惡性心律失常的識別與護理第一頁，共69頁。

惡性心律失常的識別與護理

第二頁，共69頁。內容提要心臟的傳導系統心律失常的定義心律失常的發病機制房性心律失常的識別與護理室性心律失常的識別與護理第三頁，共69頁。心臟的傳導系統第四頁，共69頁。正常竇性心律

竇性心律的特點：P波在II，avF導聯直立，在avR導聯倒置P波：電壓＜0.25mV，時間為0.06～0.12s，每一個QRS波群前均有P－R間段：0.12～0.20S節律：規則心率：60～100次／minQRS波群：0.04～0.10sIIavFavR心房除極的方向II第五頁，共69頁。什么是心律失常？由于心臟沖動的頻率、節律、起搏部位、傳導速度與激動次序的異常而使心臟活動的規律發生紊亂，稱心律失常。第六頁，共69頁。心律失常的發病機制沖動形成異常自律性異常第七頁，共69頁。心律失常的發病機制沖動傳導異常傳導阻滯折返現象：如房室結性心動過速傳導紊亂：如預激綜合征第八頁，共69頁。常見心律失常類型第九頁，共69頁。心律失常的分類（按快慢分類）快速心律失常心動過速期前收縮（早搏）撲動、顫動緩慢心律失常竇性心動過緩傳導阻滯逸搏第十頁，共69頁。竇性心動過速頻率快而規則的P波，每分鐘在100次以上。QRS波緊跟P波之后，形態正常。P－R間段：0.12～0.20

第十一頁，共69頁。護理要點做好護理記錄，繼續觀察心電監測示波變化評估血流動力指標．例如：血壓、中心靜脈壓等。避免誘因，減輕病人焦慮，囑其臥床休息，重視病人主訴。治療原發病．例如：感染、脫水、疼痛。通知主管醫生，必要時遵醫囑酌情選用鎮靜劑或應用?受體阻制劑減慢心率第十二頁，共69頁。室上性陣發性心動過速正常QRS波群，頻率150-250次/分，節律規則逆型P波不易辨認，常埋藏于QRS波群中或位于其終末部，P－R間段：不能測量第十三頁，共69頁。護理要點及時通知醫生，建立靜脈通路。減輕病人焦慮，囑其臥床休息，遵醫囑給予吸氧，必要時可使用鎮靜劑。詳細準確記錄發生心律失常的時間，病人的主訴及對應治療刺激迷走神經，以降低心室率。第十四頁，共69頁。護理要點嚴密監測心律、心率和血壓，配合醫生使用靜脈藥物（如：心律平、異搏定）。注意藥物的使用方法。當轉為竇律后，需密切觀察心律、率的變化，觀察血壓是否恢復正常食道調搏對于休克、胸痛或突然發生心力衰竭或已知預激綜合征伴血流動力學改變的患者，應立即行同步電轉復。健康宣教，避免誘因，防止復發。如頻繁發作建議行射頻消融術根治。第十五頁，共69頁。心房撲動P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF導聯清晰，頻率在250-350bpm，AV傳導比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。第十六頁，共69頁。心房顫動P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II導較易識別，“f”波頻率在350-650bpm，RR

絕對不等第十七頁，共69頁。護理要點及時告知醫生，做好詳細準確的護理記錄。安慰患者，囑其臥床休息。遵醫囑給予吸氧必要時建立靜脈通路，配合醫生使用抗心律失常藥物，如：洋地黃類藥物，以減少繼發性室性心動過速。給予同步電轉復1.有栓塞危險的高危人群在電復律前2-3周進行抗凝治療。轉復后抗凝大于4周。INR控制在2-3之間。2.在電復律前應用抗心律失常藥物如奎尼丁或胺碘酮，可提高除顫的成功率，減少嚴重心律失常的發生及防止復發。第十八頁，共69頁。護理要點同步電轉復洋地黃類藥物引起的心動過速為絕對禁忌癥相對禁忌癥：1.房顫或房撲伴有高度或完全性房室傳導阻滯2.房顫伴有嚴重的心功能不全3.食道超聲不能完全排除心房附壁血栓4.左心房明顯擴大者5.電解質及代謝紊亂沒有得到糾正射頻消融術根治

