護理病例討論

2021/10/101目的

隨著護理學科的不斷發展和整體護理模式的推廣，護理內涵發生了巨大的變化。目前，綜合性醫院大多分科較細，合并癥、夾雜癥增多，當病人出現非本?？频膯栴}，或開展新手術、新療法時，護理效果往往得不到最佳保證。為遵循“以病人為中心，以質量為核心”的準則，應進行疑難病例討論制度，從而提高護理水平。2021/10/102病例討論書寫疑難病例的討論由責任護士報告，寫出日期、時間、地點、參加人、主持者、報告病歷者及各個參加者的發言內容（包括診斷、進一步措施改進及護理意見等）。記錄完畢后簽名送護士長審閱。2021/10/103討論內容與形式例討論記錄時間；2016年3月17日7Am地點：二部手術室餐廳參加人員：劉云（護士長）、耿君、馬紅霞、高志艷、趙樂樂、李炳濤、李龍、朱文杰、葉青、王偉、李小鵬主持：張秀舒病歷報告人：張秀舒2021/10/104介紹病例基本情況患者女性，78歲，漢族，濱州市濱城區，2016年3月1日入院，住院號：472595主訴；陰道排液3月，發現宮頸癌1周現病史：近3個月出現陰道排液，米湯樣伴臭味明顯，無腹痛腹脹無發熱。陰道脫落細胞檢查：鱗狀細胞癌。門診以宮頸癌收入院。平素體健，否認高血壓，糖尿病，心臟病史，無肝炎結核病史，無食物及藥物過敏史，無外傷，手術輸血史。2021/10/105各項檢查查體：體溫36℃,BP142/78mmHg，P80次/分，R20次/分。輔助檢查：彩超示：子宮前位，宮體大小3.2*1.8*3.3cm,宮腔分離0.7cm提示宮腔積液病理示：鱗狀細胞癌初步診斷：宮頸鱗癌各項化驗檢查基本正常手術同意書已簽，術前已備血2021/10/106護理診斷及措施1、有皮膚完整性受損的危險：與術中體位，術中變換體位，手術時間過長及患者年齡過大有關。

2、體溫過低；與室內溫度過低有關；麻醉造成全身代謝減慢有關

3、有跌倒墜床的危險

4、體液不足，與手術禁飲食，失血有關5、焦慮，恐懼2021/10/107護理措施2021/10/108有皮膚完整性受損的危險護理措施：1、術前訪視病人，評估皮膚。評分大于19分，填寫“難免壓瘡追隨觀察表”。2、保持手術床單平整干燥避免消毒時浸濕，若浸濕，及時更換。3、搬動病人動作輕柔，避免拖拉硬拽，使病人皮膚挫傷。4、易受壓部位注意保護，墊軟墊或貼壓瘡貼5、保持溫度適宜，輸液沖洗液加溫，防止術中低體溫。2021/10/109體溫過低護理措施：1、術前30分鐘打開空調調節室溫到26度。2、消毒液和靜脈用水，沖洗液加溫到37度。3、注意遮蓋，避免不必要的暴露，保暖。4、手術快要結束時，再次調高室溫，手術結束及時蓋好棉被。2021/10/1010有跌倒墜床的危險

護理措施：1、接手術時，推平車或輪椅，并綁好束縛帶和床檔。2、病人過床時，踩好剎車，并在床邊保護。3、綁好束縛帶，手術未開始時，要留一人床邊守護。4、全麻蘇醒時，手術醫師和護士在床邊防止病人躁動墜床。5、術后和手術醫生共同送回病房，拉好床檔注意保暖2021/10/1011體液不足護理措施：1、評估病人血管情況，選擇粗直的血管，合適型號的保留針，建立靜脈通路，保持通暢。2、手術過程中注意觀察輸液管路不要扭曲打折，搬動病人時避免針頭脫出。3、注意輸液側肢體保暖，液體加溫，避免過冷引起血管痙攣而輸液過慢。4、注意術中出血，觀察尿量、血壓，血壓過低及時通知醫生，必要時輸血。2021/10/1012焦慮，恐懼護理措施：1、術前訪視病人，介紹手術室環境，麻醉方式，手術流程，盡量回答病人的疑問，減少病人因對手術的陌生而產生的焦慮。2、對待病人態度溫和，避免大聲呵斥，術前和病人交流，講解麻醉配合，分散注意力，減輕恐懼心理。3、必要時應用鎮靜藥物。2021/10/1013總