2月18日石長線作業(yè)人員觸電死亡一般B類事故案例

供電部2022年2月

事故概況一

2022年2月18日4時43分，長沙供電段常德供電車間在石長線盤塘至常德上行線K79+780-K61+820間進(jìn)行接觸網(wǎng)缺陷處理時，作業(yè)人員伍永清被穿越電流擊傷致死，經(jīng)搶救無效死亡，構(gòu)成作業(yè)人員鐵路交通一般B1類事故。一、事故概括

事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況二

2月18日，長沙供電段常德供電車間根據(jù)14761號正式維修計(jì)劃，在石長上行線盤塘至常德站間進(jìn)行封鎖停電（下行未停電）處理接觸網(wǎng)缺陷作業(yè)。4時01分，集團(tuán)行車調(diào)度發(fā)布228805號調(diào)度命令，封鎖時間：04時01分至05時01分。4時08分，集團(tuán)供電調(diào)度發(fā)布17955號命令，停電時間：04時08分至05時02分。4時03分，西側(cè)作業(yè)組伍永清（監(jiān)護(hù)人）、趙某、張某（地線監(jiān)護(hù)人）進(jìn)入工作門，處理盤塘至常德站間116號支柱電氣連接線螺桿缺失作業(yè)。4時26分，作業(yè)人員趙某在石長上行線盤塘至常德站間K65+093（114號支柱）、K65+200（118號支柱）設(shè)置好接地線，張某留在114號支柱位置監(jiān)護(hù)地線。4時28分，趙某在伍永清監(jiān)護(hù)下登上116號支柱，加掛好等電位短接線后對接觸網(wǎng)設(shè)備進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)電氣連接線螺桿齊全并告知監(jiān)護(hù)人伍永清。4時33分，趙某返回地面取伍永清手機(jī)重新登上116號支柱對電氣連接線螺桿進(jìn)行拍照。4時38分，趙某取下等電位短接線后返回地面，將手機(jī)交還給伍永清。伍永清查看手機(jī)拍照情況，趙某收拾好等電位短接線，然后趕往118號支柱準(zhǔn)備收拾驗(yàn)電器。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

4時43分，趙某在路途中聽到有東西墜落的聲音，回頭發(fā)現(xiàn)一把扳手掉落在116號支柱下方，抬頭發(fā)現(xiàn)伍永清被安全帶吊在116號支柱腕臂處，立即呼叫伍永清無應(yīng)答，在114號支柱監(jiān)護(hù)地線的張某也趕來一同呼叫伍永清無應(yīng)答。4時45分，張某向車間主任電話匯報(bào)現(xiàn)場情況。4時47分，車間主任通知工作門外的接觸網(wǎng)工兼職汽車司機(jī)趕去幫忙。4時56分，車間主任電話通知車間電力工楊某立即撥打120。4時58分，汽車司機(jī)聯(lián)系張某進(jìn)入柵欄后趕到116號支柱與張某、趙某共同進(jìn)行施救，掛好短接線后，嘗試多次，因無掛梯、大繩無法成功，隨后向車間主任匯報(bào)。5時07分，車間主任通知車間書記、工長季某帶齊工具前來救援。5時43分，常德市第一中醫(yī)院救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，同一時間車間書記、工長也趕到現(xiàn)場。6時20分，將伍永清從接觸網(wǎng)上移至地面。現(xiàn)場作業(yè)人員配合醫(yī)護(hù)人員將伍永清送往常德市第一中醫(yī)院。6時38分，經(jīng)搶救無效死亡。二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

