經典外科補液能量計算演示文稿目前一頁\總數六十四頁\編于十三點SSPC重慶聯絡處吳曉楊昌宇

華瑞制藥有限公司目前二頁\總數六十四頁\編于十三點華瑞制藥有限公司目前三頁\總數六十四頁\編于十三點為什么需要臨床營養？WHY？目前四頁\總數六十四頁\編于十三點二十世紀醫學的重要成就營養支持抗生素輸血技術重癥監護與支持麻醉技術免疫調控體外循環

fromSabistonTextbookofSurgery目前五頁\總數六十四頁\編于十三點目前六頁\總數六十四頁\編于十三點營養不良被公認是COPD的并發癥COPD營養不良發生率：男性：23.2%女性：30.3%

(血清白蛋白<30g/l，體重下降>10%)目前七頁\總數六十四頁\編于十三點Sridhar等報道緩解期COPD病人體重低于理想體重的90％者有20％～70％鄭勁平等報道我國有約60％的COPD病人存在營養不良于峰生等報道呼衰者營養不良的發生率可高達90％～100％Fiaccodori發現在門診、住院和危重搶救的COPD患者中，有低體重者分別為33％、40％和68％營養不良發生率目前八頁\總數六十四頁\編于十三點營養不良的原因攝入量不足:

疾病厭食氣促進餐時SaO2(10%)呼吸負荷

RV及TLC膈肌下降胃容量危重病人沒有饑餓感老人咀嚼功能、消化酶營養與呼衰目前九頁\總數六十四頁\編于十三點營養不良的原因

胃腸道功能紊亂:膈肌下降胃容量減少心衰、缺氧及高碳酸血癥胃腸淤血抗生素、茶堿等藥物胃粘膜受刺激營養與呼衰目前十頁\總數六十四頁\編于十三點BrownSE..J.Respire.Dis1983每日用于呼吸的氧耗量及熱量值營養不良的原因能量需要增加:

肺順應性氣道阻力

呼吸功

呼吸肌收縮效率營養與呼衰目前十一頁\總數六十四頁\編于十三點營養不良的原因人工通氣創傷焦慮恐慌感染機體應激尿氮排出量

sFAA成分發生變化負氮平衡分解代謝增強:應急激素細胞因子介導甲狀腺素兒茶酚胺皮質醇胰高血糖素TNF-aIL-1,6能量消耗

,蛋白質分解

,糖元異生

,體脂動員

營養與呼衰目前十二頁\總數六十四頁\編于十三點

機械通氣病者排痰中的氮量為0.36±0.19g/d,相當于蛋白質4.3g/d痰中氮的丟失營養與呼衰李時悅，中華呼吸結核雜志，1993目前十三頁\總數六十四頁\編于十三點目前十四頁\總數六十四頁\編于十三點營養不良繼發危害呼吸肌肌力的受損呼吸驅動力缺氧的反應力脫機困難免疫功能降低肺部感染加重呼吸衰竭目前十五頁\總數六十四頁\編于十三點營養支持要點應采用較低的糖/脂比(40:60)配方，因過量的GS輸注（>5mg/kg.min）將明顯增加CO2產生，加重呼吸系統的負擔。脂肪的呼吸商（RQ）較低（為0.7），可適當增加用量，有助于降低PaCO2、氧耗量，可縮短機械通氣時間氨基酸的補充很重要，至少為1g/kg.d呼吸衰竭病人補充磷制劑十分重要。正常的膈肌收縮有賴于足夠量的磷目前十六頁\總數六十四頁\編于十三點目前十七頁\總數六十四頁\編于十三點當胃腸道有功能但是僅靠EN還不夠滿足對營養物質的需求，這時應將PN與EN結合起來使用臨床營養支持路途的選擇目前十八頁\總數六十四頁\編于十三點

臨床營養基本概念

BASICCONCEPTOFCLINICALNUTRITION

華瑞制藥有限公司目前十九頁\總數六十四頁\編于十三點目前二十頁\總數六十四頁\編于十三點目前二十一頁\總數六十四頁\編于十三點目前二十二頁\總數六十四頁\編于十三點目前二十三頁\總數六十四頁\編于十三點