第十九頁，共69頁。室性期前收縮起源于心室的異位搏動點寬大畸形的QRS波（>0.12S）提前出現，完全性代償間歇第二十頁，共69頁。第二十一頁，共69頁。護理要點評估血流動力指標評估及監察血清電解質通知醫生詢問患者感覺，重視病人主訴治療原發病因使用可達龍第二十二頁，共69頁。護理要點嚴密觀察心電監測，識別并詳細準確記錄室性早搏的出現次數和形態。當室性早搏有下列情況時應加強觀察：有器質性心臟病基礎，如AMI、心肌病、瓣膜疾病等心臟擴大，左室射血分數〈40%或有心力衰竭表現有黑蒙或暈厥表現者多源、成對、成串的室早及AMI或QT延長基礎上發生RonT現象(室早出現在前一個心搏的T波上)第二十三頁，共69頁。室性陣發性心動過速三個或以上的室性期前收縮連續出現沒有P波，P－R間段不能測量QRS波群寬大畸形，形態異常，時限增寬超過0.12s；ST-T波方向與QRS主波方向相反節律規則，頻率100-250次/分第二十四頁，共69頁。扭轉型室性心動過速是較為嚴重的一種室性心律失常。發作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向。每約連續出現3～10個同類的波之后就會發生扭轉，翻向對側。第二十五頁，共69頁。護理要點積極治療室性心動過速對防止心室撲動與顫動的發生很重要，緊急處理分為4步：1.終止室性心動過速，包括藥物與電轉復2.尋找基礎原因3.消除可逆性因素，如低血鉀、缺血等4.預防復發第二十六頁，共69頁。護理要點通知醫生，嚴密觀察心電監測并做好護理記錄病人若無意識喪失，讓病人頻繁用力咳嗽，這種方法偶而能使心律轉復。建立靜脈通路，遵醫囑給予抗心律失常藥物治療（如可達龍、利多卡因等），注意藥效。如果沒有脈搏跳動．應立即施行心肺復蘇術和除顫術。藥物治療無效時，需要應用埋藏式自動心臟復律除顫器或射頻消融術及外科手術治療第二十七頁，共69頁。心室撲動沒有P波，QRS與ST-T無從分辨。但尚有一定的波形時。節律規則，心室率150-250bpm，稱心室撲動第二十八頁，共69頁。

心室顫動頻率達到250-500bpm，波形及振幅均不規則，呈混亂的波動時稱為心室顫動（根據波形振幅的大小可分為粗顫和細顫）第二十九頁，共69頁。護理要點室顫，室撲發生時，立即進行有效地胸外按壓，呼叫醫生和其他護士，迅速準備除顫器進行非同步除顫，一般為360J（單相波），200J(雙相波）。轉為竇律后，遵醫囑給予可達龍稀釋后靜脈泵入。第三十頁，共69頁。室顫/無脈搏室速處理程序第三十一頁，共69頁。竇性心動過緩緩慢出現的P波，頻率在60次/分以下，QRS波緊跟P波之后，形態正常。P－R間段：0.12～0.20第三十二頁，共69頁。竇性停搏P波：正常之P波會在竇性節律中出現，但卻消失于竇性停止的心律失常中沒有P波出現時便沒有P－R間段,沒有QRS波群心率：一般是正常的，但也有過慢的情況第三十三頁，共69頁。護理要點嚴密監測心電監測：心率是否<60次/分，記錄長間歇的監測條圖。告之醫生評估因心動過緩引起的心輸出量減少的癥狀：脈搏細弱，頭暈，暈厥，氣短，胸痛。安慰患者，囑其休息，遵醫囑給予吸氧。必要時建立靜脈通路，遵醫囑給予阿托品或異丙腎靜脈注射必要時準備安裝臨時起搏器第三十四頁，共69頁。房室傳導阻滯Ⅰ度AVBP-R間期大于0.20S,無QRS波群的脫落。節律規則，心率正常第三十五頁，共69頁。房室傳導阻滯二度I型AVB（文氏現象）P-R間期逐漸延長,直至QRS波群脫落，心房節律規則；心室節律不規則；一般心室率較慢。第三十六頁，共69頁。房室傳導阻滯二度II型AVB

