普外科教學查房

2021/10/101病情簡介708床患者，女，57歲反復中上腹隱痛不適3月余入院入院前門診病史簡介：反復中上腹隱痛不適3月余，查體：腹平軟，無明顯壓痛，未及明顯腫塊，直腸指診檢查（-）入院前曾行門診胃鏡檢查2021/10/1022021/10/103查房注意事項與患者溝通方面：人文關懷，消除緊張顧慮，注意保護隱私，使患者積極配合治療——良好的心理準備臨床醫生自我方面：醫者仁心，良好的業務素質及個人形象，坦誠而樂觀，鼓勵且有愛心！縝密的臨床思維：仔細搜集疾病信息，詳細而完善的體格檢查。2021/10/104問題提出一為了進一步明確診斷，需要哪些信息或輔助檢查結果？病史采集時的問診要點，重要鑒別診斷癥狀？體格檢查時的查體要點，重要陽性體征？必要的輔助檢查項目有哪些，注意事項？明確診斷后的進一步治療包括哪些方面？手術？非手術？治療后的注意事項？隨訪？其他相關治療？2021/10/105病史歸納患者女，56歲，因“反復中上腹隱痛不適3月余”入院。3個多月前無明顯誘因出現中上腹隱痛不適，反復發作，可自行緩解。無明顯餐后噯氣，無納差，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無進食梗阻感，無腹脹、腹瀉，無乏力等癥狀。病程中患者睡眠尚可，食欲良好，體重無明顯減輕。患者既往一般健康狀況良好，無高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史。無吸煙、飲酒不良嗜好。無家族性遺傳性疾病病史。體格檢查：神清，發育正常，營養良好。淺表淋巴結未及明顯腫大，皮膚黏膜無明顯黃染。全腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未及，Murphy征（-）。肝腎區叩痛（-），移動性濁音（-），聽診腸鳴音正常。直腸指診未及明顯異常。2021/10/106病史歸納輔助檢查實驗室檢查血常規：白細胞：5.29×109/L,紅細胞：6.05×1012/L,血紅蛋白：124g/L,血小板：296×109/L。大便常規：正常；隱血試驗：陰性。尿常規：正常。肝腎功能：丙氨酸氨基轉移酶：12U/L,白蛋白：44.8g/L,總膽紅素8.6umol/L,尿素氮：4.2mmol/L,肌酐：64umol/L。腫瘤指標：糖類抗原19-9:7.5U/mL,甲胎蛋白(AFP):1.7ng/mL,癌胚抗原(CEA):1.4ng/mL,糖類抗原72-4:10.21U/mL。2021/10/107病史歸納影像學及其他醫技科室檢查胸片：兩肺未見明顯實質性病變心電圖：竇性心律，偶見室性早搏腹部B超：肝臟多發囊腫，絕經期子宮心臟彩超：正常肺功能：正常胃鏡：慢性淺表性胃炎。胃體隆起，性質待查腹部CT檢查：盆腔少量積液18-FDG：提示胃體高代謝病灶，考慮MT可能上消化道鋇餐造影2021/10/108問題提出二為進一步明確診斷，還需哪些相關病史信息或檢查？根據目前的患者病史資料，你的初步診斷是什么？診斷依據？需要與哪些疾病進行鑒別診斷？治療的手段如何進行選擇？如果施行手術，術前的準備如何進行？如何評估患者的手術可行性？術后的其他相關治療有哪些？2021/10/109胃鏡病理2021/10/1010胸片2021/10/1011下腹部平掃CT2021/10/101218-FDG2021/10/1013初步診斷胃體占位：惡性（cT3N1M0）2021/10/1014診斷依據主訴與癥狀反復中上腹隱痛不適3月余，無其他明顯伴隨癥狀體征無明顯陽性體征輔助檢查腫瘤指標：糖類抗原72-4:10.21U/mL↑胃鏡：胃體隆起，性質待定，胃鏡病理提示低分化腺癌18-FDG：提示胃體高代謝病灶，考慮MT可能。上腹部增強CT：上消化道鋇餐造影：2021/10/1015鑒別診斷慢性胃炎、胃潰瘍胃間質瘤胃淋巴瘤胃良性腫瘤（胃息肉、平滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤等）2021/10/1016胃間質瘤梭形細胞2021/10/1017胃淋巴瘤（MALT）2021/10/1018其他胃腫瘤胃脂肪瘤2021/10/1019延伸內容（一）——胃癌病因病因未明，可能與下列因素有關：1、胃的良性慢性疾病：