事故原因及定性三

1.事故原因。一是工作領(lǐng)導(dǎo)人伍永清違反《廣鐵集團(tuán)普速鐵路接觸網(wǎng)安全工作實(shí)施細(xì)則》（廣鐵供電發(fā)〔2021〕81號）第九十九條“V形停電作業(yè)使用作業(yè)車、車梯、人工登桿作業(yè)時，必須設(shè)置等電位短接線，等電位短接線未連接前作業(yè)人員（含機(jī)具）不得觸及接觸網(wǎng)設(shè)備”的規(guī)定，在未加掛等電位短接線、無人員監(jiān)護(hù)的情況下，擅自登桿作業(yè)，被穿越電流擊傷致死，是造成此次事故的直接原因。二是違反《廣鐵集團(tuán)普速鐵路接觸網(wǎng)安全工作實(shí)施細(xì)則》（廣鐵供電發(fā)〔2021〕81號）第九十二條“當(dāng)作業(yè)內(nèi)容不涉及架空地線、回流線、PW線，及其他停電線路及設(shè)備時，對這些不涉及的線路和設(shè)備可不裝設(shè)接地線，但要按照有電對待，保持規(guī)定的安全距離。”的規(guī)定，伍永清對當(dāng)日沒有安排作業(yè)內(nèi)容不涉及架空地線、回流線、PW線的天窗作業(yè)，沒有對回流線按照有電對待，保持規(guī)定的安全距離。

三、事故原因及定性

三是違反《廣鐵集團(tuán)普速鐵路接觸網(wǎng)安全工作實(shí)施細(xì)則》（廣鐵供電發(fā)〔2021〕81號）第七十七條“V形停電作業(yè)接地線設(shè)置還應(yīng)執(zhí)行以下要求：一般情況下，接觸懸掛和附加導(dǎo)線及同桿架設(shè)的其他供電線路均需停電并接地。但若只在接觸懸掛部分作業(yè)，不侵入附加導(dǎo)線及同桿架設(shè)的其它供電線路的安全距離時，附加懸掛及同桿架設(shè)的其它供電線路可不接地，但須按有電對待并保持足夠的安全距離”。伍永清在沒有監(jiān)護(hù)的情況下，附加懸掛沒有接地的情況下，擅自上網(wǎng)作業(yè)與回流線沒有保持足夠的安全距離。四是違返《安規(guī)》第二十六條規(guī)定“V形停電接觸網(wǎng)檢修作業(yè)工作票要明確防止感應(yīng)電傷害的安全措施，防止穿越電流傷害的安全措施”工區(qū)當(dāng)日天窗工作票沒有明解并強(qiáng)調(diào)此項(xiàng)安全措施。五是違返《安規(guī)》第六十九條規(guī)定“遇有雨、雪、大霧、重度霾、強(qiáng)風(fēng)及以上惡劣天氣時，一般不進(jìn)行V形停電作業(yè)。遇有特殊情況需停電作業(yè)時，應(yīng)增設(shè)接地線，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的情況下方準(zhǔn)作業(yè)。”車間在當(dāng)日下大雪天氣下安排天窗作業(yè)，且沒有對回流線增設(shè)接地線，也沒有加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的情況上網(wǎng)作業(yè)。

三、事故原因及定性

相關(guān)情況調(diào)查四

1.作業(yè)分工情況。當(dāng)日作業(yè)人員共8人（含1名汽車司機(jī)），工作領(lǐng)導(dǎo)人：伍永清。駐站聯(lián)絡(luò)：萬某。共分2個作業(yè)組。西側(cè)作業(yè)組3人：伍永清（監(jiān)護(hù)人）、趙某、張某（地線監(jiān)護(hù)人），在石長線上行盤塘-常德（K65+316-K65+200）處116號支柱電氣連接線補(bǔ)缺螺桿。東側(cè)作業(yè)組3人：車間主任李某（監(jiān)護(hù)人）、徐某、唐某（地線監(jiān)護(hù)人），在石長線上行盤塘-常德（K76+316-K76+467）572號支柱處理鳥窩。