P-R間期固定,可正常或延長,間歇性的QRS波群脫落，節律規則。心房與心室率不一樣，一般心室率較慢。第三十七頁，共69頁。房室傳導阻滯三度房室傳導阻滯P-P間期相等,R-R間期相等,P波與QRS波群無關。P波頻率大于QRS波群。一般心室率較慢第三十八頁，共69頁。護理要點嚴密監測心電監測，識別心律失常的種類，做好護理記錄，通知醫生。建立靜脈通路，遵醫囑使用藥物控制心室率，改善癥狀，防止阿－斯綜合征發作。常用藥物有阿托品，異丙腎上腺素。伴發阿－斯綜合征時立即錘擊心前區，進行胸外按壓及人工呼吸等復蘇處理，以及行緊急導管起搏術第三十九頁，共69頁。逸搏與逸搏心律當竇房結發生病損或受到抑制，發放沖動的頻率過慢或出現停搏時，或者傳導障礙使沖動不能抵達次級起搏點時，次級起搏點發出沖動，激動心室產生逸搏。逸搏連續發生形成節律稱逸搏心律。第四十頁，共69頁。房室交界性逸搏P波在Ⅱ、avF導聯常倒置，可以埋藏于QRS波中，也可QRS波之后，QRS波與竇性心律時相似。結性逸搏心律頻率40-60bpm，快于此范圍稱交界性心動過速。第四十一頁，共69頁。室性逸搏和逸搏心律寬大畸形的QRS波(≥0.12s),頻率20-40次/分，心房激動與心室無關第四十二頁，共69頁。護理要點嚴密監測心電監測，做好護理記錄正確識別心律失常的種類，描記監測條圖，通知醫生。必要時遵醫囑給予阿托品增加心室率積極治療原發病第四十三頁，共69頁。惡性心律失常的護理護理評估健康史癥狀與體征輔助檢查心理社會評估第四十四頁，共69頁。惡性心律失常的護理新陳代謝需要量的增加血容量的突然減少全身性的感染藥物的副作用電解質紊亂心臟本身疾病其他系統疾病機械性刺激

健康史：評估病人的心律失常是何種因素引起第四十五頁，共69頁。惡性心律失常的護理癥狀和體征

護士應注意觀察和詢問心律失常引起的癥狀的程度，持續的時間及給病人日常生活帶來的影響。心悸、心跳脫漏感頭暈、乏力、黒蒙、暈厥胸悶、胸痛、心絞痛呼吸困難脈搏短絀血栓栓塞的癥狀血壓下降摸不到脈搏、心跳停止、意識喪失第四十六頁，共69頁。惡性心律失常的護理輔助檢查心電圖檢查持續的心電監測特殊檢查：Hotler食道內心電圖實驗室檢查：血氣分析血清電解質心肌酶測定血清藥物濃度等第四十七頁，共69頁。惡性心律失常的護理心理社會評估護士除了評估病人焦慮，恐懼與挫折程度外，還應評估病人的應激能力和自我認同障礙等問題。第四十八頁，共69頁。惡性心律失常的護理護理措施心電監測生命體征的觀察電復律和電除顫應用抗心律失常藥物的護理基礎護理心理護理健康教育

第四十九頁，共69頁。惡性心律失常的護理￡心電監護

護士應具有高度的責任感及較高的心電專業知識,能準確識別各種心律失常表現,對心律失常的高發時間、特點進行預見性護理,減少或避免猝死的發生。對已經發生或可能發生的心律失常進行24h連續心電監護,觀察并記錄心率、心律變化。在監測過程中要重視惡性心律失常的預警信號。當發生多源性室性早搏、頻發成對室性早搏，Q-T間期較長、陣發室速、扭轉型室速、低血鉀、高度心動過緩、房室傳導阻滯等應引起高度重視。第五十頁，共69頁。惡性心律失常的護理

￡生命體征變化觀察連續心電監護的同時,嚴密觀察生命體征變化及臨床表現,并詳細記錄。在護理過程中重視患者主訴。當患者原有癥狀發生改變或有新的癥狀出現時,應提高警惕性。在出現惡性心律失常時,病人多有疲乏、胸悶、眩暈、氣促等癥狀,嚴重者出現休克、呼吸困難、暈厥,甚至發生室撲、室顫而猝死。因此,一旦病人出現上述癥狀,應立即通過心電監護觀察加以證實,并積極做好預防措施,控制病情進一步發展。第五十一頁，共69頁。惡性心律失常的護理￡電復律和電除顫對房顫、房撲、室上性心動過速單形、室性心動過速等心律失常，若藥物療效不佳,應積極考慮施行同步電復律。如心室撲動、心室顫動一旦出現,心臟立即喪失排血功能,循環處于停頓狀態。因此應立即施行非同步電除顫。在電除顫的同時,要進行有效地心肺復蘇,以提高除顫的成功率。由于除顫需爭分奪秒,對預測可能出現惡性心律失常的病人,應將除顫器放置床旁,并經常檢查、充電,以保證性能良好,隨時使用。第五十二頁，共69頁。惡性心律失常的護理

