產后出血病例討論病例匯報一般資料何女士，33歲，四川人，無業，中學程度入院日期2021-７-235:0０步行入院主訴停經４2+１周，下腹陣痛７小時伴陰道流水現病史孕6產２，LMP:2021-１０-１EDC:2021-７-８,不定期產檢共２次，既往孕產史：人流3次病例匯報既往史胎盤粘連史月經史無異常家族史無異常分娩史足月順產2個女嬰，體重分別為：3.5kg,3.8kg，健在。3歲和5歲入院查體T36.8℃、P88次/分、R20次/分、BP144/92mmHg一般情況:身高155cm，體重74kg,孕前體重不詳神志清，貧血面貌、營養中等，無頸部淋巴結腫大，心肺聽診無異常，腹膨隆，雙下肢無水腫、無頭暈、頭痛、視力模糊等自覺病癥。

入院查體輔助檢查血常規血紅蛋白80g/L

、白細胞9.410^9/L(6月22日)尿與血糖尿蛋白（+）、隨機血糖：５.２mmol/LB超提示BPD9.7cm，FL7.5cm，AFV8.0cm，胎盤功能Ⅲ級，臍帶繞頸1周心電圖竇性心率，88次/分，律齊其它情況HBsAg（+）、凝血四項、肝功能、腎功能、電解質均正常入院診斷

產程經過時間胎方位宮縮胎心音宮口先露羊水血壓處理01:0030秒/4-5分胎膜自破05:00LOA30秒/4-5分1361cmS-2清144/92入院常規處理08:45LOA30秒/4-5分1502cmS-2清146/95入產房待產、胎心監護、左側臥位

11:30LOP35秒/4-5分1305cmS-1清產程經過時間胎方位宮縮胎心音宮口先露羊水血壓處理13:00LOP35-40秒/3分1407cmS=0清156/95醫生予徒手轉胎方位至LOA13:30LOA40秒/2-3分110開全S+2清準備接生，導尿200ml產程圖分娩經過處理經過處理經過處理經過

處理經過

實驗室檢查變化試驗檢查產前產后HGB80g/L

60g/LHCT24%30%PLT111^109/L112^109/LFIB2.32.3PT12.612.7APTT2021TT612

轉歸

病例中存在哪些問題?回憶病例產后出血病史(胎盤粘連)多孕多產史妊娠期高血壓疾病，未定期產檢過期妊娠巨大兒、巨大胎盤精神因素個案原因分析產后出血的病因胎盤因素

回憶病例產后出血處理流程存在有那些問題？預測產后出血評分表項目０分１分２分３分妊娠高血壓疾病無輕重先兆子癇子宮腔操作史無1-2次≥3次--宮高（cm)<353536≥37血小板計數（10*9L）>100100<100-75--晚期產前出血無----胎盤前置或早剝產程-->12-<18>18--分娩方式順產陰道手術產剖宮產--第三產程時間≤10分11-1516-20>20總分＞５分，表示出血機會增多；＞７分，提示預測陽性．（預測6分）本案例護理措施到位失血量測定方法容積法、稱重法、面積法計量出血。1、稱重法分娩后〔濕重〕-分娩前〔干重〕=失血量血液比重1.05g=1ml2、容積法接血器收集〔聚血盆)量杯、負壓吸引瓶3、面積法血濕面積10×10=10ml1cm2=1ml注：本案例使用稱重法、容積法

如何準確評估失血量

累積失血量

SI=脈率/收縮壓正常值=0.5SI＝1.0失血約20～30%(500～1500ml)SI>1.0失血約30～50%(1500～2500ml)SI=2.0失血約50～70%(2500～3500ml)HB的測量:下降1GHB,失血量約400～500mlRBC測定:RBC下降100萬,HB至少下降>3G,即失血量約為1300～1500ml。注：本病歷出血量1000ml，SI=1.07