雙能源系統目前二十四頁\總數六十四頁\編于十三點必需脂肪酸的缺乏高血糖癥 （脂肪肝和免疫功能減低）代謝產生較多的二氧化碳 （高呼吸商，增加呼吸負荷/脂肪浸潤）低磷血癥增加機體水負荷和脂肪沉積血栓性靜脈炎葡萄糖作為單一能量來源的缺陷目前二十五頁\總數六十四頁\編于十三點雙能源系統的優點

ADVANTAGEOFDOUBLEPOWER

高能低容

含水更少與人體乳糜微粒PG/TG比值相似與血漿等滲臨床應用范圍更廣提供人體所需的必需脂肪酸>30年的臨床經驗目前二十六頁\總數六十四頁\編于十三點氨基酸在營養支持中的應用營養支持的主要目標獲得滿意的氮平衡

目前二十七頁\總數六十四頁\編于十三點氨基酸基礎知識不同病情每日氮損失的最高值（克/日）456131516182227小手術闌尾切除術膽囊切除術部分胃切除術迷走神經切除術和幽門成形術瘺管性腹膜炎膽汁性腹膜炎大手術，膿毒癥，腸瘺多發性創傷或膿毒癥Shenkin和

Wretlind,1978目前二十八頁\總數六十四頁\編于十三點氨基酸在營養支持中的應用蛋白質代謝:人體每日所需熱能的10%-15%來自蛋白質(1g蛋白質氧化后僅能產生4kcal熱量)正常成人每日蛋白質的生理需要量60-80g(每含1g氮表示為6.25g蛋白質)心肺疾病患者的氨基酸用量至少為1g/kg.day

目前二十九頁\總數六十四頁\編于十三點氨基酸在營養支持中的應用腸外營養中氨基酸的合理供給

沒有至輕度應激(正常/基礎氮需要)中度應激(中等氮增加需要)嚴重應激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1目前三十頁\總數六十四頁\編于十三點如何為病人計算營養處方第一步：根據病人的分解代謝情況計算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的腫瘤患者為例）即：60kg*0.2g/kg.d=12g折合為8.5%樂凡命：12/3.5=3.4瓶第二步：根據熱氮比，計算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以國際公認的150：1為準）即：12g（氮量）*150=1800Kcal第三步：根據雙能源系統原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為50：50，呼吸疾病為40：60即：脂肪熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal折合為20%脂肪乳：900/500=1.8瓶折合為30%脂肪乳：900/750=1.2瓶

葡萄糖熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal

目前三十一頁\總數六十四頁\編于十三點如何為病人計算營養處方葡萄糖熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal

折合為10%的GS：900/4/10%=2250ml

折合為50%的GS：900/4/50%=450ml(中心靜脈輸注）第四步：根據病人的個體情況對熱量進行調節：體溫/性別/年齡體溫：體溫每升高1度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需增加10%年齡：大于70歲患者，總熱量需減少10%第五步：根據病人情況，添加水樂維他/維他利匹特/安達美/格利福斯第六步：根據病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂及胰島素。目前三十二頁\總數六十四頁\編于十三點營養支持途徑

腸外營養（PN，TPN）腸內營養（EN，TEN）目前三十三頁\總數六十四頁\編于十三點全合一ALLINONE腸外營養的最佳途徑目前三十四頁\總數六十四頁\編于十三點什么是全合一全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕

各種營養物質科學地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)AIO(1)-4目前三十五頁\總數六十四頁\編于十三點全腸外營養與全合一

TPN&AIO脂肪乳氨基酸微量營養素磷酸鹽格里福斯?水樂維他維他利匹特安達美凡命?樂凡命?力太?英脫利匹特?目前三十六頁\總數六十四頁\編于十三點全合一的優點營養素達到最佳利用代謝性并發癥 污染機會操作方便護理工作量C.Pichardetal,Clin.Nutr.2000目前三十七頁\總數六十四頁\編于十三點AIO’sF.A.B(1)所有成份同時供給所有成份更加稀釋提高糖脂利用率

