心臟叩診聽診診斷學查體當前第1頁\共有42頁\編于星期四\0點

三.心臟叩診1.目的：確定心界大小和形狀2.方法：體位、板指3.順序4.正常心濁音界5.濁音界各部的組成6.心濁音界改變及臨床意義當前第2頁\共有42頁\編于星期四\0點當前第3頁\共有42頁\編于星期四\0點當前第4頁\共有42頁\編于星期四\0點

（一）叩診方法

采用間接叩診法，受檢查者一般平臥位，以左手中指作為叩診板指，板指與肋間平行放置，如某種原因手指受檢者取坐位時板指可與肋間垂直，必要時分別進行坐、臥位叩診，并注意兩種體位時心濁音界的不同改變。叩診時，板指平置于心前區擬叩診的部位，以左手中指藉右腕關節活動均勻叩擊板指，并且從外向內逐漸移動板指，以聽到聲音由清變濁來確定心濁音界。通常測定左側的心濁音界用輕叩診法較為準確。當前第5頁\共有42頁\編于星期四\0點

叩診方法當前第6頁\共有42頁\編于星期四\0點

（二）叩診順序先叩左界，后叩右界。左側在心尖搏動外2-3cm處開始，由外向內，逐個肋間向上，直至第2肋間。右界叩診先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。當前第7頁\共有42頁\編于星期四\0點當前第8頁\共有42頁\編于星期四\0點

（三）正常心臟濁音界右界(cm)肋間左界(cm)

2~3

Ⅱ

2~3

2~3

Ⅲ

3.5~4.5

3~4

Ⅳ

5~6

Ⅴ

7~9左鎖骨中線距胸骨正中線8-10cm當前第9頁\共有42頁\編于星期四\0點當前第10頁\共有42頁\編于星期四\0點

（四）心濁音界各部的組成心濁音界各部的組成:心臟左界第2、3肋間處相當于肺動脈段，第3肋間為左心耳，第4、5肋間為左心室，其中血管與心臟交接處向中內凹陷，稱心腰。右界第2肋間相當于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。當前第11頁\共有42頁\編于星期四\0點

心濁音界各部的組成當前第12頁\共有42頁\編于星期四\0點

（五）心濁音界改變及其臨床意義(1)心臟以外因素：①心界移向健側:大量胸水,氣胸②心界移向患側:胸膜粘連,肥厚,肺不張③心臟橫位心界向左大:大量腹水,巨大腫物肺氣腫時心濁音界變小

當前第13頁\共有42頁\編于星期四\0點

心濁音界改變及其臨床意義（2）心臟本身因素左心室增大：心濁音界向左下增大，心腰加深，靴型心/主A型心，AI和高心病右心室增大：輕度增大時僅絕對濁音界增大，而相對濁音界無明顯改變。顯著增大時，叩診心界向左右兩側增大，由于同時有心臟順時鐘轉位，因此向左增大較顯著，但雖向左卻不向下增大；常見于肺心病或單純二尖瓣狹窄等

當前第14頁\共有42頁\編于星期四\0點當前第15頁\共有42頁\編于星期四\0點當前第16頁\共有42頁\編于星期四\0點當前第17頁\共有42頁\編于星期四\0點

心濁音界改變及其臨床意義左、右心室增大：心濁音界向兩側增大，且左界向左下增大，稱普大型。常見于擴張型心肌病、克山病等。左心房增大或合并肺動脈段擴大：左房顯著增大時，胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失。當左心房與肺動脈段均增大時，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大，心腰部豐滿或膨出，心界如梨形，常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心。當前第18頁\共有42頁\編于星期四\0點當前第19頁\共有42頁\編于星期四\0點靴型心和梨型心當前第20頁\共有42頁\編于星期四\0點

心濁音界改變及其臨床意義升主動脈瘤或主動脈擴張：胸骨左緣第1、2肋間增寬，常伴收縮期搏動心包積液：心界向兩側增大，其相對濁音界和絕對濁音界幾乎相同，同時心濁音界可隨體位而改變，坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣，臥位時心底部濁音增寬，為心包積液的特征性體征當前第21頁\共有42頁\編于星期四\0點心包積液當前第22頁\共有42頁\編于星期四\0點四.心臟聽診(一)心臟瓣膜聽診區(二)聽診順序(三)聽診內容當前第23頁\共有42頁\編于星期四\0點(一)心臟瓣膜聽診區1.定義:2.聽診區:(5個)①二尖瓣區/M：心尖②肺A瓣區/P：L2③主A瓣區/A：R2④主A瓣第二區/E/A2:L3⑤三尖瓣區/T：L4.5當前第24頁\共有42頁\編于星期四\0點

