2.妊娠不足39周的自然臨產。3.子宮頸管消失75%～90%、宮口擴張。4.本次分娩距前次剖宮產>18個月。5.孕婦體質指數（BMI）<30kg/m2。6.孕婦年齡<35歲。當前第9頁\共有24頁\編于星期四\3點產前宣教1.孕婦及家屬應了解VBAC的利弊，及發生胎兒窘迫、子宮破裂等的緊急處理措施，利于做出分娩方式的選擇。2.適宜的孕期營養及運動，合理控制孕期體質量，降低巨大兒發生率。當前第10頁\共有24頁\編于星期四\3點分娩前的評估TOLAC前應充分評估，可提高TOLAC的成功概率并減少并發癥的發生。建議在孕36～37周由高年資產科醫師為孕婦確定分娩方式、計劃的分娩日期、是否引產等。1.嚴格掌握并充分分析TOLAC的適應證及禁忌證。2.評估孕婦骨盆情況、胎產式、胎方位、胎兒估計體質量等，是否存在頭盆不稱及生殖道畸形等。3.建議妊娠滿36周開始超聲評估子宮切口處肌層的連續性[19-21]。4.建立本醫院的剖宮產術后再次妊娠孕婦分娩方式的評估表及規范的VBAC知情同意書。當前第11頁\共有24頁\編于星期四\3點分娩期的監護及管理

為TOLAC孕婦提供嚴密的母兒監護、嚴格的產程管理、迅速的應急處理及新生兒復蘇，以保障母兒安全。（一）自然臨產者（三）分娩鎮痛（二）TOLAC的引產當前第12頁\共有24頁\編于星期四\3點自然臨產者1.備血、留置導尿，開放靜脈通路，做好緊急剖宮產的術前準備。2.建議行持續電子胎兒監護，觀察胎心率變化，判斷胎兒宮內狀態。3.注意產婦主訴，監測生命體征變化、子宮下段是否存在壓痛、血尿等情況。4.產程進展緩慢，需要縮宮素靜脈點滴加強宮縮時，盡量使用小劑量。當前第13頁\共有24頁\編于星期四\3點TOLAC的引產TOLAC孕婦的引產指征同非剖宮產術后再次妊娠孕婦，但引產方式的選擇及引產過程的監測與圍產期預后密切相關。關于引產的安全性，目前尚缺少循證醫學證據。因此，需要由高年資醫師通過評估母兒狀態、引產條件及方式，并與孕婦及家屬溝通后再決定引產。當前第14頁\共有24頁\編于星期四\3點引產前的準備（1）評估母兒狀態、胎兒體質量、骨盆情況、胎頭下降、子宮頸條件、子宮下段等情況來判斷是否具備TOLAC的適應證。（2）引產前需充分向孕婦及家屬交待母兒情況、引產條件、引產方式、子宮破裂的風險、子宮破裂對母兒的危害、醫院的監護及應急處理措施，并簽署知情同意書。（3）備血、留置導尿，開放靜脈通路，做好緊急剖宮產的手術準備。當前第15頁\共有24頁\編于星期四\3點引產方法的選擇（1）有引產指征的孕婦可考慮使用水囊引產或小劑量縮宮素引產。縮宮素引產要特別注意縮宮素的劑量、宮縮強度、產程進展、胎頭下降及母兒狀態。（2）不建議使用前列腺素類藥物（如米索前列醇）促子宮頸成熟，可增加子宮破裂的風險。當前第16頁\共有24頁\編于星期四\3點引產過程中的注意事項（1）應由專人監護和觀察。（2）建議持續電子胎兒監護，及時發現胎心率異常。（3）有條件者應對孕婦持續心電監護，觀察孕婦的生命體征；注意孕婦的主訴及一般狀況。（4）密切注意產程進展、胎頭下降情況；盡量縮短第二產程。如引產≥8h仍未臨產應再次評估是否適合陰道分娩，并再次與家屬交待病情，必要時中轉剖宮產。（5）發現胎心異常、先兆子宮破裂或子宮破裂等征象應實施緊急剖宮產，盡快娩出胎兒，并做好新生兒復蘇的準備。當前第17頁\共有24頁\編于星期四\3點分娩鎮痛建議對于計劃TOLAC的孕婦應早期采用椎管內麻醉，以減輕孕婦疼痛，或滿足手術產的麻醉需求。分娩鎮痛應由麻醉科醫師制定相應的用藥方案，盡量通過最小的劑量達到最佳的鎮痛效果。使用分娩鎮痛可增加產婦陰道分娩的信心，且不會增加TOLAC產婦并發癥的發生率，通常不會掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，但可增加第二產程延長和手術助產的風險。當前第18頁\共有24頁\編于星期四\3點并發癥先兆子宮破裂子宮破裂盡早發現及時處理當前第19頁\共有24頁\編于星期四\3點子宮破裂的征象1.胎心監護異常，特別是出現胎兒心動過緩、變異減速或晚期減速等。2.嚴重的腹痛，尤其在宮縮間歇期持續存在的腹痛。3.子宮瘢痕部位的壓痛和反跳痛。4.孕婦心動過速、低血壓、昏厥或休克。5.產程中胎先露位置升高。6.先前存在的有效宮縮突然停止。當前第20頁\共有24頁\編于星期四\3點子宮破裂的征象7.血尿。8.產前或產后陰道異常出血。9.腹部輪廓改變，在以往的位置不能探及胎心。胎心監護異常是子宮破裂最常見的臨床表現，發生率為66%～75%，但超過一半的孕婦會出現兩個以上的癥狀，最多見為胎心監護異常和腹痛，子宮破裂的診斷通常在緊急剖宮產或產后剖腹探查時做出。當前第21頁\共有24頁\編于星期四\3點處理疑診先兆子宮破裂或子宮破裂時，爭取在

終止妊娠，同時，嚴密監測產婦的生命體征、出血等情況，維持生命體征穩定，糾正出血的相關并發癥，必要時輸血治療，并積極預防感染。當前第22頁\共有24頁\編于星期四\3點應急預案TOLAC應在有母兒急救措施和剖宮產條件成熟的醫院開展。制定TOLAC緊急事件的應急預案與急救綠色通道。在TOLAC過程中，應由有經驗的醫師對分娩過程進行監護。當發現先兆子宮破裂或子宮破裂征象時，應迅速啟動院內急救綠色通道及急救預案。當前第23頁\共有24頁\編于星期四\3點產后管理產后管理是保障VBAC成功的重要環節，不可忽視。1.生命體征：VBAC后應持續監測產婦生命體征2h，若發生產婦煩躁、心率增快、血壓