2.現(xiàn)場情況。事發(fā)地位于石長線常德至盤塘間上行線K65+142處（116號支柱）。116號支柱為中間柱、正定位，平腕臂加斜腕臂安裝形式，回流線位于支柱外側(cè)800mm處，通過回流跳線連接平腕臂與斜腕臂的絕緣子根部與回流線相連；石長上行線與下行線兩線相距130m,該支柱對面有根地方高壓線支柱，為地方電力局葛崗線，電壓等級為500kv,沿石長上行線順線路方向布置，在石長線常德至盤塘間146-148號支柱間跨越石長上行線。四、相關(guān)情況調(diào)查

3.現(xiàn)場試驗(yàn)情況。安監(jiān)室組織長沙供電段于2月19日3時27分至6時00分，在石長線常德至盤塘區(qū)間116號支柱進(jìn)行感應(yīng)電壓、電流測試。經(jīng)測試，該處最大感應(yīng)電壓165.5V、最大感應(yīng)電流10.6A。四、相關(guān)情況調(diào)查

事故暴露出的問題五

1.基本規(guī)章制度不落實(shí)。長沙供電段此次接觸網(wǎng)處理缺陷作業(yè)，作為工班長，當(dāng)晚的工作領(lǐng)導(dǎo)人，事故的受害人伍永清在既沒有采用短接線進(jìn)行等電位消除感應(yīng)電措施又沒有監(jiān)護(hù)的情況下盲目登桿檢查，不僅說明其對既有的安全作業(yè)規(guī)章制度要求沒有入腦入心，更反映出供電段日常抓職工落標(biāo)、干部落責(zé)方面失之于寬，失之于軟，沒有形成嚴(yán)抓嚴(yán)管的安全管理氛圍。勞動安全管理基礎(chǔ)薄弱，對事故教訓(xùn)吸取和警示嚴(yán)重不到位，造成現(xiàn)場“兩違”問題突出。

五、事故暴露出的問題01020202

2.現(xiàn)場盯控作用發(fā)揮失效。跟班盯控干部對安全規(guī)章制度執(zhí)行流于形式，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識及防控缺失。現(xiàn)場人員組織違規(guī)，存在一人兼職多崗問題，事故當(dāng)日工作領(lǐng)導(dǎo)人為副工長伍永清，其本人同時兼任作業(yè)小組監(jiān)護(hù)人，違反“工作領(lǐng)導(dǎo)人不得兼任作業(yè)組其他成員”的規(guī)定；盯控干部工作票安全措施沒有相應(yīng)措施，沒有及時提出對分組作業(yè)過程掌控不力，沒有進(jìn)行有效的安全提醒。

3.作業(yè)計(jì)劃卡控不到位。在集團(tuán)2月17日已經(jīng)發(fā)布惡劣天氣預(yù)警，按71037號調(diào)度命令啟動三級應(yīng)急響應(yīng)的情況下，針對此次克缺作業(yè)，從車間到站段再到處室沒有認(rèn)真研判審核把關(guān)，對非必須的作業(yè)計(jì)劃卡控不嚴(yán)，當(dāng)晚長沙供電段重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)各車間僅安排危及行車安全的工作計(jì)劃，但車間仍將不影響安全的作業(yè)項(xiàng)目納入天窗，沒有令行禁止，存在僥幸心理。針對惡劣天氣下V停作業(yè)的補(bǔ)強(qiáng)卡控措施缺失，長沙供電段對線路上存在的缺陷問題風(fēng)險(xiǎn)研判不到位，存在盲目組織，盲目安排計(jì)劃，致使在惡劣天氣下的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增大。