（二）聽診順序可以從心尖區開始，逆時針方向依次聽診：先聽心尖區再聽肺動脈瓣區，然后為主動脈瓣區、主動脈瓣第二聽診區，最后是三尖瓣區3、聽診內容包括心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音當前第25頁\共有42頁\編于星期四\0點

(三)聽診內容1.心率

(heartrate)2.心律(cardiacrhythm)3.心音(heartsound)4.額外心音

(extracardiacsound)5.雜音(cardiacmurmurs)6.心包摩擦音

(pericardialfrictionsound)二個率/律四個音當前第26頁\共有42頁\編于星期四\0點1.心率：心搏次數/min。

成人：60-100次/min，

3歲:＞100次/min⑵異常：

成人:

＞100次/min

嬰幼兒:

＞150次/min②心動過緩：＜60次/min⑴正常①心動過速當前第27頁\共有42頁\編于星期四\0點當前第28頁\共有42頁\編于星期四\0點

2.心律：心臟跳動的節律正常人：心率基本規則。竇性心律不齊(sinusarrhythmia)：部分青年人可出現隨呼吸改變的心律，吸氣時心率增快，呼氣時減慢。期前收縮(prematurebeat)：是指在規則心律基礎上，突然提前出現一次心跳，其后有一較長間歇。二聯律：連續每一次竇性搏動后出現一次期前收縮稱二聯律。三聯律：連續每二次竇性搏動后出現一次期前收縮則稱為三聯律。當前第29頁\共有42頁\編于星期四\0點當前第30頁\共有42頁\編于星期四\0點心房顫動(atrialfibrillation)①聽診特點是心律絕對不規則、第一心音強弱不等和脈率少于心率，后者稱脈搏短絀(pulsedeficit)②臨床意義：見于二尖瓣狹窄、高血壓病、冠心病和甲狀腺功能亢進等。當前第31頁\共有42頁\編于星期四\0點3.心音:4個（S1、S2、S3、S4）

⑴4個心音產生機制及標志意義

⑵

S1和S2鑒別當前第32頁\共有42頁\編于星期四\0點⑴4個心音產生機制及標志意義第一心音(firstheartsound，S1)：*機制：多認為是瓣膜起源學說。是由于瓣膜關閉，瓣葉突然緊張產生而發出聲音。*時期與標志：提示心室收縮的開始。*特點：音調較低鈍，強度較響，歷時較長（持續約0.1s），與心尖搏動同時出現，在心尖部最響。當前第33頁\共有42頁\編于星期四\0點當前第34頁\共有42頁\編于星期四\0點第二心音(secondheartsound，S2)：*機制：認為是血流在主動脈與肺動脈內突然減速和半月瓣突然關閉引起瓣膜振動所致。*時期與標志：提示心室舒張的開始。*特點：音調較高而脆，強度較S1弱，歷時較短（約0.08s），不與心尖搏動同步，在心底部最響。當前第35頁\共有42頁\編于星期四\0點當前第36頁\共有42頁\編于星期四\0點第三心音(thirdheartsound，S3)：*機制：多認為是由于心室快速充盈的血流自心房沖擊室壁，使心室壁、腱索和乳頭突然緊張、振動所致。*時期：出現在心室舒張早期、快速充盈之末，距第二心音后約0.12～0.18s*特點：是輕而低調，持續時間短（0.04s），局限于心尖部或其內上方，仰臥位、呼氣時較清楚。當前第37頁\共有42頁\編于星期四\0點當前第38頁\共有42頁\編于星期四\0點第四心音(fourthheartsound，S4)：*機制：一般認為產生與心房收縮使房室瓣及相關結構（瓣膜、瓣環、腱索、和乳頭肌）突然緊張、振動有關。*時期：出現在心室舒張末期，約在第一心音前0.1s（收縮前）。*特點：在心尖部及其內側較明顯，低調、沉濁而弱。當前第39頁\共有42頁\編于星期四\0點當前第40頁\共有42頁\編于星期四\0點⑵第一心音與第二心音的區別①S1音調較S2低，時限較長，在心尖區最響；S2時限較短，在心底部較響。②S1