￡應用抗心律失常藥物的護理

正確按醫囑使用抗心律失常藥物。用藥過程中,注意心率、心律變化及藥物的療效、副作用及藥物的致心律失常作用等。如:可達龍具有擴張冠狀動脈、改善冠脈循環及減少心肌耗氧量的作用,對于室性或室上性快速性心律失常有一定的療效,臨床上較常用。靜脈注射可導致血壓下降、心源性休克及心功能不全、靜脈炎等。因此臨床上注意控制用藥濃度及速度,密切觀察生命體征變化,注重患者主訴。第五十三頁，共69頁。惡性心律失常的護理￡

心理護理

當發生惡性心律失常時,病人一般多有焦慮、恐懼心理,應及時與病人溝通,進行心理疏導,讓其適時地釋放心理壓力,并提供家庭及社會支持,使病人達到最佳心理狀態,樹立戰勝疾病的信心。第五十四頁，共69頁。惡性心律失常的護理￡

基礎護理

做好生活護理,保持病室安靜、整潔。并避免勞累、寒冷、飽餐、失眠、排便用力等不良誘因。通過對癥護理,有效地降低惡性心律失常的發生率。第五十五頁，共69頁。惡性心律失常的護理￡

健康教育

在對患者認知評估的基礎上,開展有針對性的、系統的健康教育,可大大提高患者學習健康知識的興趣及對自身疾病的認識水平,使患者自覺糾正不良習慣,提高治療護理的有效性。同時加強對患者家屬的健康教育,建立有效的家庭支持網,以提高患者的生活及生命質量。第五十六頁，共69頁。小練習1123第五十七頁，共69頁。小練習2456第五十八頁，共69頁。小練習378第五十九頁，共69頁。小練習491011第六十頁，共69頁。病例分析病例：張某，女性，62歲，有冠心病心絞痛病史10年。近2周來持續發生心悸，氣短而就診。查體：P84次/分，BP100/70mmHg，HR110次/分，心律絕對不規則，第1心音強弱不等，肺部聽診未聞及異常，ECG示：P波消失，代之以f波，QRS波群間距絕對不等。第六十一頁，共69頁。病例分析問題：該患者發生了何種心律失常？試分析該患者快速心律失常與竇性心動過速心電監測波形有何不同？此種心律失常易導致患者發生哪些常見并發癥？當患者心率增快到156/分。并出現心絞痛癥狀時，該如何處理第六十二頁，共69頁。常用抗心律失常藥物的適應證與不良反應藥物適應證不良反應利多卡因室性期前收縮，室性心動過速眩暈，感覺異常，意室顫，特別對急性心急梗死或識模糊，譫妄；心臟復發形室性心律失常有效，室方面：少數引起竇房顫復蘇后防止復發結抑制，室內傳導阻滯美西律各種室性快速性心律失常（特惡心，嘔吐；運動失別是Q-T間期延長者）；常用于調，震顫；皮疹；心室性心律失常臟方面：低血壓，心動過緩，心律失常加重第六十三頁，共69頁。常用抗心律失常藥物的適應證與不良反應藥物適應證不良反應普羅帕酮各種室上性心動過速；室性眩暈，味覺障礙；視力模期前收縮；室性心動過速糊；胃腸道不適；心臟方面：竇房結抑制，房室傳導阻滯，加重心衰美托洛爾

室上性心動過速；室性心動心臟方面：心率減慢，傳過速；對高血壓，冠心病，導阻滯，血壓降低，心衰和兒茶酚胺增多引起的快速加重，外周血管痙攣導致性心律失常更有效的四肢冰冷或脈搏不能觸及。疲憊，眩暈，惡心，胃痛第六十四頁，共69頁。常用抗心律失常藥物的適應證與不良反應藥物適應證不良反應胺碘酮各種室上性或室性心律心外毒性最嚴重為肺纖維化，可失常，包括預激綜合征致死亡；轉氨酶升高；胃腸道反肥厚型心肌病；復蘇后應；甲亢或甲低；心臟方面：心預防室性心律失常復發動過緩，室性快速心律失常加重

維拉帕米各種折返性室上性心動心臟方面：低血壓，心動過緩，過速，房撲，房顫等減心臟停搏.禁用于：高度房室傳導慢心律阻滯，嚴重心衰，病竇綜合癥，室性心動過速，心源性休克及其他低血壓狀態

第六十五頁，共69頁。抗心律失常藥物常見的藥物相互作用

心臟藥物

相互作用藥物后果預防奎尼丁胺碘酮扭轉型室速監測ＱＴ、血鉀西咪替丁提高奎尼丁濃度監測奎尼丁濃度出現中毒現象地高辛地高辛中毒監測地高辛濃度地爾硫卓明顯心動過緩監測心率排鉀利尿劑扭轉型室速監測ＱＴ、血鉀