產后出血失血量與相關病癥

失血量血壓mmHg癥狀和體征%ml10-15500-1000正常心悸、心動過速12-251000-1500稍低無力、出汗、心動過速25-351500-200070-80煩躁、蒼白、少尿35-452000-300050-70虛脫、呼吸困難、無尿產后出血搶救流程圖產后出血的監測內容根本生命體征監測：監測神志、面色、口唇，體溫、血壓、脈搏、呼吸，甲床評估出血量及出血速度、尿量制定護理措施產后出血的監測內容測壓血壓與休克指數：臨床上常用脈率/收縮壓mmHg，計算休克指數，指數為0.5多表示無休克；有休克；>2.0為嚴重休克。中心靜脈壓〔CVP〕：CVP正常值為6-12cmH2O〕，當CPV<6cmH2O時，表示血容量缺乏；高于15cmH2O〕時，那么表示心功能不全產后出血的監測內容尿量正常人尿量約50ml/小時。休克時，腎臟血灌流不良，尿的過慮量下降，尿量減少，是觀察休克的重要指標。G:\用藥指南.doc產后出血的護理措施管好呼吸鼻吸氧：吸入的氧濃度為30％～35％氧分壓為220～250mmHg面罩吸氧：密閉面罩吸氧法所吸入的為100％的純氧氧分壓為760mmHg管理好循環建立有效的靜脈通道以16號以上靜脈留置針建立兩條以上的靜脈通道，必要時做靜脈切開、頸靜脈穿刺、或中心靜脈置管保證液體迅速灌注，提高搶救成功率補液速度及補液量:一般最初20min輸1000ml，第一小時內應輸入2000ml，以后據綜合指標酌情調整選好補液種類:擴容治療時常用液體包括晶體液、膠體液、血制品和血液代用品。晶體液主要補充細胞外液；膠體液主要補充血管內容量血容量補足的標準兩個“100〞，兩個“30〞收縮壓＞100mmHg心率＜100/min尿量30＞ml/h紅細胞壓積＞30%皮膚溫暖，紅潤,靜脈充盈,脈搏有力。輸血及輸注其他血制品的管理嚴格執行輸血各項查對制度。最好不用庫血，防止醫源性輸血障礙發生。輸血時血的溫度必須與體溫接近，低于３０度的血可引起心室纖顫和心臟驟停。血液制品取回后應及時輸注，特別是血小板、血漿、冷沉淀保證溶解后30分鐘內輸注。病人各項指標的評估一看二摸三觀察各項指標的評估方法“一看〞看神志:休克早期,腦組織缺氧尚輕,傷員興奮、煩躁、焦慮或沖動。隨病情開展，腦組織缺氧加重，傷員表情冷淡、意識模糊，至晚期那么昏迷；看面頰、口唇和皮膚色澤：當周圍小血管收縮、微血管血流量減少量，色澤蒼白，后期因缺氧、淤血，色澤青紫；看毛細血管充盈時間：正常者可在1s內迅速充盈，微循環灌注缺乏時，那么充盈時間延長。各項指標的評估方法“二摸〞摸脈搏：休克代償期，周圍血管收縮，心率加快，收縮壓下降前可以摸脈搏增快。摸肢端溫度：周圍血管收縮，皮膚血流減少，肢端溫度降低，四肢冰冷。各項指標的評估方法

如何識別休克的早期病癥

意識異常；脈搏細速>100次/分或不能觸及；四肢濕冷〔指壓后再充盈時間>2秒〕，皮膚出現花紋，粘膜蒼白或發紺，尿量<30ml/h或無尿；收縮壓<80mmHg------注意子癇前期特殊性脈壓<20mmHg原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上預防產后出血的行動方案難點在哪里?難點問題1、準確估計出血量與實際臨床工作中有差距?2、失血性休克的搶救如何進行液體管理？3、DIC的早期識別〔DIC前期〕和預防?出血量評估各種方法的誤差原因體積法：很難收集所有敷料以及容器中的血液，忽略了母體胎盤中的產婦血液〔153ml),羊水和尿液會污染血液，操作和測量誤差。稱重法：將血液浸濕的敷料再減去該敷料原重量來估計失血量。這過程也可能出現誤差，如紗布、紗墊沒有國際標準化的大小和重量。

休克的搶救如何進行液體管理

限制性輸液是指機體處于有活動出血的失血性休克時,通過控制液體輸注速度和輸液量,保持機體血壓維持在一個能有效保障重要器官血供的較低水平范圍,從而減少再出血；余艷紅教授課題組自2004年開始對限制性輸液復蘇孕產婦失血性休克進行了動物實驗研究,發現限制性輸液復蘇孕兔失血性休克優于傳統快速容量復蘇,能明顯地改善休克孕兔的血流動力學,減少出血量,提高存活率,與創傷領域研究結果相一致。說明限制性輸液復蘇可有效緩解通氣過度,有利于酸堿平衡。提示高張高膠限制性輸液可以有效擴張休克時收縮的微血管,改善微循環。

DIC的臨床表現

出血，其中最常見者為出血多臟器功能障礙，休克貧血(微血管病性溶血性貧血)DIC的早期識別及臨床表現

小結助產士在接診孕產婦時均需重視綜合評估，有高危因素的