臨床藥理學-癲癇第一頁，共41頁。癲癇發作分型全面性發作(Generalized-onsetseizures) 均有意識障礙及雙例大腦半球同時受累，腦電固呈雙側同步對稱異常電活動。(1)失神發作：①典型失神發作：②非典型失神發作；(2)肌陣攣發作(3)陣攣發作(4)強直發作(5)強直-陣攣發作(典型大發作)(6)失張力發作部分性發作(局灶性發作,Partial-onsetseizures)(1)單純部分性發作：無意識障礙(2)復雜部分性發作：有意識障礙(3)部分發作發展到全身強直一陣攣發作第二頁，共41頁。大發作(Tonic-ClonicSeizures)：突然意識喪失，倒地抽搐，面色青紫，口吐白沫，經數分鐘后深睡1小時左右后蘇醒。如大發作頻繁，間隔甚短，持續昏迷，稱癲癇持續狀態(Statusepilepticus)。小發作(AbsenceSeizures)：突然意知消失，動作中斷，目瞪直視，不倒地抽搐。小孩多見每天可發作數十—數百次。第三頁，共41頁。精神運動性發作(Complexpartialseizures的一種)：陣發性精神失常，伴有無意識動作，持續時立數分鐘至數日不等。EEG為每秒4周的高幅方形波。局限性發作(Simplepartialseizures)：細胞放電局限于一側大腦半球，表現為一側面部，或肢體肌肉抽搐，或感覺異常。發作前常有幻聽，幻嗅等。特點為保持意識。 如抽搐發展到期對側，則意識消失，發展為大發作。第四頁，共41頁。 2．癲癇發作機制： 仍不甚明了?？赡芘c膜離子通道不正常，Na-K-ATP酶功能下降，造成膜靜止電位降低，GABA的抑制功能降低。GABA和谷氨酸（GA）廣泛存在于CNS，GABA為抑制性遞質，GA為興奮性遞質。當GABA操縱的離子通道減弱，GA操縱的通道增強，而使一群神經元同步放電，而后向周圍傳播，造成癲癇發作。即興奮性力量超過了抑制性力量導致神經網絡的突然興奮。第五頁，共41頁。Mechanisms(leadingtodecreasedinhibition)DefectiveGABA-Ainhibition:coupledtochloridechannelsinducinganIPSP.Theyareoneofthemaintargetsmodulatedbytheanticonvulsantsthatarecurrentlyavailable.DefectiveGABA-Binhibition:coupledtopotassiumchannels,inhibitingthereleaseofexcitatoryneurotransmitterinthepresynapticafferentprojection.DefectiveactivationofGABAneuronsDefectiveintracellularbufferingofcalcium:interneuronloss第六頁，共41頁。Mechanisms(leadingtoincreasedexcitation)IncreasedactivationofNMDAreceptorsIncreasedsynchronybetweenneuronsT-calciumchannels(absenceseizures)GABA-Breceptorantagonistssuppressabsenceseizures.valproicacidandethosuximidesuppresstheT-calciumcurrent,blockingitschannels.someanticonvulsantsthatincreaseGABAlevels,suchasgabapentin,tiagabine,andvigabatrin,areassociatedwithexacerbationofabsenceseizures.第七頁，共41頁。 3．藥物制止癲癇發作的方式和機制：作用方式作用于病灶神經元，減少其過度放電。作用于病灶周圍正常組織，防止異常放電的擴散。目前常用的藥物大多數通過這種方式發揮作用。作用機制抑制鈉通道，膜穩定作用抑制鈣通道增強GABA功能，促進釋放，減少降解第八頁，共41頁。第九頁，共41頁。特定病人第十頁，共41頁。特發性全身性發作 82%原因不明的局限性發作 45%癥狀性局限性發作 35%顳葉外局限性發作 36%頭部損傷 30%腦發育不良 24%顳葉癲癇 20%海馬硬化癥 11%海馬硬化癥加其它病變 3%2200例不同病因患者治療后癲癇發作控制達一年以上的百分率第十一頁，共41頁。常用抗癲癇藥苯妥英鈉藥理作用和應用：A．抗癲癇：除小發作外，對各類型癲癇發作均有效，大發作療效最好。 不能消除發作前的先兆癥狀，EEG不能完全恢復，表明主要抑制異常放電擴散，而不是抑制病灶放電。作用機制；阻斷電壓依賴性鈉通道。增強GABA的抑制功能，促進Cl-通道開放。B．抗心律失常C．治療外周神經痛（如三叉神經痛）。第十二頁，共41頁。藥動學： 口服吸收慢而不規則，需6-10天才達到穩態血濃（10-20ug/ml）。血濃過高時轉達入零級動力學。血濃個體差異大，應測定血濃，調整劑量，使用權用藥個體化。不良反應：A．局部刺激：胃腸反應或靜脈炎等。刺激性大，不宜肌注。B．神經中毒癥狀：眼球震顫，共濟失調，眩暈，復視，昏迷。長期服用如血濃過高，可引起不易覺察的不良反應，影劇院響兒童的智力發育。C．其它：過敏反應，牙齦增生，白細胞下降，巨幼細胞性貧血，女性多毛，男性乳房發育。D．致畸第十三頁，共41頁。

