1實踐案例：南京大學醫學院附屬鼓樓醫院探索老年臨床藥師服務模式，提高臨床藥學服務質量CONTENTS2一科室簡介二案例背景三執行過程四創新亮點五成果成效六總結體會3科室簡介南京鼓樓醫院藥學部，是江蘇省臨床重點專科、衛計委臨床藥師制試點單位、衛計委臨床藥師/師資培訓基地、中國藥科大學臨床藥學教學基地、美國麻省醫藥與健康科學大學學院（波士頓）以及國內多家藥學高等院校學生實習基地。復旦大學醫院管理研究所發布的2015年度中國醫院排行榜，我院臨床藥學獲提名，華東地區第五。案例背景老年患者多重用藥，臨床藥師促進安全用藥、合理用藥老年人多重用藥是普遍現象4兩項對歐美老年患者用藥統計顯示，≥65歲的美國老年婦女中，57%的患者服用處方藥數量≥5種，12%的≥10種；51%的歐洲老年患者每天服藥物數量≥6種。老年人還常自行購藥，包括各種OTC、保健品等。對居住于鄉村的社區老年患者的調查顯示，半數使用2-4種非處方藥。研究表明，臨床藥師可以縮短平均住院日；降低死亡率；減少患者醫藥費用；提高患者生命質量；降低藥品不良反應及不良藥物相互作用發生比率；減少藥物差錯、事故。個體化給藥出院隨訪不良反應療效評估用藥教育入院評估1、基礎評估&

特色評估6、患者再入院隨訪，電話隨訪5、ADR預警ADR溯源4、藥學查房，針對特定病種、藥物進行療效評估3、在院及出院

用藥教育2、醫囑審核、TDM/PG、腎功能劑量調整創新老年患者用藥綜合管理流程5執行過程醫囑審核，標準化、流程化的醫囑審核臨床藥師通過通過醫囑審核，參與患者的藥物治療，進行個體化用藥，提高用藥合理性，保障患者用藥安全。6執行過程7執行過程醫囑審核，特色化的醫囑審核針對老年人生理特點以及多重用藥的現狀，老年科臨床藥師選用權威的老年人用藥標準對老年科患者用藥進行用藥合理性評價。老年人合理用藥美國Beers標準歐洲STOPP/START工具中國老年人潛在不適當用藥目錄123個體化治療鼓樓醫院血藥濃度監測鼓樓醫院基因測定8執行過程實現老年患者個體化、精準化用藥基因檢測血藥濃度監測根據肝腎功能調整劑量患者住院時用藥教育藥物用法用量藥物常見不良反應服藥后需監測指標非特殊劑型藥物緩控釋藥物服用方法吸入制劑使用方式特殊劑型藥物9執行過程患者教育實施出院服藥用藥指導卡：針對有出院帶藥患者，臨床藥師均會制作出院服藥指導卡，方便患者服藥，提高依從性。10執行過程執行過程

不良反應溯源老年患者因生理因素、多重用藥，易發生不良反應，臨床藥師利用藥學專業知識，為患者解決不良反應相關問題，保障患者用藥安全。11執行過程

用藥咨詢醫藥護團隊的藥學專家治療方案確定、藥物相互作用、劑量調整、不良反應處理、藥學前沿信息常用藥物藥理作用、配伍禁忌、溶媒選擇藥師12醫生護士執行過程

藥學查房,醫藥護團隊的藥學專家藥學查房流程圖其它藥師索取病例資料及提問登記藥學查房記錄管床藥師陳述病例確定藥學查房對象帶教藥師按藥學查房內容進行查房填寫臨床意見反饋單13藥物治療管理服務（MTMs）,2004年美國藥師提出,是一種確保藥物治療提供給最受益的目標人群,并得到恰當的使用,使治療結果最大化并降低不良反應風險的機制。MTMs目標提高患者對合理用藥的理解提高患者對治療方案的依從性減少不良反應發生率

減少對高成本醫療服務的需求促進合理用藥執行過程MTMs理念引入老年用藥綜合管理14Collect收集患者個人信息，全面記錄患者治療信息，包括處方、非處方藥物、草藥和其它保健品。Assess評估藥物治療方案，能夠發現治療、健康相關問題或其它問題Plan制定解決問題的步驟和計劃。Implement對藥學相關問題，藥師提供咨詢服務和干預，如有必要應建議患者轉診至其他醫生或專業醫療機構進行治療Follow-up所有MTMs都應記錄在案，藥師與開處方的醫生和患者進行溝通，確保一致性根據患者的藥物治療需要，藥師進行隨訪。門診患者MTMs照護步驟15執行過程將老年用藥與臨床藥學結合，在老年科設置臨床藥師創新老年患者用藥綜合管理流程及規范將MTMs理念引入老年患者用藥管理中開設老年精準用藥咨詢門診創新亮點16成果成效用藥種類和處方金額顯著降低臨床藥師所在病區，患者住院期間平均用藥種類、注射劑種類、處方金額，與同期相比顯著下降。與無臨床藥師所在病區相比，有臨床藥師的病區患者住院期間平均用藥種類、注射劑種類、處方金額，存在明顯差異。17不合理醫囑量顯著減少臨床藥師對所在病區進行醫囑審核，同期對比，不合理醫囑量逐年下降。不合理醫囑，由簡單的適應癥不適宜、用法用量不適宜，逐漸轉變為藥物相互作用不適宜。18適應癥不適宜用法用量不適宜藥物相互作用不適宜重復給藥遴選藥物不適宜其他成果成效成果成效個體化給藥與精準藥物治療不斷推進血藥濃度監測與基因檢測例次持續增加，個體化、精準化治療不斷推進。血藥濃度監測主要有：地高辛、丙戊酸、替考拉寧、奧氮平基因檢測主要有：華法林、氯吡格雷、別嘌醇19成果成效患者教育數及覆蓋率持續上升對于出院患者，臨床藥師進行出院帶藥用藥教育，教育人次及覆蓋率持續上升，2017年1月-3月覆蓋率已達97.3%。20成果成效老年患者ADR溯源解決率持續上升疑似ADR發生率下降46.3%，確認解決率由61%上升至82%制定用藥規范進行用藥教育強化醫囑審核21成果成效用藥咨詢穩步進行臨床藥師積極解答醫生、護士關于藥品的所有問題，咨詢數量基本保持穩定，咨詢解決率持續為100%。22成果成效藥學查房常態化老年科臨床藥師每周進行三次藥學查房，對重點監護患者每日進行藥學監護，確保患者合理用藥、安全用藥！23成果成效開設老年精準用藥咨詢門診宣傳易拉寶常見病種三折頁老年患者門診咨詢評估表24成果成效制定并實施相關規范、SOP14項1、老年患者用藥綜合管理流程2、老年患者入院藥學基礎評估3、老年患者入院藥學特色評估4、老年患者入院藥學評估反饋表5、老年科醫囑審核SOP6、老年科常用藥物相互作用警示表7、老年科靜脈輸液用藥配伍禁忌警示表8、老年科常用藥物腎損患者劑量調整表9、老年科常用藥物用藥注意事項表10、不良反應溯源SOP11、老年科常用藥物常見不良反應警示表12、老年精準用藥咨詢門診患者評估表13、