增進氮平衡

代謝利用率更好

更科學！目前三十八頁\總數六十四頁\編于十三點更科學為什么要用全合一？

WhyAIO?目前三十九頁\總數六十四頁\編于十三點AIO’sF.A.B(2)所有成份同時供給降低導管性感染的風險減少血栓的形成減少靜脈炎

降低并發癥的風險

更安全！目前四十頁\總數六十四頁\編于十三點AIO’sF.A.B(3)所有成份同時供給更少的有關護理時間更少的床旁技術性設備較少的并發癥治療費用減少病人的住院時間

更好的成本效益比更便利，更經濟！目前四十一頁\總數六十四頁\編于十三點混合配制推薦程序1將安達美?及無磷酸鹽的電解質加入樂凡命內。

2將磷酸鹽格利福斯?加入葡萄糖溶液。3. 將上述溶液灌注入袋內(如有另外的樂凡命或葡萄糖溶液也應 在此時加入袋中）4用維他利匹特?溶解水樂維他，然后一起加入英脫利匹特?內。

5將含有復合維生素的英脫利匹特?加入袋中。

6用輕搖的方法混勻袋中內容物。

注意：所有的操作應在嚴格的無菌條件下進行。目前四十二頁\總數六十四頁\編于十三點卡文全合一從理論到實踐的劃時代突破!卡文?KabivenTMPI即開、即混、即用目前四十三頁\總數六十四頁\編于十三點目前四十四頁\總數六十四頁\編于十三點4511%葡萄糖Vamin18Novum：-在全世界廣泛注冊使用超過30年-大量的臨床證據表明其安全性和有效性-標準的復合型氨基酸制劑

必需氨基酸/總氨基酸=45%支鏈氨基酸/總氨基酸=18%英脫利匹特電解質-葡萄糖溶液中含有：鈣-氨基酸溶液中含有：鈉、鉀、鎂、磷、氯等卡文-標準全合一營養液目前四十五頁\總數六十四頁\編于十三點英脫利匹特?目前四十六頁\總數六十四頁\編于十三點英脫利匹特?30%--唯一高濃縮制劑,在限制液體攝入時保證能量供給目前四十七頁\總數六十四頁\編于十三點英脫利匹特30%輸注所需液體量最少不同濃度脂肪乳劑提供1000kcal熱量所需液體量的比較1、Dataonfile目前四十八頁\總數六十四頁\編于十三點英脫利匹特?30%---最低磷脂/甘油三酯比,有效減少高脂血癥的發生目前四十九頁\總數六十四頁\編于十三點英脫利匹特?30%

與血漿等滲,可經外周靜脈輸入英脫利匹特?30%的滲透壓為310mosm/kg.H2O，與血漿(280~310mosm/kg.H2O)等滲適宜經周圍靜脈輸入，并避免血栓性靜脈炎和靜脈耐受不良目前五十頁\總數六十四頁\編于十三點氨基酸在營養支持中的應用營養支持的主要目標獲得滿意的氮平衡

目前五十一頁\總數六十四頁\編于十三點優質氨基酸的標準優質氨基酸注射液的要求:所有氨基酸都應維持在一適量的含量,過高不僅浪費,而且會對機體造成危害(木桶學說)甘氨酸過高,會引起高氨血癥，從而導致肝性腦病。目前五十二頁\總數六十四頁\編于十三點優質氨基酸的標準優質氨基酸注射液的要求:最佳的EAA:NEAA比值必需氨基酸占氨基酸總量維持在40%-45%,機體才能獲得最好的氮平衡目前五十三頁\總數六十四頁\編于十三點優質氨基酸的標準優質氨基酸注射液的要求:最佳的E/T(必需氨基酸:總氮量)比值世界公認的最佳E/T比值為2.8,它幾乎等同于人體蛋白質,有利于蛋白質的合成

目前五十四頁\總數六十四頁\編于十三點樂凡命?平衡型18種氨基酸注射液目前五十五頁\總數六十四頁\編于十三點樂凡命?-平衡型18種氨基酸注射液每1000毫升含量樂凡命?5%樂凡命?8.5%樂凡命?11.4%含氮量（克）7.91418氨基酸含量（克）5085114EAA(%)44.444.844.8E/T2.82.82.8BCAA(%)18.218.318.3總能量210kcal(0.88MJ)350kcal(1.4MJ)460kcal(1.9MJ)pH值約5.6約5.6約5.6滲透壓(mosm/Kg·H2O)約450約810約1130目前五十六