丙戌酸鈉（SodiumValproate）

對各類癲癇發作均有效。小對作效好，精神運動性發作療效近于卡馬西平，大發作不如苯妥英和苯巴比妥?，F為大發作和不明類型首選藥。機制：不很清楚抑制GABA的降解酶（轉氨酶），使GABA上升。抑制GABA的再攝取，增高突觸間隙中GABA濃度。降低興奮性氨基酸（天冬氨酸、谷氨酸）的濃度。直接增強GABA受體而使神經元的抑制加強。直接作用于神經元膜，影響鉀的流動。不良反應：消化道癥狀，嗜睡，共濟失調，肝損害，可致畸。最近發現可能影響幼兒智力發育，不宜用于妊娠和嬰兒。第十四頁，共41頁。卡馬西平（酰胺咪嗪，Carbamazine）除小發作外的所有類型，作用機制與苯妥英相似，主要通過阻斷Na+通道起作用。對精神運動性發作好，大發作也較有效。小發作療效差甚至加重第十五頁，共41頁。苯巴比妥明顯改善EEG，消除發作前兆，有時可恢復正常。同時降低病灶和其周圍腦組織的興奮閾值。苯巴比妥與GABAA受體復合物結合，增強GABA介導的抑制作用；延長氯離子通道開放時間，易化GABA的抑制作用；尚有鈉離子通道的阻滯作用。可以抑制癲癇灶的發放。除小發作外都有效，主要用于5歲以下的小兒大發作，新生兒發作及高熱驚厥。第十六頁，共41頁。 苯巴比妥可以導致認知功能障礙，影響兒童學習，所以在兒童應慎用。因其具有明顯的鎮靜作用及多種不良反應，在臨床上正逐漸為其它抗癲癇藥所代替。長期應用突然停用可出現戒斷癥狀出現焦慮，失眠，震顫，甚至意識模糊及驚厥發作。第十七頁，共41頁。安定、氯硝安定 靜脈注射治療癲癇狀態，肌陣攣性發作，精神運動性發作。乙琥胺： 只用于小發作，不良反應發生較少。第十八頁，共41頁。近年新藥拉莫三嗪lamotrigine奧卡西平oxcarbazepine加巴噴丁gabapentin托吡酯topiramate噻加賓tiagabine左乙拉西坦levetiracetam唑尼沙胺zonisamide非氨酯felbamate(可致肝損害，再障，不作為第一線藥。)第十九頁，共41頁。與老一代的主要抗癲癇藥物（丙戊酸，卡馬西平，苯妥因）相比，這些新一代藥物的抗癲癇作用并沒有更強，但不良反應和藥動學相互作用等發生較少。第二十頁，共41頁。Table2Commondrug-druginteractionsassociatedwiththenewAEDs4OralEnzymeEnzymeAEDcontraceptivesWarfarininducer?inhibitor?Gabapentin----Lamotrigine*+-+/--Levetiracetam----Topiramate+-+/-+Tiagabine----Oxcarbazepine+-+/-+Zonisamide----*Decreaseinlamotrigineserumconcentrationsbyoralcontraceptives第二十一頁，共41頁。Table3ComparativepharmacokineticparametersfornewAEDs4AEDProteinbinding,%EliminationT1?2,hSiteofeliminationGabapentin04–6Renal,100%Lamotrigine5515–30Hepatic,90%Topiramate9–1715–23Renal,40–70%Levetiracetam06–8Renal,66%;hydrolysisofacetamidegroup,34%Oxcarbazepine404–9Hepatic,70%Tiagabine964–7Hepatic,98%Zonisamide40–6024–60Hepatic,70%第二十二頁，共41頁。Question1:HowdoestheefficacyandtolerabilityofthenewAEDscomparewiththatofolderAEDsinpatientswithnewlydiagnosedepilepsy?