五、事故暴露出的問題03020402

4.作業(yè)過程控制流于形式。事故發(fā)生當(dāng)日工作票安全措施中無防止感應(yīng)電傷害的安全措施，僅僅在第二作業(yè)組分工單中提及需要加掛短接線的措施，違反了《安規(guī)》第二十六條“V形停電接觸網(wǎng)檢修作業(yè)要有防止感應(yīng)電穿越電傷害的安全措施”的規(guī)定。方案布置會流于形式，工作領(lǐng)導(dǎo)人伍永清組織作業(yè)人員召開2月18日凌晨的維修天窗方案布置會，作業(yè)人員趙某未參加，布置安全措施時未強(qiáng)調(diào)作業(yè)人員登桿作業(yè)時使用等電位短接線進(jìn)行短接的重要安全注意事項(xiàng)。同時，2月19日供電部領(lǐng)導(dǎo)對長沙供電段現(xiàn)場抽考了幾名同志關(guān)于V停天窗作業(yè)需要采取的安全措施，能答對答全的僅占一半。說明長沙供電段的專業(yè)管理人員對規(guī)章制度的掌握沒有爛熟于心、熟練運(yùn)用。

5.安全意識疲勞問題突出。無論是供電部還是各供電段，都存在重設(shè)備質(zhì)量控制而輕現(xiàn)場作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化的問題，對標(biāo)檢查質(zhì)量不高。2021年供電系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)的兩違問題僅占問題總數(shù)的2成不到。去年兄弟局電務(wù)專業(yè)發(fā)生作業(yè)傷亡事故、今年1月20日懷化供電段發(fā)生作業(yè)人員違章上道逼停客車的D類事故，但教訓(xùn)還是吸取不深刻，兩違問題沒有狠剎住。長沙供電段下發(fā)的安發(fā)〔2020〕104號文件規(guī)定各供電車間工程技術(shù)人員每月對檢修過程監(jiān)控視頻分析量化標(biāo)準(zhǔn)為2個，但發(fā)現(xiàn)類似違章的問題比例不到20%，分析質(zhì)量不高，針對性不強(qiáng)。也突出表現(xiàn)出長沙供電段的安全、生產(chǎn)管理出現(xiàn)了嚴(yán)重的安全意識疲勞。

五、事故暴露出的問題0502

整改措施六

1.開展安全專題反思。立即組織召開全系統(tǒng)擴(kuò)大分析會，深刻吸取“2.18”觸電傷亡事故教訓(xùn)，分段、車間層面扎實(shí)開展一輪全員的勞動安全專題反思和專項(xiàng)安全大檢查。各供電段、車間、工區(qū)三個層級制定方案，逐層召開勞動安全專題反思會，全面反思現(xiàn)場作業(yè)和安全管理存在的問題，強(qiáng)化干部履職、職工落標(biāo)。六、整改措施0102

2.開展勞動安全警示再教育。結(jié)合安全警示教育月“八個一”工作要求，供電部將此次事故制作為警示教育案例PPT，并結(jié)合近五年路內(nèi)作業(yè)人身傷亡事故，組織各段成立宣講小分隊(duì)，開展一次專題勞動安全警示宣講。組織段、車間、班組充分運(yùn)用展板、宣傳欄、圖冊等媒介，營造“敬畏規(guī)章，嚴(yán)格落標(biāo)”的安全管理氛圍。

3.開展“規(guī)章制度強(qiáng)化學(xué)習(xí)年”活動。一是組織各級管理人員、現(xiàn)場作業(yè)人員開展供電系統(tǒng)七條“紅線”、“違章指揮負(fù)面清單”、《安規(guī)》、施工管理文件的再教育、再培訓(xùn)。一周內(nèi)完成七條“紅線”的再培訓(xùn)再教育。同時將培訓(xùn)內(nèi)容分解到全年培訓(xùn)計(jì)劃中，按周推進(jìn)落實(shí)，按月組織考試，按季開展檢查考評。每季度由供電部組織考評各段領(lǐng)導(dǎo)及中層管理人員，督導(dǎo)各段考評技術(shù)人員，對于考評不合格者一律進(jìn)行紅牌考核并予以通報(bào)。二是組織梳理供電作業(yè)基本規(guī)章，結(jié)合供電作業(yè)“紅線”條款，編制“必知必會要點(diǎn)”匯編，開展全員培訓(xùn)考試，并實(shí)施每周一考，做到人人銘記于心。同時，“必知必會要點(diǎn)”作為入職上崗的必要條件，必須熟練掌握，將切實(shí)提高干部職工安全意識，使作業(yè)人員懂規(guī)章、知敬畏、守底線。三是結(jié)合“三強(qiáng)化一引導(dǎo)”，狠抓“2+2+1”培訓(xùn)制度的落實(shí)，將《安規(guī)》《維規(guī)》《事規(guī)》作為常態(tài)化必學(xué)內(nèi)容，倒排計(jì)劃，嚴(yán)格考試考核。六、整改措施03六、整改措施04