①胃潰瘍；

②胃息肉（特別是直徑＞2cm）；

③萎縮性胃炎；

④胃切除術后殘胃：術后20-25年2、胃黏膜上皮異型性增生重度異型性增生者75%-80%可能癌變3、胃幽門螺桿菌4、環境和飲食因素：亞硝酸鹽2021/10/1020延伸內容（二）——胃癌的病理相關大體類型早期胃癌：凡病變僅侵及黏膜或黏膜下層者，不論病灶大小、有無淋巴結轉移均為早期胃癌。分三型。

特殊：病變最大直徑小于1cm的早期胃癌為小胃癌；最大直徑小于0.5cm者為微小胃癌進展期胃癌：癌組織浸潤深度超過粘膜下層者。Borrmann分型法。2021/10/10212021/10/1022早期胃癌Ⅰ型隆起型，癌塊突出約5mm以上Ⅱ型淺表型，癌塊微隆與低陷在5mm以內Ⅱa淺表隆起型Ⅱb淺表平坦型Ⅱc淺表凹陷性Ⅲ型凹陷型，深度超過5mm2021/10/1023進展期胃癌Borrmann分型BorrmannⅠ型（結節型）BorrmannII型（潰瘍限局型）BorrmannIII型（潰瘍浸潤型）BorrmannⅣ型（彌漫浸潤型）皮革胃BorrmannⅤ型：未定型。2021/10/1024胃癌病理分型癌腫部位胃竇癌，最多占50%；賁門癌，其次；胃體癌，較少。2021/10/1025胃癌病理分型組織類型世界衛生組織的胃癌分類法：（1）乳頭狀腺癌；（2）管狀腺癌；（3）低分化腺癌；（4）粘液腺癌；（5）印戒細胞癌；（6）未分化癌；（7）特殊性癌，包括類癌、腺磷癌、鱗狀細胞癌、小細胞癌。2021/10/1026胃癌浸潤和轉移1、直接浸潤；2、淋巴轉移：是胃癌的主要轉移途徑

16組淋巴結——非常重要！3、血性轉移：以肝、肺最多見4、腹膜轉移：癌細胞腹膜種植或血性轉移至卵巢---Krukenberg瘤2021/10/1027胃癌16組淋巴結第一站1．賁門右淋巴結2．賁門左淋巴結3．胃小彎淋巴結4．胃大彎淋巴結5．幽門上淋巴結6．幽門下淋巴結第二站7．胃左動脈周圍淋巴結8．肝總動脈周圍淋巴結9．腹腔動脈周圍淋巴結第三站10．脾門淋巴結11.脾動脈利巴結12.肝十二指腸韌帶淋巴結13.胰頭后淋巴結第四站14.腸系膜根部淋巴結15.結腸中動脈旁淋巴結16.腹主動脈旁淋巴結2021/10/1028胃癌各組淋巴結示意圖2021/10/1029不同部位胃癌各站淋巴結劃分2021/10/1030胃癌的PTNM分期P--術后病理組織學證實T--腫瘤浸潤深度T1--浸潤至黏膜或黏膜下T2--浸潤至肌層或漿膜下T3--穿破漿膜T4--侵及鄰近組織結構N--淋巴結轉移N0--淋巴結無轉移；N1--距原發灶邊緣3cm以內的淋巴結轉移N2--距原發灶邊緣3cm以外的淋巴結轉移M--遠處轉移M0--無遠處轉移M1--有遠處轉移2021/10/10312021/10/1032延伸內容（三）——胃癌臨床表現早期胃癌無明顯癥狀。非特異消化道癥狀：上腹部飽脹感、惡心、類似潰瘍等癥狀。病情進展：腹痛加重、食欲下降、乏力、納差、體重減輕等。不同位置的腫瘤臨床表現不盡相同：賁門胃底癌——胸骨后疼痛、進食梗阻感；胃幽門癌——幽門梗阻、嘔吐宿食；腫瘤破潰或侵犯血管——消化道出血（嘔血、黑便）、穿孔晚期：惡病質、營養不良、腹部固定包塊、直腸前凹捫及腫塊、腹水、黃疸等。2021/10/1033延伸內容（四）——胃癌輔助診斷方法輔助檢查：1、X線鋇餐檢查；2、纖維胃鏡；3、超聲診斷：

