手術室醫院感染管理考評標準0 分）內容

質控內容 分值有醫院感染管理小組，制定并落實科室感染管理制度流程，按時參加醫院感染 3分

質控方法 扣分 得分制度缺1項扣2分，不符合要求扣染組織管管理會議與培訓；（消毒隔離制度、職業防護制度、器械清洗消毒滅菌制度、院理 感監測制度、手衛生管理制度、醫療廢物管理制度等） 4分（10）2.每月進行質量考核，有質量分析與改進記錄，每季組織科內培訓與管理會議，各項記錄資料齊全；3.上級部門的質量反饋有記錄、有整改措施及改進評價。 3分功能流程1.布局合理，分區明確、標識清楚：有工作人員和患者出入通道，物流潔污分 3管理 開，流向合理，各區域管理到位；（20）2.潔凈手術部根據室內潔凈程度設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；手術 3分臺次安排符合感染控制要求。手衛生設施配備數量與手術間數1:2以上滿足功能需要，洗手液與干手液符合 3國豕標準，有洗手流程圖。嚴格控制進入手術室人員數量，術中門保持關閉。 3分30等級用房自凈時間要求。 4分22C-24C，術中對患者應米取保溫措施。

1分；4分；無改進及評價扣2分、不全扣1分；一處無標識扣1分，區域管理不到位扣2分；查記錄、一臺不按要求扣2分；無標識扣1分，洗手液不合標準扣3分；11室溫不達標扣1分，累計扣分；環境衛生1.每月對不同級別的凈化手術間及普通手術間進行空氣、物體表面消毒效果監測 3學與消毒并符合環境衛生標準。火菌監測2.每月對手術室人員進行手生物監測并符合外科手衛生標準。 4分(25) 3.無菌手術器械、器具及物品存放、使用與管理規范。 3分器械清洗消毒滅菌工作流程符合供應室三個規范，有清洗質量檢測與管理記錄，并有質量改進與分析記錄。 5分

一次未做扣2分，不合標準扣3分；222無清洗檢測記錄扣4分，1件清洗不合火菌物品及火菌器按要求進行工藝監測、監測，監測結果符合標準，監測資料保存完整。

B-D

格扣1分，累計扣分；4分 監測資料不全扣2分，結果超標扣2清潔消毒

使用中消毒劑：酸化水、含氯消毒劑等每日進行濃度監測，符合標準。滅菌內鏡清洗與消毒滅菌操作流程符合要求，監控過程并記錄，每月進行生物 2分監測并符合要求(每月抽檢不同內鏡)。42

分；122分；不合要求扣1分，記錄不全扣1分；火菌與無1.執行醫院及科室消毒隔離制度，做好各項消毒記錄。菌技術操2.特殊感染手術(氣性壞疽、軟毒體、不明原因傳染病)盡量使用一次性醫療用品，3分

無流程、無標識扣2分，環境污染作管理(25)

復用物品雙層黃色醫療廢物專用袋包裝并注明標識送供應室處理，有特殊感染器械、環境處理流程。每日手術前、連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔消 3分毒處理。

扣2分；一次未執行扣2分、無記錄扣1分；每臺感染手術后手術間需進行終末消毒。定期對凈化空調系統清潔和維護并記錄。廠家器械執行醫院管理規定，一次性無菌醫療用品規范使用，嚴禁復用。介入導管及植入物使用登記記錄齊全。

2分 未執行終末消毒扣2分；2分 未定期維護無記錄扣2分；4分 發現復用一次扣2分，累計扣分；各種消毒液按要求開啟與使用，消毒液存放容器按時清潔與滅菌。

2分 一次不達要求扣1分，累計扣分；破更換無菌手套，污染組織處理后沖洗更換手套縫合。

3小時應及時 4

損未更換手套扣2分，污染未換手套扣2分；10?保潔用品符合手術室要求，分室管理，每日清潔與消毒，干燥保存。手術間及器械清洗區防護用品配備齊全、操作中正確使用。

分 不合要求扣1分；分 防護不到位扣1分，累計扣分；未使管理(10分)

術中安全傳遞手術器械：傳遞盤或傳遞區技術，減少銳器傷。 2分手術和麻醉人員嚴格手衛生，進行侵入性置管操作時，戴無菌手套。 2分麻醉復蘇室嚴格執行各項無菌操作流程和標準預防措施：無菌吸痰與管路維護技術、手衛生與標準防護等，呼吸機使用無菌水。 2分手術安排在每日最后一臺，手術間有隔離標識，術中嚴格管理環境與人員管理，執行標準預防措施。 2分

用安全傳遞扣2分；無菌技術不合要求扣2分；一處不合要求扣1分，累計扣分；無隔離標識扣1分，標準防護不到位扣2分；醫療廢物1、醫療廢物分類、收集、包裝、轉運符合要求：專用容器、標識醒目；

2分 容器不合要求扣1分，標識不清扣1(10)

2、生活垃圾不得與醫療廢物混放；3、用后針頭、刀片