4.開展現(xiàn)場作業(yè)落標(biāo)專項(xiàng)督導(dǎo)。一是供電部立即組織成立現(xiàn)場作業(yè)落標(biāo)檢查督導(dǎo)專班，抽調(diào)專人結(jié)合即將開始的年度集中修工作，對標(biāo)對規(guī)開展全覆蓋檢查督導(dǎo)，落實(shí)好“三不”開工要求。二是本月內(nèi)供電部組織進(jìn)一步修訂《接觸網(wǎng)一次天窗作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)流程》，細(xì)化完善對接觸網(wǎng)作業(yè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的卡控。特別是將“V”停天窗防止感應(yīng)電、防止穿越電流傷害措施細(xì)化到具體的地線接掛上，不得用短接線代替回流線接地，也不得簡化運(yùn)用短接線。三是加強(qiáng)作業(yè)過程控制，運(yùn)用好作業(yè)視頻分析手段，本月內(nèi)對《關(guān)于優(yōu)化接觸網(wǎng)檢修質(zhì)檢工作和加強(qiáng)檢修視頻分析管理的通知》（供函〔2018〕29號）進(jìn)行修訂完善，進(jìn)一步細(xì)化逐級分析、考核標(biāo)準(zhǔn)，對涉及安全措施不落實(shí)的苗頭問題、觸碰“紅線”問題，一律按“紅線”考核，持續(xù)開展現(xiàn)場作業(yè)視頻分析、通報(bào)，強(qiáng)化現(xiàn)場作業(yè)落標(biāo)的監(jiān)督。

5.對長沙供電段進(jìn)行專項(xiàng)幫促。針對長沙供電段在安全管理、干部履職、職工落標(biāo)、考核分析方面存在的突出問題，一是由供電部分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭組織深入查找供電段班子成員自身管理和干部管理方面存在的問題，制定幫促方案，逐項(xiàng)推進(jìn)整改落實(shí)。二是緊盯作業(yè)和設(shè)備問題，開展現(xiàn)場跟班寫實(shí)，對標(biāo)糾偏。三是深入長沙供電段安全、技術(shù)等職能科室，分析在安全制度的監(jiān)督落實(shí)，生產(chǎn)計(jì)劃的編制、審核，維修作業(yè)的組織實(shí)施等方面存在的問題，進(jìn)行定向幫促，針對不履職不落責(zé)的管理人員提出調(diào)整建議，切實(shí)糾正供電段管理上寬、松、軟的問題。六、整改措施05

1.“停電不等于沒有電”。接觸網(wǎng)安全工作規(guī)則一般規(guī)定開篇就明確“所有的接觸網(wǎng)設(shè)備，自第一次受電開始即認(rèn)定為帶電設(shè)備”。這句話的意思是，只要接觸網(wǎng)送過電，就是帶電體，只要上網(wǎng)就要采取安全措施，這一點(diǎn)在日常培訓(xùn)中一定要反復(fù)灌輸，對新工更要講清楚。對電力工轉(zhuǎn)崗接觸網(wǎng)工要重點(diǎn)講。

2.“接地線就是生命線”。接地線是從事供電工作最基本的一個保命線，任何情況下，上網(wǎng)作業(yè)都得接掛地線。

3.“感應(yīng)電傷害沒有救”。感應(yīng)電傷害后果要比高壓電更為嚴(yán)重，從電氣化鐵路