B超、超聲胃鏡檢查4、膠囊內鏡；2021/10/1034纖維胃鏡檢查2021/10/1035膠囊內鏡影像正常胃底粘膜皺襞

胃體和胃竇粘膜皺襞（收縮狀）正常幽門2021/10/1036治療方案對該患者的下一步治療如何選擇？

手術？新輔助化療→手術？單純化療或放療？靶向治療？免疫治療？中醫中藥治療？2021/10/1037延伸內容（五）——胃癌治療治療原則：（1）手術是目前唯一有可能治愈胃癌的方法，爭取及早手術治療；（2）對中、晚期胃癌，輔以術前、后的化療、放療及免疫治療等綜合治療以提高療效；（3）如病期較晚或主要臟器有嚴重合并癥而不能作根治性切除，也應爭取作原發灶的姑息性切除術，以利進行綜合治療；（4）對無法切除的晚期胃癌，也應采取綜合治療2021/10/1038胃癌的手術治療胃癌根治術：胃切除+胃周淋巴結清掃胃周淋巴結清除范圍以D（dissection）表示D0胃切除術D1胃切除術D2胃切除術……2021/10/1039胃癌淋巴結分組2021/10/1040手術的根治程度分A、B、C三級A級手術必須符合：D＞N即清除的淋巴結站別，需超越已有轉移的淋巴結站別；胃切除標本的切緣1cm內無癌細胞浸潤。B級手術：D=N；淋巴結清掃范圍等同于有轉移的淋巴結站別；切緣1cm內有癌細胞浸潤；C級手術：僅切除原發灶和部分轉移病灶，尚有腫瘤殘留者2021/10/1041胃切除手術方式1、胃部分切除術：胃癌原發病灶的局部姑息性切除2、胃近端大部切除、胃遠端大部切除或全胃切除3、胃癌擴大根治術：包括胰體、尾及脾在內的根治性胃大部切除或全胃切除術。4、聯合臟器切除術：如聯合肝、橫結腸等其他臟器切除。5、胃鏡下胃黏膜切除和腹腔鏡下胃切除術2021/10/1042胃癌根治術的基本要求（1）胃切斷線需距腫瘤肉眼邊緣5cm（2）切除胃組織3/4-4/5（3）近端胃大部切除及全胃切除均應切除食管下端3-4cm（4）遠端胃大部切除及全胃切除均應切除十二指腸第一段3-4cm（5）必須將大、小網膜連同橫結腸系膜前葉、胰腺被膜整塊切除2021/10/1043近全胃切除術范圍

整塊分離胃及附帶組織2021/10/1044全胃切除術2021/10/1045全胃切除術2021/10/1046全胃切除術2021/10/1047手術圖片2021/10/10482021/10/1049脾動脈胃十二指腸動脈肝固有動脈“骨骼化”2021/10/10502021/10/1051其他治療1、全身療法：（1）輔助化療（2）生物療法：生物反應調節劑、免疫治療、靶向治療（曲妥珠單抗、貝伐珠單抗、西妥昔單抗等）（3）中醫中藥治療2、局部療法：（1）放療（2）腹腔灌注化療（3）動脈介入治療2021/10/1052胃癌的化療適應證：早期胃癌如合并：癌灶面積大于5cm2,；病理組織分化差；淋巴結有轉移；多發癌灶’年齡小于40歲者。必須化療。

進展期胃癌為化療的絕對指征

對不能手術或姑息手術的晚期胃癌患者也可行適量化療，改善癥狀術前新輔助化療：降低腫瘤分期，減少復發率，提高手術切除率給藥方法：口服、靜脈、腹腔灌注、動脈插管灌注（介入）常用藥物（1）單一用藥：氟鐵龍800-1200mg/d，分3-4次口服3周休一周再服三周為一療程；（2）聯合用藥：FAM（氟尿嘧啶+多柔比星+絲裂霉素）方案、MF（絲裂霉素+氟尿嘧啶）方案、ELP（葉酸鈣+氟尿嘧啶+依托泊苷）方案（3）新的化療藥物：紫杉醇類、奧沙利鉑、伊立替康、卡培他濱、替吉奧（S-1）2021/10/1053近年來新進展腫瘤外科的進展，治療出現趨向：向細胞分子水平邁進：腫瘤外科已有分子定界、分子分期、分子預后等概念；根治與功能兼顧，提高生活質量：考慮手術范圍－生活質量－預后的辯證關系；傳統治療向個體化治療、精準醫療的轉變：微創手術的大力開展（腹腔鏡和機器人行胃癌根治術）過多的清掃區域淋巴結未必提高患者生存率（標準D2清掃）對胃癌進行基因層面分型：微衛星不穩定型（MSI）檢測2021/10/1054近年來新進展強調綜合