Summary：Efficacyinnewlydiagnosedpatients.Gabapentiniseffectiveinthetreatmentofnewlydiagnosedpartialepilepsy.Lamotrigine,topiramate,andoxcarbazepineareeffectiveinamixedpopulationofnewlydiagnosedpartialandgeneralizedtonic-clonicseizures.Thereareinsufficientdatatomakearecommendationforthesyndromesindividually.Atpresent,thereisinsufficientevidencetodetermineeffectivenessinnewlydiagnosedpatientsfortiagabine,zonisamide,orlevetiracetam.第二十三頁，共41頁。ComparisontostandardAED.Oxcarbazepineisequivalenttocarbamazepineandphenytoininefficacy,butsuperiorindose-relatedtolerability,atindividuallydetermineddoses.Oxcarbazepineisequivalentinefficacyandtolerabilitytovalproicacid.Topiramateatdosesof100and200mg/daywasequivalentinefficacyandsafetyto600mgfixeddosecarbamazepineand1,250mg/dayvalproicacid,bothinchildrenaged6yearsandolderandadults.第二十四頁，共41頁。Lamotrigineisequivalentinefficacytocarbamazepineandphenytoinandsuperiorintolerabilitytocarbamazepine,bothinadultsandelderlyindividuals.Topiramateat100mgand200mgisequivalentinefficacyandsafetyto600mgoffixed-dose,immediate-releasecarbamazepineadministeredinaBIDregimenforpartialseizuresandto1,250mgoffixed-dosevalproicacidforidiopathicgeneralizedseizures.第二十五頁，共41頁。Gabapentiniseffectiveinmonotherapyat900and1,800mgandisequivalentinefficacytoa600mgfixeddoseofcarbamazepine.Ninehundredmilligramsofgabapentinisbettertoleratedthan600mgfixed-dose,short-actingcarbamazepineadministeredinaBIDschedule.第二十六頁，共41頁。Recommendation.1.PatientswithnewlydiagnosedepilepsywhorequiretreatmentcanbeinitiatedonstandardAEDssuchascarbamazepine,phenytoin,valproicacid,phenobarbital,oronthenewAEDslamotrigine,gabapentin,oxcarbazepine,ortopiramate.ChoiceofAEDwilldependonindividualpatientcharacteristics(LevelA).第二十七頁，共41頁。Question2:WhatistheevidencethatthenewAEDsareeffectiveinadultsorchildrenwithprimaryorsecondarygeneralizedepilepsy?Conclusions.Lamotrigineiseffectiveinchildrenwithnewlydiagnosedabsenceseizures.Summaryoffindings.Lamotrigineiseffectiveinthetreatmentofchildrenwithnewlydiagnosedabsenceseizures.Atpresent,thereisinsufficientevidencetodetermineeffectivenessinnewlydiagnosedprimaryorsecondarygeneralizedepilepsyfortopiramate,oxcarbazepine,tiagabine,zonisamide,orlevetiracetam.第二十八頁，共41頁。Recommendation.1.Lamotriginecanbeincludedintheoptionsforchildrenwithnewlydiagnosedabsenceseizures(LevelB).文獻來源：第二十九頁，共41頁。Table6SummaryofAANevidence-basedguidelineslevelAorBrecommendationforuse

DrugNewlydiagnosedmonotherapypartial/mixedNewlydiagnosedabsenceGabapentinYes*NoLamotrigineYes*Yes*TopiramateYes*NoTiagabineNoNoOxcarbazepineYesNoLevetiracetamNoNoZonisamideNoNo*NotFoodandDrugAdministration-approvedforthisindication.第三十頁，共41頁。新診斷EP病人新型AEDS的選擇藥物部分/混合性發作失神發作GBP＋－LTC＋＋TPM＋－TGB—－OXC＋－levetiracetan——zonisamide——TGB為噻加賓；＋代表有I或II級循證醫學依據，－代表尚無I或II級循證醫學依據第三十一頁，共41頁。Table2SummaryofAANevidence-basedguidelineslevelAorBrecommendationforuse*PartialSymptomaticPediatricDrugadjunctiveadultmonotherapyPrimarygeneralizedgeneralizedpartialGabapentinYesNoNoNoYesLamotrigineYesYesNoYesYesTopiramateYesYes?Yes(onlygeneralizedYesYestonic-clonic)TiagabineYesNoNoNoNoOxcarbazepineYesYesNoNoYesLevetiracetamYesNoNoNoNoZonisamideYesNoNoNoNo*NB:Inapreviousparameter,felbamatewasrecommendedforintractablepartialseizuresinpatientsoverage18andpatientsover4withtheLennox-Gastautsyndrome.Felbamateisassociatedwithsignificantandspecificrisks,andrisk-benefitratiomustbeconsidered.3?NotFoodandDrugAdministrationapprovedforthisindication.第三十二頁，共41頁。難治性EP病人新型AEDS的選擇藥物部分性/添加部分/單藥原發全面性癥狀性全面性兒童部分性GBP＋－－－＋LTC＋＋－＋＋TPM＋＋＋（GTC）＋＋TGB＋－－－－OXC＋＋－－－levetiracetan＋－－－－zonisamide＋－－－－TGB為噻加賓；＋代表有I或II級循證醫學依據，－代表尚無I或II級循證醫學依據第三十三頁，共41頁。第三十四頁，共41頁。藥物相互作用抗癲癇藥，特別是傳統的抗癲癇藥大都具有藥酶誘導作用或高血漿蛋白結合率，加上藥物本身的不良反應較多，易因藥物作用產生不良反應。發生相互影響，有的有抵消作用，有的有增強作用。酶誘導：苯妥因鈉、苯巴比妥、卡馬西平高血漿蛋白結合：丙戊酸鈉(酶抑制劑)第三十五頁，共41頁。Carbamazepine

Increasedbyerythromycin,clarithromycin,propoxyphene,fluoxetine,andgrapefruitjuice

Decreasedbyphenytoin,andphenobarbitalPhenytoin

Increasedbycimetidine,andiflevelsarehigh,topiramateandoxcarbazepine